膠質(zhì)瘤-省立張紅雁

中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南解讀

安徽省立醫(yī)院張紅雁

2013.1.19合肥指南目的更新2009版“中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療”專家共識；擴(kuò)大共識所含內(nèi)容，以滿足廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需。指南新增內(nèi)容毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)瘤胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET）節(jié)細(xì)胞瘤節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤WHOⅡ級膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）WHOⅢ級、Ⅳ級中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細(xì)胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等

本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。編寫仍保持編寫“共識”的程序：1.組織多學(xué)科專家組成編寫組；2.編寫組專家提出“指南”要解決的問題和范疇；3.信息專家按問題搜索文獻(xiàn)證據(jù)，除國外文獻(xiàn)外，強(qiáng)調(diào)中文文獻(xiàn)的搜索；4.編寫組專家閱讀文獻(xiàn)，按循證醫(yī)學(xué)五級分類隨機(jī)對照研究“CONSORT”和指南“AGREE”程序，多人針對問題進(jìn)行磋商，評估文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量，達(dá)成推薦級別，并結(jié)合中國國情和實(shí)際情況，寫出“指南”推薦意見；5.最后由編寫組長協(xié)調(diào)和定稿。

指南編寫方面的變化膠質(zhì)瘤流行現(xiàn)狀膠質(zhì)瘤——最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤；近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為1.2%，在老年人種尤為明顯；根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%，年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上人群中發(fā)病率明顯增高。CBTRUS，美國腦腫瘤注冊中心膠質(zhì)瘤病理及分級病理類型

星形細(xì)胞起源腫瘤少突膠質(zhì)細(xì)胞起源的腫瘤室管膜細(xì)胞起源的腫瘤星形細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞混合性起源的腫瘤

WHOⅠ~Ⅳ級

Ⅲ、Ⅳ級為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明了已確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素暴露于高劑量電離輻射與罕見綜合癥相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制研究的熱點(diǎn)等位基因的雜合性缺失及基因的遺傳性變異DNA錯(cuò)配修復(fù)細(xì)胞信號通路紊亂（如EGFR及PDGF通路）PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突變腫瘤干細(xì)胞等

臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)功能缺失的癥狀及體征。

影像學(xué)檢查：主要依靠CT及MRI（一些新的MRI序列，如DTI、DWI、PWI、MRS、fMRI有助于提高診斷水平及判斷預(yù)后）；PET、SPECT有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死。病理學(xué)診斷：形態(tài)觀察仍然是病理診斷的基礎(chǔ)；分子生物學(xué)標(biāo)記物有助于確定分子亞型、個(gè)體化治療及臨床預(yù)后判斷。膠質(zhì)瘤診斷采用以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等療法的綜合療法

手術(shù)治療：緩解臨床癥狀，延長生存期，獲得足夠標(biāo)本以明確病理學(xué)診斷和分子水平研究；主張安全、最大范圍地切除腫瘤。放療：殺滅或抑制殘余的瘤細(xì)胞，延長生存期；分割外放射治療已成為惡性膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)療法；優(yōu)化局部放療方案是治療的焦點(diǎn)。

化療：采用單藥化療或多種化療藥物聯(lián)合應(yīng)用的方案；治療焦點(diǎn)是預(yù)知惡性膠質(zhì)瘤對化療藥的反應(yīng)性、降低化療抗性。膠質(zhì)瘤治療盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意；GBM預(yù)后差的主要原因：高復(fù)發(fā)率及化療抗性；明確的預(yù)后相關(guān)因素：腫瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)、患者年齡和一般身體狀況等。膠質(zhì)瘤患者預(yù)后膠質(zhì)瘤的治療需多學(xué)科合作，采取個(gè)體化綜合治療，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（盡可能基于Ⅰ級證據(jù)），優(yōu)化和規(guī)范治療方案。治療目的：達(dá)到最大治療效益，盡可能地延長患者無進(jìn)展生存期，提高生存質(zhì)量?；颊叩纳尜|(zhì)量是最需優(yōu)先考慮的因素，是臨床決策的基礎(chǔ)。

膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療安全前提下最大限度切除腫瘤降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，以利于輔助放化療明確組織病理學(xué)診斷篩選化療藥物降低顱內(nèi)壓緩解或改善神經(jīng)功能障礙手術(shù)目的腫瘤級別年齡術(shù)前神經(jīng)功能狀況腫瘤切除程度病灶部位及數(shù)量初發(fā)或復(fù)發(fā)

手術(shù)預(yù)后相關(guān)因素

最大范圍安全切除腫瘤適用于：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤（WHOIII~IV）和低級別膠質(zhì)瘤（WHOII）推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。手術(shù)策略腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z適用于優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長者病灶侵及雙側(cè)半球者老年患者（>65歲）術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（KPS<70）腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病腫瘤部分切除術(shù)較單純活檢術(shù)更具生存優(yōu)勢。手術(shù)策略活檢開顱手術(shù)活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶；立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于位置更加深在的病灶。手術(shù)策略手術(shù)后早期（<72h）復(fù)查MRI

：采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評估膠質(zhì)瘤切除范圍。高級別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強(qiáng)掃描是目前公認(rèn)的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”；低級別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。術(shù)后切除程度評估在不具備復(fù)查MRI條件的單位，于術(shù)后早期（<72h）復(fù)查CT

影像導(dǎo)引外科新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除惡性腦膠質(zhì)瘤手術(shù)輔助新技術(shù)常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航功能神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像神經(jīng)導(dǎo)航采用熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)、術(shù)中B超影像實(shí)時(shí)定位、術(shù)前及術(shù)中DTI來明確腫瘤與周圍神經(jīng)束的空間解剖關(guān)系；采用術(shù)前及術(shù)中BOLD-fMRI來判斷腫瘤與功能皮層的關(guān)系。

膠質(zhì)瘤首選治療策略：手術(shù)切除?；驹瓌t：最大范圍安全切除腫瘤。即在最大程度保存正常神經(jīng)功能的前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶（強(qiáng)烈推薦）。不能安全全切腫瘤者，可酌情采用腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤的組織病理學(xué)診斷（推薦）。高級別膠質(zhì)瘤的放療術(shù)后放療對生存有益術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間研究生存時(shí)間（月）常規(guī)分割的X線外照射術(shù)后早期放療可有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效；采用3D-CRT或IMRT技術(shù)推高放療劑量在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢。目前常用的放療總劑量為54~60Gy，分割30~33次；多數(shù)研究表明，常規(guī)放療總劑量大于60Gy，尚未顯現(xiàn)益處；采用近距離放療增加劑量并無獲益；分割方式的改變對生存率無影響。1.張紅雁等，立體定向間質(zhì)內(nèi)放射治療深部腦腫瘤《中國腫瘤臨床》1996.62.張紅雁等，立體定向間質(zhì)內(nèi)放射治療深部腦腫瘤的療效觀察《臨床腫瘤學(xué)雜志》2001。33.張紅雁等，腦腫瘤后程超分割放射治療的臨床研究《臨床腫瘤學(xué)雜志》2002.6

局部放療：對于惡性膠質(zhì)瘤患者，局部照射和全腦照射的治療結(jié)果無顯著差異（I級證據(jù)）。最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包全瘤周的水腫區(qū)？

RTOG推薦：CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴(kuò)2cm，推量至60Gy。歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包全所有瘤周水腫區(qū)。靶區(qū)的確定局部照射與全腦照射療效相當(dāng)2003年一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，對于惡性膠質(zhì)瘤患者，局部照射和全腦照射的治療結(jié)果無顯著性差異（I級證據(jù)）PhillipsC,etal.RadiotherapyandOncology.2003;68:23-26.總生存曲線CTV1過大并不能減少射野邊緣或野外復(fù)發(fā)率，反而會(huì)增加腦受照體積美國M.D.Anderson醫(yī)院：CTV1為GTV外擴(kuò)2cm，并不刻意包全瘤周水腫區(qū)，照射劑量為50Gy；而縮野的CTV則僅包括GTV外0.5cm，給予10Gy；結(jié)果：局部失敗方式與RTOG設(shè)定方法相似，但明顯減少了腦組織的照射體積。

