《生產(chǎn)管理》之安全生產(chǎn)事故案例分析

平安生產(chǎn)事故案例分析整理課件事故定義、根本特性事故：指人們在進(jìn)行有目的的活動過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或〔和〕財產(chǎn)損失的意外事件。簡單來說即但凡引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國家財產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。事故特性：因果性偶然性與必然性潛伏性整理課件第一章平安生產(chǎn)事故預(yù)防的根本知識檢驗應(yīng)考人員對生產(chǎn)領(lǐng)域中危害因素類別和辨識方法的掌握程度；檢驗應(yīng)考人員對事故預(yù)案的制定、預(yù)案的演練以及國家和部門的有關(guān)規(guī)定的掌握程度；檢驗應(yīng)考人員對平安生產(chǎn)的事故預(yù)防方法及技術(shù)措施根本知識的掌握程度。整理課件危險、危害、事故隱患危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。危險：特定危險事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。危險、危害因素：能對人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病，對物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。危險因素〔強(qiáng)調(diào)突發(fā)性和瞬間作用〕危害因素〔強(qiáng)調(diào)在一定時間范圍內(nèi)的積累作用〕事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險狀態(tài)以及人的不平安行為和管理上的缺陷。整理課件危險、危害因素的產(chǎn)生能量、為害物質(zhì)的存在是危險、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過程中客觀存在的，也是不能完全消除的〔能量、為害物質(zhì)〕。失控〔故障——生產(chǎn)、控制、平安裝置、輔助設(shè)施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素〕整理課件危險、危害因素的類別?生產(chǎn)過程危險和危害因素分類與代碼?——GB/T13816-1992(物理性危險、危害因素；化學(xué)性危險、危害因素；生物性危險、危害因素；心理、生理性危險、危害因素；行為性危險、危害因素；其他危險、危害因素)參照GB6441-86?企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)?[16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機(jī)械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設(shè)備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學(xué)灼傷);(8)火災(zāi);(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑內(nèi)等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌);(11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產(chǎn)、運輸、儲藏過程中發(fā)生的爆炸);(13)化學(xué)性爆炸(14)物理性爆炸;(15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等)]整理課件危害因素的辨識主要內(nèi)容廠址廠區(qū)平面布局〔總圖、運輸線路及碼頭〕建〔構(gòu)〕筑物生產(chǎn)工藝過程生產(chǎn)設(shè)備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動、輻射、高溫、低溫等工時制度、女職工勞動保護(hù)、體力勞動強(qiáng)度管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施整理課件危害因素的辨識和分析方法直觀經(jīng)驗法〔1、對照、經(jīng)驗法；2、類比方法〕系統(tǒng)平安分析方法〔事件樹、事故樹〕標(biāo)準(zhǔn)反響法－法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對照分析案例分析法－根據(jù)發(fā)生事故案例系統(tǒng)分類法－按物理、化學(xué)特性；危害程序、形式進(jìn)行系統(tǒng)分析整理課件危險因素辨識主要資料化學(xué)物質(zhì)資料－ＭＳＤＳ、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質(zhì)工藝設(shè)計技術(shù)資料－工藝流程圖、化學(xué)反響、最大儲存量、參數(shù)平安操作規(guī)程機(jī)械設(shè)備資料整理課件事故預(yù)防對策的根本要求和原那么根本要求〔預(yù)防——包括生產(chǎn)過程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時的人員自救條件〕預(yù)防對策原那么〔1事故預(yù)防對策與經(jīng)濟(jì)效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預(yù)防對策；2事故預(yù)防對策等級順序——消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告〕針對性、可操作性、經(jīng)濟(jì)合理性整理課件控制危險、危害因素的對策措施改進(jìn)生產(chǎn)工藝過程，實現(xiàn)機(jī)械化、自動化生產(chǎn)設(shè)置平安裝置機(jī)械強(qiáng)