上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔腫瘤患者家屬需求評估附有答案

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔腫瘤患者家屬需求評估[復(fù)制]尊敬的病友家屬：

您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)問卷調(diào)查，希望了解您目前生活的一些情況，以促進(jìn)之后的服務(wù)改善。我們真誠地邀請您參與此次調(diào)查，并提出您寶貴的意見。希望您為我們提供真實(shí)的信息和看法，所有問題無對錯之分。我們承諾問卷是無記名的，且統(tǒng)計結(jié)果僅用于研究，不會泄露您的任何信息，請您放心作答。

本次調(diào)查共5頁，需占用您15分鐘的時間。如有任何問題都可以詢問我們。感謝您的支持，祝您生活愉快！

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部第一部分：請根據(jù)自己的基本情況在相應(yīng)的選項(xiàng)上打“√”或在橫線上填寫。1.您的性別：[單選題]*○男○女2.您的年齡[填空題]*_________________________________3.您的民族[單選題]*○漢族○少數(shù)民族（請注明）_________________*4.您的文化程度[單選題]*○小學(xué)及以下○初中○高中或中?！鸫髮！鸫髮W(xué)○碩士及以上5.您居住地是[單選題]*○上?！鸾K○浙江○安徽○其他（請注明）_________________*6.您家里有幾口人[填空題]*_________________________________7.您的職業(yè)是[單選題]*○農(nóng)民○工人○商人或個體○公務(wù)員○文教衛(wèi)生人員○退休○無業(yè)或待業(yè)○學(xué)生○其他（請注明）_________________*8.患者家庭人均月收入有多少[單選題]*○2500元以下○2501-3500元○3501-5000元○5001-8000元○8001-10000元○10001-20000元○20000元以上9.患者家庭是否為低保家庭[單選題]*○是○否10.患者醫(yī)療費(fèi)用支付方式是[多選題]*□自費(fèi)□上海醫(yī)?！醴巧虾＾r(nóng)村合作醫(yī)?！醴巧虾３擎?zhèn)醫(yī)?！跎虡I(yè)保險□公費(fèi)□其他（請注明）_________________*11.您的婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○離婚○喪偶○同居12.您有什么宗教信仰嗎[單選題]*○沒有○佛教○基督教○天主教○伊斯蘭教○其他（請注明）_________________*13.您覺得目前自己的身體健康狀況[單選題]*○很不健康○比較不健康○一般○比較健康○很健康14.您與患者的關(guān)系[單選題]*○夫妻○父母與子女○兄弟姐妹○戀人○朋友○其他（請注明）_________________*15.目前，為患者提供照顧的人數(shù)[單選題]*○1人○2人○3人及以上16.患者是否清楚自己的病情[單選題]*○是○否17.患者口腔腫瘤性質(zhì)為[單選題]*○惡性腫瘤○良性腫瘤○不清楚18.患者口腔腫瘤疾病為是否為初次確診[單選題]*○初次確診○復(fù)發(fā)第二部分：下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請各個問題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況寫。謝謝您的合作。19.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友[單選題]*○1個也沒有○1-2個○3-5個○6個或6個以上20.近一年來您[單選題]*○遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室○住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起○和同學(xué)、同事或朋友住在一起○和家人住在一起21.您與鄰居[單選題]*○相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交○遇到困難可能稍微關(guān)心○有些鄰居很關(guān)心您○大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您22.您與同事[單選題]*○相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交○遇到困難可能稍微關(guān)心○有些同事很關(guān)心您○大多數(shù)同事都很關(guān)心您23.從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)打“√”）[矩陣單選題]*無極少一般全力支持夫妻（戀人）○○○○父母○○○○兒女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成員（如嫂子）○○○○24.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有[單選題]*○無任何來源○有來源25.