意識障礙的診斷與治療

認識妨礙的診斷與處置目錄認識及認識妨礙的概念認識妨礙的生理及病理認識妨礙的分類認識妨礙的評定認識妨礙的診斷程序認識妨礙的處置原那么概念意識是個體對本身、環(huán)境及它們相互聯(lián)絡(luò)的感知和了解的才干。并能經(jīng)過言語、軀體運動和行為等表達出來。或被以為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應對反映的才干。認識妨礙即該才干減退或消逝認識認識內(nèi)容即高級皮質(zhì)活動，包括感知、思想、記憶、智能、情感、意志活動等心思過程覺悟程度即認識程度，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)〔ARAS〕的功能清醒形狀維持有賴于腦干ARAS和大腦皮層的相互作用認識妨礙的生理及病理根底完好的認識由兩部分組成認識內(nèi)容----大腦皮質(zhì)“開-關(guān)〞系統(tǒng)---上行投射系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)認識“開關(guān)〞系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導深覺得的內(nèi)側(cè)丘系；傳導聽覺的外側(cè)丘系；傳導四肢軀干淺覺得的脊髓丘系；傳導面部覺得的三叉丘系以及傳導視覺和內(nèi)臟覺得的傳導束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀構(gòu)造，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變認識妨礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病顱內(nèi)彌漫性病變原發(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷繼發(fā)于各種顱內(nèi)病變所致廣泛性腦水腫代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應妨礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴重心肺疾病、嚴重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化要素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機化學物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)間接影響上行網(wǎng)上系統(tǒng)腦組織移位，壓迫腦干基底動脈和脈絡(luò)膜前動脈受壓致腦干缺血幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)認識妨礙的分類按病情和病程分類急性認識妨礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧形狀重：昏迷慢性認識妨礙：如去皮質(zhì)強直、去大腦強直、無動沉默癥、植物形狀等。發(fā)作性認識妨礙：如癲癇、暈厥、一過性腦缺血性發(fā)作等按認識妨礙的機制分類認識內(nèi)容妨礙認識程度下降特殊的認識妨礙認識內(nèi)容妨礙認識模糊〔cloudiness〕認識范圍減少，定向力妨礙多不嚴重〔時間定向相對嚴重〕，冷淡、思睡、留意力缺陷譫妄形狀〔delirium〕患者認識內(nèi)容的明晰度降低，并伴有精神行為異常的形狀覺悟妨礙嗜睡〔somnolent〕昏睡〔sopor〕昏迷〔coma〕淺、中、重度昏迷腦死亡

腦死亡的斷定規(guī)范

先決條件(1)昏迷緣由明確(2)排除各種緣由的可逆性昏迷臨床斷定〔以下3項必需全部具備〕(1)過度昏迷，Glasgow昏迷量表測定評分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度實驗)及咳嗽反射全部消逝，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)實驗證明確認實驗〔以下3項中至少有1項陽性〕(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動)(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無腦血流灌注景象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消逝腦死亡的察看時間初次斷定后，察看12小時復查無變化，方可斷定為腦死亡特殊類型的認識妨礙去皮層形狀〔decorticatesyndrome〕無動性沉默〔akineticmutism〕繼續(xù)植物形狀(permanentvegetativcstate，PVS〕最小認識形狀(minimallyconsciousstate，MCS〕去皮層形狀〔decorticatesyndrome〕雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴重損害，對言語及外界刺激缺乏有認識的反響或有目的肢體活動，大小便失禁腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無認識睜閉眼或眼球游動，似乎給人一種清醒的覺得睡眠－覺悟周期存在肢體屈曲或下肢伸直

無動性沉默癥〔akineticmutism〕腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無病變。患者能凝視檢查者及周圍的人，貌似覺悟，但對外界刺激無認識反響，沉默不語，不能活動，肌肉松弛，無錐體束征，大小便失禁。睡眠-覺悟周期改動或可有保管EEG呈廣泛慢波繼續(xù)植物形狀

(permanentvegetativcstate，PVS〕認知功能喪失，無認識活動，不能執(zhí)行指令，不能了解或表達言語丘腦下部及腦干功能根本存在能自動睜眼或刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運動堅持自主呼吸和血壓有睡眠-覺悟周期繼續(xù)1個月〔歐美〕3個月〔日本等〕一種臨床特殊的認識妨礙，主要表現(xiàn)對本身和外界的認知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠一覺悟周期，下丘腦和腦干功能根本保管。最小認識形狀