度試驗電氣平安對策機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和方案檢修工作地點的布置與整潔個人防護(hù)用品整理課件應(yīng)急預(yù)案的級別Ⅰ〔企業(yè)〕Ⅱ〔縣、市/社區(qū)級〕Ⅲ〔地區(qū)/市級〕Ⅳ〔省級〕Ⅴ〔區(qū)域級〕Ⅵ〔國家級〕整理課件應(yīng)急預(yù)案的類型〔１〕應(yīng)急行動指南或檢查表應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案互助應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急管理預(yù)案〔4邏輯步驟——預(yù)防、預(yù)備、響應(yīng)、恢復(fù)〕整理課件應(yīng)急預(yù)案的類型〔２〕特定應(yīng)急預(yù)案行動應(yīng)急預(yù)案綜合應(yīng)急預(yù)案整理課件應(yīng)急預(yù)案的根本要素組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)危害辨識與風(fēng)險評價通告程序和報警系統(tǒng)應(yīng)急設(shè)備與設(shè)施能力與資源保護(hù)措施程序信息發(fā)布與公眾教育事故后的恢復(fù)程序培訓(xùn)與演練應(yīng)急預(yù)案的維護(hù)整理課件應(yīng)急預(yù)案運作５中心指揮協(xié)調(diào)中心現(xiàn)場處理中心〔事故初始評估、危險物質(zhì)的現(xiàn)場探察、事故控制區(qū)域的建立、實施應(yīng)急行動、事故現(xiàn)場的凈化和恢復(fù)〕支持保障中心媒體中心信息管理中心整理課件應(yīng)急預(yù)案的文件體系一級文件——總預(yù)案二級文件——程序５Ｗ１Ｈ三級文件——說明書四級文件——對應(yīng)急行動的記錄整理課件應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的原那么：加強(qiáng)重點、突出重點、逐步提高應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)任務(wù)：鍛煉和提高隊伍在突發(fā)事故情況下的快速搶險堵源、及時營救傷員、正確指導(dǎo)和幫助群眾防護(hù)和撤離、有效消除危害后果、開展現(xiàn)場急救和傷員轉(zhuǎn)送等應(yīng)急救援技能和應(yīng)急反響綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失。應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的范圍：政府主管部門的培訓(xùn)；社區(qū)居民培訓(xùn)；企業(yè)全員培訓(xùn)；專業(yè)應(yīng)急救援隊伍培訓(xùn)營救培訓(xùn)內(nèi)容：報警、疏散、火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn)、不同水平應(yīng)急者培訓(xùn)〔初級意識水平、初級操作水平、危險物質(zhì)專業(yè)水平、危險物質(zhì)專家水平、事故指揮者水平〕訓(xùn)練和演習(xí)類型：根底訓(xùn)練、專業(yè)訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練、自選課目訓(xùn)練整理課件危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案名詞解釋〔１〕危險化學(xué)品：1、是指物質(zhì)本身具有某種危險特性，當(dāng)受到摩擦、裝機(jī)、震動、接觸熱源或火源、日光暴曬、遇水受潮、與性能相抵觸物品等外界條件的作用，會導(dǎo)致燃燒、爆炸、中毒、灼傷及污染環(huán)境事故發(fā)生的化學(xué)品。2、指屬于爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機(jī)過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品的化學(xué)品。危險化學(xué)品事故：有一種或數(shù)種化學(xué)品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故。應(yīng)急救援：事故發(fā)生時，采取的消除、減少事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失的措施。重大危險源：長期或臨時生產(chǎn)、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數(shù)量等于或超過臨界量的單元。整理課件危險目標(biāo)：因危險性質(zhì)、數(shù)量可能引起事故的危險化學(xué)品所在場所或設(shè)施預(yù)案：根據(jù)預(yù)測危險源、危險目標(biāo)可能發(fā)生事故的類別、危害程度，而制定的事故應(yīng)急救援方案。分類：只對因危險化學(xué)品種類不同或同一種危險化學(xué)品引起事故的方式不同發(fā)生危險化學(xué)品事故而劃分的類別。分級：對同一類別危險化學(xué)品事故危害程度劃分的級別。