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PAGEPAGE5申請編號：受理編號：申請時間：受理時間：城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請單位（章）中山市騰格電子有限公司排水戶中山市騰格電子有限公司填表日期申請類別：首次申請〔√〕變更申請〔〕延期申請〔〕填寫說明1、本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應(yīng)加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶（申請單位）真實、準確、完整、全面地填寫?！吧暾埦幪枴?、“申請時間”、“受理編號”、“受理時間”等內(nèi)容由發(fā)證機關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請，請在“變更申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾?！盎厩闆r”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計量認證資質(zhì)的排水監(jiān)測機構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫；擬排放污水的新排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測報告。8、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。四、審核、審批情況審核部門意見經(jīng)辦意見：經(jīng)辦人：年月日審核意見：（審核部門章）審核人：年月日審批機構(gòu)意見審批意見：（審批部門章）負責

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