備課筆記-子-宮-肌-瘤

子宮肌瘤（myomaofuterus）楊竹子宮肌瘤是由于子宮平滑肌組織增生而成的一種良性腫瘤,是生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的良性腫瘤之一。多見于中年婦女（30～50歲），以40～50歲多見，20歲以下少見。發(fā)病率較高，難以統(tǒng)計(jì)，因很多患者由于肌瘤小，無癥狀，臨床不能發(fā)現(xiàn)，據(jù)尸解統(tǒng)計(jì)，35歲以上的婦女約20﹪有子宮肌瘤。因此臨床報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)較其真實(shí)發(fā)病率低。【病因】確切病因不明確與雌孕激素水平及受體水平的關(guān)系：臨床資料表明，子宮肌瘤好發(fā)于生育年齡，患病后肌瘤繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)展，絕經(jīng)后停止生長(zhǎng)甚至萎縮，消失，這些均提示肌瘤的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)，與雌激素關(guān)系密切，是一種激素依耐性肌瘤。孕激素可刺激子宮肌瘤核分裂，促進(jìn)肌瘤生長(zhǎng)。遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：25%-50%的肌瘤7、12、17號(hào)染色體有改變分子生物學(xué)研究結(jié)果：子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細(xì)胞增殖而成；多發(fā)性子宮肌瘤是由不同克隆細(xì)胞形成?！痉诸悺恳罁?jù)肌瘤子宮體肌瘤（占92﹪）所在部位子宮頸肌瘤（占8﹪）●所有肌瘤都起緣于肌層內(nèi)，當(dāng)繼續(xù)生長(zhǎng)時(shí)，由于它生長(zhǎng)發(fā)展中具有離心性的特點(diǎn)，可以向周圍均勻發(fā)展，也可向一個(gè)方向發(fā)展。這個(gè)發(fā)展在很大程度上取決于周圍組織阻力的大小，一般腫瘤是向阻力較小的方向發(fā)展。這樣，根據(jù)肌瘤在生長(zhǎng)發(fā)展過程中于子宮肌瘤的關(guān)系，宮體肌瘤可分為三種類型：1．肌壁間肌瘤：肌瘤一直位于肌層內(nèi)（最多，占60～70﹪）2．漿膜下肌瘤：肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，突出于肌瘤表面（占20﹪）帶蒂漿膜下肌瘤——瘤體繼續(xù)向外生長(zhǎng)，最后脫離宮壁，僅余細(xì)蒂相連寄生性肌瘤（或稱游離性肌瘤）——帶蒂肌瘤營(yíng)養(yǎng)通過蒂部血管供應(yīng)，血供不足變性、壞死，若蒂部扭轉(zhuǎn)而斷裂，肌瘤可脫落至腹腔而形成游離性肌瘤。闊韌帶肌瘤——宮體側(cè)壁的肌瘤向?qū)m旁生長(zhǎng)，突入闊韌帶兩葉之間形成闊韌帶肌瘤。3．粘膜下肌瘤：肌瘤向子宮粘膜方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，肌瘤由粘膜層覆蓋（占10～15﹪）。肌瘤多為單個(gè)性，可使宮腔變型增大，但子宮外觀無明顯變化。易形成蒂，猶如宮腔內(nèi)異物，刺激子宮可引起子宮收縮，將肌瘤排出宮腔至宮頸，陰道，甚至延伸達(dá)陰道口?！褡訉m肌瘤大多數(shù)為多個(gè)性，所以常為上述二種或三種類型的肌瘤同時(shí)存在，稱為多發(fā)性子宮肌瘤?！静±怼?巨檢肌瘤為實(shí)質(zhì)性球型結(jié)節(jié)，表面光滑，與周圍組織有明顯界限。B．無包膜，但肌瘤外表有一層假包膜是由肌瘤周圍的子宮肌層受壓所形成，（由包繞肌瘤的結(jié)締組織和肌纖維束構(gòu)成）。C．假包膜與肌瘤向有一層疏松的網(wǎng)隙區(qū)域，切開包膜，周圍正常的肌組織退縮，肌瘤向外突出，很容易從包膜層將肌瘤剝出（為手術(shù)切除肌瘤創(chuàng)造了良好的條件）D．肌瘤假包膜上有許多血管，提供肌瘤的血供。假包膜中的血管呈放射狀，壁缺乏外膜，當(dāng)肌瘤長(zhǎng)大，包膜受壓后易引起血循環(huán)障礙而使肌瘤發(fā)生各種退行性變。E．肌瘤一般呈白色，質(zhì)硬，切面為旋渦狀結(jié)構(gòu)，肌瘤的顏色與硬度是由肌瘤所含的纖維結(jié)締組織的多少而變化，若含平滑肌多，則色略紅，質(zhì)較軟；如含纖維結(jié)締組織多，則色較白，質(zhì)較硬。2鏡檢肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成。