危險化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案名詞解釋〔２〕整理課件應(yīng)急救援編制內(nèi)容根本情況危險目標(biāo)極其危險特性、對周圍的影響危險目標(biāo)周圍可利用的平安、消防、個體防護(hù)的設(shè)備、器材及其分布應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)、組成人員和職責(zé)劃分報警、通訊聯(lián)絡(luò)方式事故發(fā)生后應(yīng)采取的處理措施人員緊急疏散、撤離危險區(qū)的隔離檢測、搶險、救援及控制措施受傷人員現(xiàn)場救護(hù)、救治與醫(yī)院救治現(xiàn)場保護(hù)與現(xiàn)場清洗消毒應(yīng)急救援保障預(yù)案分級響應(yīng)條件事故應(yīng)急救援終止程序應(yīng)急培訓(xùn)方案演練方案附件整理課件應(yīng)急預(yù)案編制步驟編制準(zhǔn)備〔成立預(yù)案編制小組、制定編制方案、收集資料、初始評估、危險辨識和風(fēng)險評估、能力與資源評估〕編寫預(yù)案審定、實施適時修訂預(yù)案整理課件編寫格式封面〔標(biāo)題、單位名稱、預(yù)案編號、實施日期、簽發(fā)人［簽字］、公章〕目錄引言、概況術(shù)語、符號和代號預(yù)案內(nèi)容附錄附加說明整理課件應(yīng)急預(yù)案編寫根本要求使用Ａ４白色膠版紙〔７０ｇ以上〕正文采用仿宋４號字打印文本整理課件第二章平安生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法程序根本要求：檢驗應(yīng)考人員對事故調(diào)查的原那么、程序，事故報告等有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗應(yīng)考人員對事故調(diào)查的組織和技術(shù)手段的掌握程度。第一節(jié)事故統(tǒng)計與分類的根本知識一、了解傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)、事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；二、掌握傷亡事故的分類。第二節(jié)事故調(diào)查的原那么與程序一、熟悉國家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原那么與程序；二、事故調(diào)查組的人員構(gòu)成、工作程序、任務(wù)、責(zé)任和權(quán)利。第三節(jié)事故調(diào)查的組織一、熟悉國家對事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定；

二、掌握事故調(diào)查常用技術(shù)和方法。整理課件傷亡事故統(tǒng)計?傷亡事故統(tǒng)計報表制度?[2003]傷亡事故統(tǒng)計范圍：中華人民共和國鄰域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動的單位統(tǒng)計內(nèi)容：企業(yè)的根本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟(jì)損失。整理課件報表種類、填報單位基層表A1?傷亡事故報表?、A2?傷亡事故傷亡人員報表?——發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、A3?從業(yè)人員、人口及國內(nèi)生產(chǎn)總值?——各級平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、A4?煤礦從業(yè)人員、產(chǎn)量及國內(nèi)生產(chǎn)總值?——各級煤礦平安監(jiān)察機(jī)構(gòu)B1-B6?傷亡事故情況?——各級平安生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、煤礦平安監(jiān)察機(jī)構(gòu)C1-C3?煤礦傷亡事故情況?——各級煤礦平安監(jiān)察機(jī)構(gòu)D1?消防火災(zāi)事故?——公安部消防局D2?道路交通事故?——公安部道路交通管理局D3?水上交通事故?——交通部海事局D4?鐵路運輸事故?——鐵道部安監(jiān)司D5?民航飛行事故?——民航總局平安辦公室D6?農(nóng)業(yè)機(jī)械事故?——農(nóng)業(yè)部農(nóng)機(jī)監(jiān)理總站D7?漁業(yè)事故?——農(nóng)業(yè)部漁政指揮中心地區(qū)E1?綜合報表?、行業(yè)E2?綜合報表?——各級平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門整理課件報表的報送程序及時間傷亡事故統(tǒng)計實行地區(qū)考核為主的制度遵守?統(tǒng)計法?省級平安生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表〔B1-B6表〕省級煤礦平安監(jiān)察機(jī)構(gòu)及未設(shè)煤礦平安監(jiān)察機(jī)構(gòu)的省〔市、區(qū)〕平安生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，每月10日前報送上月事故統(tǒng)計報表相關(guān)行業(yè)傷亡事故統(tǒng)計部門每月15前報送上月事故統(tǒng)計報表D1-D7整理課件傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)?企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)?〔GB/6721-1987〕經(jīng)濟(jì)損失5個方面：用于傷亡者的費用；物資損失；生產(chǎn)成果的減少；因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失；因事故引起的其他損失。直接經(jīng)濟(jì)損失-因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值間接經(jīng)濟(jì)損失-因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價值整理課件經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計范圍直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范圍：1人身傷亡后所支出的費用〔醫(yī)療費用含護(hù)理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟(jì)費用、歇工工資〕；2善后處理費用〔處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用〕；3財產(chǎn)損失價值〔固