下列來源[多選題]*□配偶□其他家人□朋友□親戚□同事□工作單位□黨團(tuán)工會等官方或半官方組織□宗教、社會團(tuán)體等非官方組織_________________*□其它（請列出）依賴于第24題第2個選項(xiàng)26.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有[單選題]*○無任何來源○有來源27.下列來源[多選題]*□配偶□其他家人□朋友□親戚□同事□工作單位□黨團(tuán)工會等官方或半官方組織□宗教、社會團(tuán)體等非官方組織□其它（請列出）_________________*依賴于第26題第2個選項(xiàng)28.您遇到煩惱時的傾訴方式[單選題]*○從不向任何人訴述○只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴述○如果朋友主動詢問您會說出來○主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解29.您遇到煩惱時的求助方式[單選題]*○只靠自己，不接受別人幫助○很少請求別人幫助○有時請求別人幫助○有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援30.對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您[單選題]*○從不參加○偶爾參加○經(jīng)常參加○主動參加并積極活動第三部分：自我效能感：以下10個句子關(guān)于你平時對你自己的一般看法，請你根據(jù)你的實(shí)際情況（實(shí)際感受），在右面合適的空格上打“√”。答案沒有對錯之分，對每一個句子無須多考慮。31.自我效能感[矩陣單選題]*完全不正確有點(diǎn)正確多數(shù)正確完全正確1.如果我盡力去做，我總是能夠解決問題的○○○○2.即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的○○○○3.對我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的○○○○4.我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情○○○○5.以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況○○○○6.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題○○○○7.我能冷靜地面對困難，因?yàn)槲倚刨囎约禾幚韱栴}的能力○○○○8．面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法○○○○9．有麻煩的時候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法○○○○10．無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如○○○○第四部分：照顧負(fù)擔(dān)量表32.照顧負(fù)擔(dān)量[矩陣單選題]*沒有偶爾有時經(jīng)?？偸?.您是否認(rèn)為，您所照料的患者會向您提出過多的照顧要求○○○○○2.您是否認(rèn)為，由于照顧患者會使自己的時間不夠○○○○○3.您是否認(rèn)為，在照顧患者和努力做好家務(wù)以及工作之間你會倍感壓力○○○○○4.您是否認(rèn)為，因患者的行為而感到為難○○○○○5.您是否認(rèn)為，有患者在您身邊而感到煩惱○○○○○6.您是否認(rèn)為，患者已經(jīng)影響到了您和家人與朋友間的關(guān)系○○○○○7.您對患者的將來，感到擔(dān)心嗎○○○○○8.您是否認(rèn)為，患者依賴于您○○○○○9.當(dāng)患者在您身邊時，您感到緊張嗎○○○○○10.您是否認(rèn)為，由于照顧患者，您的健康受到影響○○○○○11.您是否認(rèn)為，由于照顧患者，您沒有時間辦自己的私事○○○○○12.您是否認(rèn)為，由于照顧患者，您的社交受到影響○○○○○13.您有沒有由于患者在家，放棄請朋友來家里的想法○○○○○14.您是否認(rèn)為，患者只期盼著您的照料，您好像是他/她唯一可依賴的人○○○○○15.您是否認(rèn)為，除了您的花費(fèi)外，沒有余錢用于照顧患者○○○○○16.您是否認(rèn)為，您有可能花更多的時間照顧患者○○○○○17.您是否認(rèn)為，開始照顧患者以來，按自己的意愿生活已經(jīng)不可能了○○○○○18.您是否希望，能把患者留給別人來照顧○○○○○19.您對患者有不知如何是好的情形嗎○○○○○20.您認(rèn)為應(yīng)該為患者做更多的事情是嗎○○○○○21.您認(rèn)為在照顧患者方面您能做的更好嗎○○○○○33.綜合看來您怎樣評價自己在照顧上的負(fù)擔(dān)[單選題]*○無○輕○中○重○極重第六部分：照顧者需求34.住院期間，您面臨哪些問題[多選題]*□疾病知識來源少□醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)大□照顧負(fù)擔(dān)重□擔(dān)心患者術(shù)后康復(fù)□感到焦慮和不安□與其他床位關(guān)系不和諧□家庭關(guān)系出現(xiàn)矛盾□與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系出現(xiàn)問題□住院環(huán)境不適應(yīng)□其他（請注明）______