意大利Sant’Andrea醫(yī)院：CTV1為GTV外擴(kuò)2cm，若CTV1體積大于250cm3，則CTV1照射至50Gy后縮野至GTV外1cm（CTV2）推量至60Gy，其結(jié)果與M.D.Anderson醫(yī)院一致——已被歐洲幾個(gè)多中心隨機(jī)研究所采納。靶區(qū)的確定放療和替莫唑胺（TMZ）同步應(yīng)用替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行6個(gè)周期的TMZ輔助化療；MGMT啟動(dòng)子甲基化者獲益更多。GBMAA、AO和AOA

AA：治療策略上可推薦STUPP方案（參照GBM）。AO、AOA：應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采用個(gè)體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純放療，放療結(jié)合TMZ同步和（或）輔助化療等。

定義：惡性膠質(zhì)瘤患者放療后，特別是聯(lián)合TMZ治療后，常常很快出現(xiàn)原有增強(qiáng)病灶體積變大，甚或出現(xiàn)新的增強(qiáng)病變，由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，故稱之為假性進(jìn)展。臨床特征：多見于治療結(jié)束后2~3個(gè)月內(nèi)，多無臨床癥狀和體征，多數(shù)病變即使不予治療也可縮小或保持穩(wěn)定；MGMT低表達(dá)者中的發(fā)生率明顯高于MGMT高表達(dá)者；TMZ聯(lián)合放療后假性進(jìn)展發(fā)生率高于單純放療。

假性進(jìn)展鑒別：帶氨基酸示蹤劑如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的PET有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展，動(dòng)態(tài)觀察MRI的變化，是目前最好的建議。

處理TMZ聯(lián)合放療后出現(xiàn)早期無體征和臨床癥狀的影像學(xué)進(jìn)展性病變，原則上應(yīng)繼續(xù)替莫唑胺輔助化療。如出現(xiàn)明顯臨床癥狀，或增強(qiáng)病灶短期快速增大，則應(yīng)對癥治療并考慮手術(shù)干預(yù)。假性進(jìn)展放療時(shí)機(jī)：HGG包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、間變星形細(xì)胞瘤、間變少突細(xì)胞瘤、間變少突星形細(xì)胞瘤，術(shù)后應(yīng)盡早開始放療。靶區(qū)和劑量：

GTV：為MRIT1增強(qiáng)圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和（或）術(shù)腔。CTV1：為GTV外擴(kuò)2cm，劑量46~50Gy。CTV2：為GTV外擴(kuò)1cm，劑量10~14Gy。放/化療聯(lián)合：

強(qiáng)烈推薦替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化療，并隨后行6個(gè)周期的TMZ輔助化療。主要推薦大腦膠質(zhì)瘤病前言少見的原發(fā)腦惡性腫瘤；2007年WHO將其歸類于神經(jīng)上皮組織腫瘤中的星形細(xì)胞腫瘤；診斷標(biāo)準(zhǔn)：一種彌漫性膠質(zhì)瘤，生長方式為廣泛浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一大片區(qū)域，累及至少3個(gè)腦葉，通常雙側(cè)大腦半球和（或）深部腦灰質(zhì)受累，經(jīng)常蔓延至腦干、小腦、甚至脊髓；絕大部分呈星形細(xì)胞表型，少數(shù)為少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少枝星形細(xì)胞瘤。通常為侵襲性腫瘤，絕大部分的生物學(xué)行為相當(dāng)于WHOIII級。GC的標(biāo)準(zhǔn)治療并未確定，目前治療主要依賴于放療和/或化療。腫瘤局部照射，劑量50~60GY；或全腦照射，劑量40~45GY。GTV：為MRIFLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域。CTV：為MRIFLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域+外放2~3cm。主要推薦低級別膠質(zhì)瘤（LGG）前言根據(jù)其細(xì)胞的類型及不典型性分為WHOI和II級；WHOI級的病理類型主要為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤，常見于兒童，小腦為好發(fā)部位，預(yù)后最好；WHOII級的病理類型主要包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突-星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，成人多見，預(yù)后因病理類型不同而變化較大；手術(shù)是治療LGG的重要手段；術(shù)后放療介入的最佳時(shí)機(jī)和遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性的風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭議。目前通常的做法是根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)性高低來制訂治療策略。獨(dú)立的預(yù)后不良影響因素：年齡≥40歲、星形細(xì)胞瘤、腫瘤最大徑≥6cm、腫瘤跨中線和術(shù)前神經(jīng)功能缺損。