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值〕間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計范圍：1停產(chǎn)、減少損失價值，2工作損失價值，3資源損失價值，4處理環(huán)境污染的費用，5補充新職工的培訓(xùn)費用，6其他損失費用整理課件傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計算方法１傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失:E=Ed+Ei２工作損失價值計算公式:Vw=DLM/(SD)３固定資產(chǎn)損失：1損失價值=固定資產(chǎn)凈值-固定資產(chǎn)殘值；2損壞的固定資產(chǎn)=修復(fù)費用４流動資產(chǎn)損失價值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值2=成品、半成品、在制品實際本錢-殘值５千人經(jīng)濟(jì)損失率RS〔‰〕＝Ｅ／Ｓ×1000６百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率RＶ〔％〕＝Ｅ／Ｖ×100７經(jīng)濟(jì)損失程度分級：一般損失事故＜１萬元；１萬元≤較大損失事故＜１０萬元；１０≤重大損失事故＜１００萬元；特大損失事故＞１００萬元整理課件傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計算方法８千人死亡率９千人重傷率１０傷害頻率：百萬工時傷害率＝傷害人數(shù)／實際總工時〔百萬工時〕１１傷害嚴(yán)重率＝總損失工作日／實際總工時〔百萬工時〕１２傷害平均嚴(yán)重率＝傷害嚴(yán)重率／百萬工時傷害率＝總損失工作日／傷害人數(shù)產(chǎn)量死亡率整理課件事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)〔ＧＢ／Ｔ１５４９９－１９９５〕９５．１０．１表１

截肢或完全失去機(jī)能部位損失工作日換算表整理課件表２

骨折損失工作換算表

整理課件計算損失工作日考慮方面１肢體損傷２眼部損傷３鼻部損傷４耳部損傷５口腔頜面部損傷６頭皮、顱腦損傷７頸部損傷８胸部損傷９腹部損傷１０骨盆部損傷１１脊柱損傷１２其他損傷整理課件傷亡事故分類p37-41?企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)?：輕傷事故、重傷事故、死亡事故〔重大死亡事故、特大死亡事故〕?特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定?：Ｐ３７?企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定?：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；?企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答?人身傷害〔輕傷、重傷、死亡〕；急性中毒事故火災(zāi)事故〔嚴(yán)重程度〕：一般事故；重大火災(zāi)事故；特大火災(zāi)事故?火災(zāi)統(tǒng)計管理規(guī)定?８９、９７航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故觸電事故分類?觸電事故調(diào)查統(tǒng)計規(guī)程?：特別重大事故、重大事故、一般事故道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大水上交通事故：重大、大、一般、小事故鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故整理課件事故調(diào)查程序整理課件企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么事故的現(xiàn)場處理物證搜集事故事實材料的搜集證人材料搜集向被調(diào)查者搜集材料，對證人的口述材料，認(rèn)真考證其真實程度現(xiàn)場攝影事故圖繪制整理課件事故調(diào)查應(yīng)遵循的原那么事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照實事求是、尊重科學(xué)的原那么，及時、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對事故責(zé)任者提出處理意見。具體原那么如下：〔1〕事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最根本的原那么；〔2〕調(diào)查事故應(yīng)實事求是，以客觀事實為根據(jù)；〔3〕堅持做到“四不放過〞的原那么，即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者沒有受到嚴(yán)肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過；〔4〕事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系。整理課件事故調(diào)查組的權(quán)利〔1〕調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料；〔2〕向事故當(dāng)事人及有關(guān)人員了解與事故有關(guān)的一切情況；〔3〕事故現(xiàn)場處理必須經(jīng)調(diào)查組許可；〔4〕任何單位或個人不得干預(yù)調(diào)查組工作整理課件傷亡事故調(diào)查步驟事故的通報事故調(diào)查小組的成立事故現(xiàn)場處理事故有關(guān)物證收集事故事實材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場攝影及拍照事故圖〔表〕的繪制事故原因的分析事故調(diào)查報告編寫事故調(diào)查結(jié)案歸檔整理課件事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)部門會同平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。