旋渦狀，摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細(xì)胞大小均勻，呈卵園形桿狀，核染色較深?！炯×鲎冃浴俊×鍪ピ械湫徒Y(jié)構(gòu)時(shí)稱為肌瘤變性。1．玻璃樣變：最多見，肌瘤變性區(qū)域水腫變軟，剖面旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，變?yōu)橥该鳂游镔|(zhì)，顏色蒼白。鏡下病變區(qū)域肌細(xì)胞消失，偶見肌細(xì)胞陰影，為一片均勻粉紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)。（常見于較大的，生長(zhǎng)迅速的肌瘤）2．囊性變：肌瘤玻璃樣變后，進(jìn)一步液化形成囊腔稱囊性變。囊內(nèi)含清澈無色液體，或?yàn)槟z凍狀。鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無上皮襯托3．紅色變：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死，肌瘤體積迅速改變，發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內(nèi)；肌瘤剖面呈暗紅色，如半熟的烤牛肉，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，無光澤。鏡下細(xì)胞漿為淡紅色，細(xì)胞核消失，有溶血現(xiàn)象。4．肉瘤變：肌瘤惡變，少見。（發(fā)病率0.4﹪~0.8﹪國內(nèi)資料）多見于年齡較大婦女。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，應(yīng)警惕惡變。腫瘤切面為灰黃色，質(zhì)軟，如生魚肉，無包膜，鏡下瘤細(xì)胞呈梭形。5．鈣化：多發(fā)生于蒂部狹小，血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。常在脂肪變之后，分解成甘油三酯，再與鈣鹽結(jié)合成碳酸鈣石，形成營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。【臨床表現(xiàn)】子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)包括肌瘤的癥狀與體征。1.癥狀：子宮肌瘤的癥狀與肌瘤生長(zhǎng)部位大小生長(zhǎng)速度以及有無繼發(fā)變性等有關(guān)，其中與生長(zhǎng)部位關(guān)系最大。臨床上有人統(tǒng)計(jì)約37、2﹪的子宮肌瘤患者無明顯癥狀，常因其它問題或婦科普查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。癥狀中以月經(jīng)過多及子宮不規(guī)則出血最常見，其次為腹部包塊、壓迫癥狀、疼痛、白帶增多、不孕以及貧血等?！裨陆?jīng)改變：最常見癥狀，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，月經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短．月經(jīng)的這種改變主要由肌壁間肌瘤及粘膜下肌瘤引起，漿膜下肌瘤則很少引起月經(jīng)改變．引起月經(jīng)過多，經(jīng)期延長(zhǎng)的機(jī)理：eq\o\ac(○,1)子宮內(nèi)膜面積增大：子宮有肌瘤存在時(shí)，子宮增大變形，隨之宮腔及內(nèi)膜面積增大，月經(jīng)時(shí)內(nèi)膜剝離面大，修復(fù)所需的時(shí)間相應(yīng)增大，月經(jīng)時(shí)內(nèi)膜剝離面大，修復(fù)所需的時(shí)間相應(yīng)較長(zhǎng)，以致出血量多，出血時(shí)間延長(zhǎng)．eq\o\ac(○,2)子宮收縮力降低：子宮收縮對(duì)控制子宮出血的作用是肯定的．肌瘤引起月經(jīng)過多是由于肌瘤干擾了正常的子宮收縮，使子宮的收縮力降低，以致使經(jīng)期出血量增多或出血時(shí)間延長(zhǎng)．粘膜下肌瘤出血癥狀更明顯，即使肌瘤很小，也可引起嚴(yán)重出血．如肌瘤排至頸管陰道，易發(fā)生壞死、感染，則表現(xiàn)為不規(guī)則出血或膿血性排液．●腹塊：子宮體（特別是宮體）的壁間肌瘤與漿膜下肌瘤，逐漸增大突向腹腔，當(dāng)增大≥3月孕時(shí)，于恥骨聯(lián)合上觸及硬而活動(dòng)的腫塊。當(dāng)清晨膀胱充盈將子宮推向上方時(shí)更易捫及?！駢浩劝Y狀：子宮肌瘤增大時(shí)，往往