分組：以上述因素建立預(yù)后危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)，按分?jǐn)?shù)高低分為低危組和高危組。染色體臂1p和19q雜合性缺失（LOH）也是少突來源的LGG患者預(yù)后較好的獨(dú)立預(yù)后因素。

臨床預(yù)后因素放療是否會(huì)明顯增加遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性——迄今為止尚無統(tǒng)一的意見。遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為認(rèn)知能力障礙和腦組織局灶性壞死。腦壞死被認(rèn)為與放療劑量有關(guān)，但使用LGG標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后很少發(fā)生；臨床上很難區(qū)分患者的認(rèn)知能力障礙是由放療因素還是其他因素、或是多種因素綜合作用的結(jié)果。

遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性放療時(shí)機(jī)：對腫瘤完全切除者：若預(yù)后因素屬低危者可定期觀察；若預(yù)后因素屬高危者應(yīng)予早期放療。對術(shù)后有腫瘤殘留者：早期放療。靶區(qū)和劑量：GTV：MRIFLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號區(qū)域。CTV：GTV或/和術(shù)腔邊緣外擴(kuò)1~2cm。

主要推薦LGG放療的總劑量為45~54Gy，分次劑量為1.8~2.0Gy。室管膜瘤前言根據(jù)2007WHO分類，室管膜腫瘤分為室管膜瘤（WHOII級）、間變性（惡性）室管膜瘤（WHOIII級）、黏液乳頭狀室管膜瘤（WHOI級）與室管膜下室管膜瘤（WHOI級）4個(gè)類型；手術(shù)是首選治療方法，手術(shù)切除程度是明確的預(yù)后因素，完全切除的預(yù)后明顯優(yōu)于次全切除和其他治療方式。放療是術(shù)后輔助治療的最重要手段，通常采用局部放療。對于復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療的患者，化療可作為輔助治療，但是其生存益處尚不清楚。放療時(shí)機(jī)和方式：對腫瘤完全切除者：早期局部放療或觀察。部分切除或?yàn)殚g變性室管膜瘤：術(shù)后需放療。如脊髓MRI和CFS脫落細(xì)胞檢查均陰性，應(yīng)行腫瘤局部照射；如上述檢查有一項(xiàng)陽性，應(yīng)全腦全脊髓照射（CSI）。預(yù)防性CSI無顯著獲益。主要推薦靶區(qū)和劑量：使用術(shù)前和術(shù)后影像來確定局部靶區(qū)，通常使用MRI的T1增強(qiáng)像或T2/FLAIR像。GTV：術(shù)前腫瘤侵犯的解剖區(qū)域和術(shù)后MRI信號異常區(qū)域。CTV：GTV外擴(kuò)1~2cm。顱內(nèi)腫瘤局部劑量54~59.4Gy，全腦全脊髓劑量30~36Gy，脊髓腫瘤局部劑量45Gy，分次劑量均為1.8~2Gy。主要推薦髓母細(xì)胞瘤前言中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性程度最高的神經(jīng)上皮性腫瘤之一；髓母細(xì)胞瘤的分期：目前的分期系統(tǒng)需綜合分析腦脊液和增強(qiáng)或不增強(qiáng)的全腦全脊髓MRI；風(fēng)險(xiǎn)分期：一般風(fēng)險(xiǎn)組：①年齡＞3歲；②術(shù)后腫瘤殘留＜1.5cm2，腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移（M0）；三者同時(shí)具備。高風(fēng)險(xiǎn)組：①年齡≤3歲；②術(shù)后腫瘤殘留：≥1.5cm2