同時還可邀請其他部門的人員和有關(guān)專家參加。整理課件事故調(diào)查組的職責(zé)查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況確定事故責(zé)任者提出事故處理意見和防范措施的建議寫出事故調(diào)查報告整理課件事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下原那么對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提供給調(diào)查組的任何成員處理任何可能不利于某些人、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎，必須有事實證明。時刻記住調(diào)查過程中的批評始終是對事不對人〔包括單位或機(jī)構(gòu)〕調(diào)查過程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否認(rèn)那些不真實的情況完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹(jǐn)慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的不要匆忙作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。與其他單位參加調(diào)查的人員討論問題要委婉和客觀，當(dāng)不同意他們觀點要拿出證據(jù)，平靜進(jìn)行商討但凡提出來商討問題，自己首先要弄清楚整理課件事故調(diào)查報告的內(nèi)容背景信息〔事故單位的根本情況、事故發(fā)生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人〕事故描述〔事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類型、事故性質(zhì)、承載物或能量〕事故原因〔直接原因、間接原因〕事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議〔采取措施、長期行動規(guī)劃〕事故責(zé)任人的處理建議事故調(diào)查組成員名單其他需要說明事項整理課件事故調(diào)查常用技術(shù)方法〔１〕——事故樹事故樹分析〔FaultTreeAnlaysis,縮寫FTA〕又稱故障樹分析，是從結(jié)果到原因找出與災(zāi)害有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構(gòu)成要素之間的關(guān)系，分析與災(zāi)害事故有關(guān)的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結(jié)果，稱為中間原因事件〔或中間事件〕，繼續(xù)往下分析，直到找出不能進(jìn)一步往下分析的原因為止，這些原因稱為根本原因事件〔或根本領(lǐng)件〕。圖中各因果關(guān)系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。整理課件事故樹分析的目的識別導(dǎo)致事故的根本領(lǐng)件與人為失誤的組合，提供設(shè)法防止或減少導(dǎo)致事故根本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性對導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡捷和形象的描述便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險因素，為設(shè)計、施工和管理提供科學(xué)的依據(jù)可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災(zāi)害的要點整理課件事故樹分析步驟1、熟悉分析系統(tǒng)——首先要詳細(xì)了解所要分析的對象，包括工藝流程、設(shè)備構(gòu)造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和平安裝置等。同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故。在調(diào)查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設(shè)備以及國外相關(guān)事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內(nèi)容，供編事故樹時進(jìn)行危險因素分析。2、確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件〔頂上事件〕——通過試驗分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件〔何時、何地、何類〕；明確對象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統(tǒng)并收集相關(guān)資料〔工藝、設(shè)備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料〕。3、確定分析的邊界——在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容。特別是化工、石油化工生產(chǎn)過程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設(shè)備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。4、確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的平安目標(biāo)值。