(minimallyconsciousstate，MCS〕定義Giacino等〔1997年〕，MCS是指病人有嚴重的認識改動，但其行為表現(xiàn)證明對本身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認知的一種形狀。MCS從昏迷、VS開展而來，又不同于VS的表現(xiàn)。最小認識形狀Aspen神經(jīng)行為協(xié)作〔ANCW)MCS的診斷必需基于以下一種或多種行為反復或繼續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對本身或周圍環(huán)境的認知服從簡單的指令不論正確性如何，可以用姿態(tài)或言語來回答是或否可被了解的言語有目的性的行為，包括偶爾出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動作和心情反響．而不是不自自動作認識妨礙的評定Glasgow昏迷量表14-15分認識清醒，8-13分有不同程度認識妨礙7分以下為昏迷，3分為過度昏迷Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1Total認識妨礙的診斷程序病史體格檢查輔助檢查病史現(xiàn)病史:誘發(fā)要素、發(fā)病方式現(xiàn)場經(jīng)過、病情演化及開展情況，有無伴隨病癥和體征既往史:急慢性疾病及服藥史個人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點留意簡約扼要向家屬及知情人了解現(xiàn)病史既往史藥物史體格檢查生命體征檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查留意突出重點，強調(diào)快而準確

認識形狀應迅速確定有無認識妨礙以及臨床分類和分級體溫升高提示感染、體溫調(diào)理中樞病變。過低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量脈搏不齊能夠為心臟病微弱無力提示休克或內(nèi)出血等過速能夠為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾患或安息藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸〔Cheyne-Stokes呼吸〕中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟失調(diào)性或點頭呼吸血壓過高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過低能夠為暈厥、休克、深昏迷形狀全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、慘白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽診能否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫

對昏迷患者的視診神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點有無局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有無腦膜刺激征有無顱內(nèi)高壓以判別能否存在顱內(nèi)病變〔昏迷程度、呼吸方式、眼部體征、運動功能〕顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔眼底眼球位置及運動角膜反射顏面癥候判別能否存在顱神經(jīng)損害運動功能檢查及其臨床意義留意肢體姿態(tài)位置自主活動對刺激的反響或落臂征檢查深昏迷者判別較困難判別能否存在肢體癱瘓覺得檢查及其臨床意義淺昏迷者對疼痛刺激有反響察看疼痛刺激能否出現(xiàn)皺眉、躲避等反響深昏迷者那么覺得完全喪失，判別困難判別能否存在覺得妨礙反射檢查及其臨床意義深、淺反射病理反射深昏迷者那么意義不大

留意反射能否對稱腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽性腦膜本身病變顱內(nèi)病變累及腦膜腦疝

留意能否腦膜刺激征陽性輔助檢查對認識妨礙或昏迷病人的診斷協(xié)助較大常規(guī)檢查血液生化特殊檢查特殊檢查腦脊液檢查頭顱影像學檢查腦電圖其他特殊檢查定位體征(+)檢查選擇思索是顱內(nèi)局灶性病變時，首先要進展頭部X線CT掃描，當CT未見異常時，要做MRI(T加權(quán)像和彌散加權(quán)像)、腦堵塞時還可用超聲波檢查、MRA、腦血管造影等進展評價部分代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中有的也可以出現(xiàn)定位體征，必要進展血常規(guī)、血液生化、血糖、尿常規(guī)、腦脊液檢查在影像學檢查、腦脊液等檢查未見異常時，對那些緣由不明的認識妨礙和伴有偏癱的認識妨礙患者有必要做血氣分析等檢查，與心因性疾病的鑒別也很必要定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的能夠性較大，要進展血、尿、腦脊液和腦電圖檢查。在疑心中毒性疾病時要洗胃，對胃內(nèi)容物進展檢查，以及血、尿液的藥物檢查等，標本要保管。即使沒有腦膜刺激征，在有發(fā)熱的情況下，也有必要進展中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，行腦脊液檢查。部分腦堵塞(旁正中丘腦中腦堵塞〕可無定位體征而處于昏迷形狀，以上檢查均未見異常有必要進展頭部CT及MRI檢查昏迷的診斷思緒首先鑒別能否昏迷是顱內(nèi)病變還是顱外疾病進一步明確疾病性質(zhì)貌似昏迷的清醒形狀閉鎖綜合征混合性失語意志缺乏癥精神抑制形狀木僵形狀〔stuporstate〕心因性認識妨礙的特征急性認識妨礙的鑒別〔按大致頻率陳列〕昏迷的處置原那么維持生命體征盡量防止各內(nèi)臟尤其腦部進一步的損害盡快確定認識妨礙的病因,對癥治療昏迷的急救處置堅持呼吸道通暢吸氧建立靜脈通道，根據(jù)不同病情選擇液體休克者留意維持循環(huán)功能，改善微循環(huán)，維持血壓堅持酸堿、浸透壓和電解質(zhì)平衡昏迷的急救處置控制癇性發(fā)作(GS,VB1)控制高熱,治療及預防感染降低顱壓、治療腦水腫控制興奮形狀促進腦代謝及清