；③任何腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)；三者具其一即為高風(fēng)險(xiǎn)。治療：包括手術(shù)、全腦全脊髓放射治療和化療；術(shù)后放射治療是髓母細(xì)胞瘤重要的治療手段。方式和方法：建議術(shù)后24~72h做腦增強(qiáng)MRI，術(shù)后2~3周做脊髓增強(qiáng)MRI，腦積液細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)在術(shù)后2周以后。全腦全脊髓照射（CS）+后顱凹加量照射（PF），照射分割劑量1.8Gy/次。

一般風(fēng)險(xiǎn)組：CS36Gy，PF加量至54~56Gy；或CS23.4Gy，PF加量至54~56Gy，聯(lián)合化療。高風(fēng)險(xiǎn)組：CS36Gy，PF加量至54~56Gy，聯(lián)合化療。應(yīng)用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)照射。主要推薦靶區(qū)的確定：全腦照射野+全脊髓照射野；后顱窩區(qū)腫瘤應(yīng)整個(gè)后顱窩加量照射；或推薦一般風(fēng)險(xiǎn)患者僅瘤床加量照射聯(lián)合化療。主要推薦放/化療的聯(lián)合：高風(fēng)險(xiǎn)患者：聯(lián)合放化療；一般風(fēng)險(xiǎn)患者：減量放療應(yīng)聯(lián)合化療。建議3歲以下幼兒，化療占重要地位。

高級別膠質(zhì)瘤的化療化療前在保留腦功能的前提下，盡量減輕腫瘤負(fù)荷；術(shù)后盡早開始化療，并可與放療同步進(jìn)行化療；聯(lián)合化療；劑量密度原則（充分化療原則）；合理的化療療程，并注意保護(hù)患者的免疫力；根據(jù)病理診斷和分子標(biāo)記物檢查結(jié)果，指導(dǎo)藥物選擇；注意化療藥物與抗癲癇藥物之間的相互影響；對于癲癇患者，應(yīng)對其抗腫瘤藥物的劑量進(jìn)行調(diào)整。化療的基本原則新診斷GBM

替莫唑胺（TMZ）同步放療聯(lián)合TMZ輔助化療放療同步口服TMZ75mg/m2，共42天。放療結(jié)束后4周，輔助TMZ治療，起始劑量150mg/m2，連續(xù)5天，28天為1個(gè)療程。若耐受良好，第二療程TMZ可增量至200mg/m2。輔助TMZ化療6個(gè)療程。根據(jù)中國實(shí)際國情，可使用ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26方案：ACNU（或其它烷化類藥物BCNU、CCNU）90mg/m2，D1，VM-2660mg/m2，D1-3，4~6周1周期，4~6個(gè)療程。主要推薦新診斷的間變性膠質(zhì)瘤

放療聯(lián)合TMZ（同GBM）或應(yīng)用亞硝脲類化療藥物；PCV方案（洛莫司汀+甲基芐肼+長春新堿）；亞硝脲類化療方案，如ACNU方案。有條件的單位盡快開展MGMT啟動(dòng)子的甲基化PCR檢查-對于間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和間變性少突-星形細(xì)胞瘤，伴染色體1p19q聯(lián)合缺失的病人不但對化療敏感，而且生存期也明顯延長。主要推薦低級別膠質(zhì)瘤的化療主要推薦對于全切者：無高危因素的可以觀察；有高危因素的建議放療或化療。對于殘留者：放療或化療。