5、調(diào)查原因事件——頂上事件確定之后，就要分析與之有關(guān)的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設(shè)備元件等硬件故障、軟件故障、人為過失以及環(huán)境因素。凡與事故有關(guān)的原因都找出來，作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發(fā)生條件，不能模糊不清。6、確定不予考慮的事件——與事故有關(guān)的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生時機(jī)很少，如導(dǎo)線故障、雷電、颶風(fēng)、龍卷風(fēng)等，編事故樹時一般不予考慮，但要事先說明。7、確定分析的深度——在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發(fā)生遺漏；分析得太深，那么事故樹就會過于龐大繁瑣。具體深度應(yīng)視分析對象而定。8、

編制事故樹——從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最根本的事件為止，按其邏輯關(guān)系畫出事故樹。每個頂上事件對應(yīng)一株事故樹。9、定性分析——按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各根本領(lǐng)件的結(jié)構(gòu)重要度。10、定量分析——找出各根本領(lǐng)件的發(fā)生概率，計算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。11、結(jié)論——當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定目標(biāo)值時，從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最正確方案；通過重要度〔重要系數(shù)〕分析確定采取對策措施的重點和先后順序；從而得出分析、評價的結(jié)論。整理課件故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析，又名失效模式與影響分析〔FailureModesandEffectsAnalysis，F(xiàn)MEA〕分析設(shè)備故障〔或操作不當(dāng)〕發(fā)生的方式，簡稱為失效模式，以及這些失效模式對工藝過程導(dǎo)致的結(jié)果。為失效模式的分析人員提供了一種依據(jù)，根據(jù)失效模式及影響〔后果〕決定需對哪些地方進(jìn)行修改以提高系統(tǒng)的設(shè)計。在FMEA過程中，分析人員只分析設(shè)備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況。整理課件故障類型和影響分析步驟１確定分析問題，包括：①確定適宜的分析水平；②確定分析的邊界條件。詳細(xì)確定分析問題是完整和有效的FMEA所必須的。２完成分析；３編制分析結(jié)果文件整理課件變更分析方法為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)相背離的東西。分析步驟：１、確定問題，即發(fā)生什么２、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)確實立３、辨明發(fā)生什么變更、變更地點、變更時間、變更程度４、影響變更的因素５、辨明變更的特點、特征和具體情況６、對發(fā)生變更可能原因作一詳細(xì)的列表７、選擇最可能的變更原因８、找出相關(guān)變更帶來的危險因素的防范措施整理課件第三章平安生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析根本要求：檢驗應(yīng)考人員對事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗應(yīng)考人員對事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度；考試內(nèi)容：第一節(jié)事故調(diào)查取證

一、熟悉事故調(diào)查取證一般原那么；

二、掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。

第二節(jié)事故的原因分析

一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；

二、掌握事故的致因理論。整理課件事故調(diào)查的取證事故現(xiàn)場處理事故有關(guān)物證的收集事故事實材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制整理課件事故原因分析時通常明確的內(nèi)容事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的事故為什么會發(fā)生事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因〔直接原因、間接原因〕分析可選擇的事件發(fā)生順序整理課件事故原因分析的根本步驟整理和閱讀調(diào)查材料分析傷害方式〔受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不平安狀態(tài)、不平安行為〕確定事故的直接原因：主要考慮能量源和危險物質(zhì)確定事故的間接原因：主要考慮人的不平安行為和物的不平安狀態(tài)整理課件物的不平安狀態(tài)〔機(jī)械、物質(zhì)、環(huán)境〕防護(hù)、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷〔無防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)〕設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷〔設(shè)計不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合平安要求；強(qiáng)度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行；維修、調(diào)整不良〕個人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷生產(chǎn)〔施工〕場地環(huán)境不良整理課件人的不平安行為操作錯誤，無視平安、無視警告造成平安裝置失效使用不平安設(shè)備手代替工具操作物體存放不當(dāng)冒險進(jìn)入危險場所攀、坐不平安位置在起吊物下作業(yè)、停留機(jī)器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作有分散注意力行為不平安裝束對易燃、易爆等危險物品處理錯誤整理課件事故間接原因分析技術(shù)和設(shè)計上有缺陷教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂平安操作技術(shù)知識勞動組織不合理對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤沒有平安操作規(guī)程或不健全沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力其他整理課件事故致因理論事故頻發(fā)傾向論〔事故頻發(fā)傾向、事故遭遇傾向〕事故因果連續(xù)論〔海因里希事故因果連鎖論、博德的事故因果連鎖、亞當(dāng)斯的事故因果連鎖、北川徹三的事故因果連鎖、事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型〕能量意外釋放論整理課件事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向：個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向事故頻發(fā)傾向者是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因事故遭遇傾向：某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，與工人的年齡有關(guān)，與工人的工作經(jīng)驗、熟練程度有關(guān)事故遭遇傾向是事故頻發(fā)傾向理論的修正整理課件海里因希事故因果連鎖〔１〕海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個因素：〔1〕遺傳及社會環(huán)境。可能造成魯莽、固執(zhí)、貪婪及其它性格上的缺點的遺傳因素，阻礙教育、助長性格上的缺點開展的社會環(huán)境，是造成性格上的缺點的原因?！?〕人的缺點。魯莽、過激、神經(jīng)質(zhì)、暴躁、輕率、缺乏平安操作知識等先天或后天的缺點，是產(chǎn)生不平安行動或造成物的危險狀態(tài)的直接原因?！?〕人的不平安行為為或物的不平安狀態(tài)。諸如在起重機(jī)的吊荷不停留、不發(fā)信號就啟動機(jī)器，工作時間打鬧或撤除平安防護(hù)裝置等不平安行為，沒有防護(hù)齒輪、扶手，照明不良等機(jī)械、物的不平安狀態(tài)，是事故的直接原因。〔4〕事故。這里把事故定義為，由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件?！?〕傷害。直接由于事故而產(chǎn)生的人中傷害。整理課件海里因希事故因果連鎖〔２〕整理課件海里因希事故因果連鎖〔３〕海因里希的因果連鎖關(guān)系。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種因果連鎖關(guān)系，得到圖那樣的骨牌系列。多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，那么將發(fā)生連鎖反響，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，那么系列被中斷，連鎖被破壞。企業(yè)平安工作的中心，就是防止入的不平安行為，消陳機(jī)械的或物質(zhì)的不平安狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而防止事故的發(fā)生。海因里希事故因果連鎖理論強(qiáng)調(diào)了消除不平安行為和不平安狀態(tài)在事故預(yù)防工作中的重要地位，這一點多少年來一直得到廣闊平安工作者的贊同。但是，把不平安行為和不平安狀態(tài)的發(fā)生完全歸因于工人的缺點，暴露了該理論的局限性。整理課件博德的因果連鎖〔１〕整理課件博德的因果連鎖〔２〕1.控制缺乏——管理。事故連鎖中一個最重要的因素是平安管理。平安管理人員應(yīng)該充分理解，他們的工作要遵循專業(yè)管理的理論和原那么。因此，平安管理人員應(yīng)懂得管理的根本理論和原那么?？刂剖枪芾頇C(jī)能(方案，組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。平安管理中的控制是指損失控制，包括對人的不平安行為，物的不平安狀態(tài)的控制。它是平安管理工作的核心。2.根本原因——起源論。管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的開展而不斷完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。出于管理的缺欠，使得導(dǎo)致事故的根本原因出現(xiàn)。這里，既包括個人原因，也包括與工作有關(guān)的原因。個人原因包括缺乏知識或技能，動機(jī)不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因，包括操作規(guī)程不適宜，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等。只有找出這些根本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。整理課件博德的因果連鎖〔３〕3.直接原因——征兆。不平安行為或不平安狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因只不過是象根本原因那樣的深層原因的征兆，一種外表的現(xiàn)象。在實際工作中，如果只抓住了作為外