有條件的單位對低級別膠質(zhì)瘤的患者進(jìn)行1p19q缺失的檢測，若聯(lián)合缺失者可以先化療；

TMZ作為低級別膠質(zhì)瘤輔助治療的首選化療藥物。兒童膠質(zhì)瘤的化療PCV（長春新堿、CCNU和潑尼松龍）為兒童高級別膠質(zhì)瘤的化療方案（II級證據(jù)）；尚沒有證據(jù)支持TMZ單藥可提高兒童高級別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的總體療效。TMZ+沙利度胺方案對腦干膠質(zhì)瘤安全且有效（IV級證據(jù)）。兒童高級別膠質(zhì)瘤和腦干膠質(zhì)瘤的化療術(shù)后進(jìn)行化療，尤其是對不能接受放療的嬰幼兒患者；長春新堿+卡鉑對術(shù)后進(jìn)展者有良好療效（IV級證據(jù)）；6-硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿（TPCV方案）對術(shù)后殘留（未行放療）的控制發(fā)揮作用（II級證據(jù)）；低劑量順鉑+依托泊苷可作為有效治療方案（IV級證據(jù)）；TMZ有效，尤其是對于已放化療過的患者（III級證據(jù)）。

兒童低級別膠質(zhì)瘤的化療髓母細(xì)胞瘤的化療

定義：1．年齡>3歲；2．術(shù)后腫瘤殘留<1.5cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3.蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移（M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：放療后4~6周給予6個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時(shí)，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。放療前后進(jìn)行夾心法化療。一般風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤不推薦定義：年齡≤3歲、術(shù)后腫瘤殘留≥1.5cm3、有腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移的證據(jù)（M1-4）的患者。所有有轉(zhuǎn)移的髓母細(xì)胞瘤均歸為高風(fēng)險(xiǎn)組?；煰熜胁焕硐耄瑳]有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風(fēng)險(xiǎn)髓母細(xì)胞瘤患兒。

高風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤成人和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。<3歲嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤術(shù)后單獨(dú)給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。室管膜瘤的化療主要推薦治療原則為手術(shù)切除+放射治療對于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對瘤床行局部放療；對于經(jīng)MRI或CSF證實(shí)有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療；全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿+潑尼松龍）較單獨(dú)全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級證據(jù)）對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤，化療，而在復(fù)發(fā)時(shí)可考慮化療；化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助治療中的作用報(bào)道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結(jié)論。不推薦復(fù)發(fā)的治療和隨訪年齡全身狀態(tài)病史腫瘤大小腫瘤位置預(yù)后因素：MGMT甲基化狀態(tài)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和間變星形細(xì)胞瘤）1p/19q位點(diǎn)狀態(tài)（少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤）患者先前所接受治療的種類和數(shù)量須與聯(lián)合放化療引發(fā)的“假性進(jìn)展”相鑒別復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療需考慮的因素

復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者首先考慮手術(shù)治療，同時(shí)與其他治療手段結(jié)合使用；初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者標(biāo)準(zhǔn)化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治療均失敗者臨床試驗(yàn)性治療：劑量-強(qiáng)度替莫唑胺療法、靶向分子抑制劑療法、

抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等；

對于不適合進(jìn)行臨床試驗(yàn)或無條件、途徑接受臨床試驗(yàn)治療的患者貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外第二種藥物（如依立替康）進(jìn)行治療。復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則已接受放射治療但病情仍有進(jìn)展的間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點(diǎn)的缺失情況。卡氯芥為首選化療方案。

骨髓儲備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊哌x擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本原則不推薦前期未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化替莫唑胺聯(lián)合放化療方案的患者應(yīng)用替莫唑胺聯(lián)合放化療加6~12個(gè)周期的輔助替莫唑胺化療；治療前如有條件，檢查腫瘤的MGMT甲基化狀態(tài)以了解預(yù)后情況。先期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)替莫唑胺治療但病程仍有進(jìn)展的患者替莫唑胺劑量增強(qiáng)方案

加入臨床試驗(yàn)性治療：靶向分子抑制劑療法、抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等；復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療替莫唑胺劑量密度法的無進(jìn)展生存率較高替莫唑胺劑量密度方案（7dayon/7dayoff）

治療復(fù)發(fā)GBM的療效時(shí)間（月）無進(jìn)展生存率（%）早期延長再激發(fā)中位（95%CI）3.6個(gè)月（1.4~5.9）1.8個(gè)月（1.7~1.9）3.7個(gè)月（1.1~7.4）替莫唑胺劑量密度方案（繼續(xù)TMZ50mg/m2/d治療長達(dá)1年或至出現(xiàn)進(jìn)展）治療復(fù)發(fā)GBM的療效替莫唑胺劑量密度法的無進(jìn)展生存率較高替莫唑胺劑量密度方案失敗的患者可應(yīng)用貝伐單抗單藥（患者骨髓儲備功能不良）或者聯(lián)合應(yīng)用依立替康（患者骨髓儲備功能良好）

根據(jù)患者情況，還可應(yīng)用其他一線治療方案（如PCV方案）還可應(yīng)用二線、三線化學(xué)療法，如基于鉑類藥物的方案等（應(yīng)注意：鉑類藥物單獨(dú)使用療效有限）復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療復(fù)發(fā)間變性膠質(zhì)瘤的化學(xué)治療復(fù)發(fā)的間變星型細(xì)胞瘤和復(fù)發(fā)間變少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤化學(xué)治療與復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相同；在治療前推薦檢測膠質(zhì)瘤1p/19q缺失狀態(tài)。復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤抗血管治療VEGF為靶標(biāo)的分子靶向藥物——貝伐單抗用于復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤的治療。2004年獲FDA批準(zhǔn)上市，用于一線治療晚期結(jié)直腸癌；研究證實(shí)，貝伐單抗單藥或與其他藥物（替莫唑胺、卡鉑等）聯(lián)合對復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤有一定臨床效果；尚需更多的研究結(jié)果以明確最佳的治療劑量及模式。低?；純航?jīng)系統(tǒng)治療后5年復(fù)發(fā)率為20%，高?；純簞t超過50%；復(fù)發(fā)治療在很大程度上受既往放化療的限制首次治療未行放療者：手術(shù)（限于局部復(fù)發(fā)）+放療（年齡<3歲者不推薦放療）+化療，放療（低劑量，同步長春新堿）結(jié)束后選擇環(huán)磷酰胺、順鉑、塞替派、長春新堿、Etoposide等多元化療；首次治療已接受全腦脊髓放療者：再次放療需慎重。大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞：效果尚不明確。

小兒髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療小兒室管膜瘤復(fù)發(fā)的治療首次治療后復(fù)發(fā)率達(dá)43%~72%；應(yīng)注意脊髓播散的可能；復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)再次切除可顯著延長患者生存期并改善預(yù)后；再次手術(shù)后若條件允許，推薦放射治療；替莫唑胺對兒童復(fù)發(fā)室管膜瘤效果不顯著；復(fù)發(fā)病例目前最有效的化療藥物為：順鉑和Etoposide。

小兒星形細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療占兒童原發(fā)腦腫瘤的50%，其中低級別星形細(xì)胞瘤占大多數(shù)；低級別腫瘤復(fù)發(fā)者可選擇順鉑+Etoposide；III~Ⅳ級腫瘤較少見，預(yù)后較差，關(guān)于化療對其復(fù)發(fā)療效的研究尚少；大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞對復(fù)發(fā)后腫瘤的療效尚不確定。隨訪的定義和目的定義：特指常規(guī)抗腫瘤治療結(jié)束后對患者進(jìn)行臨床隨訪和影像學(xué)復(fù)查；目的：評估腫瘤的控制情況監(jiān)測由腫瘤引起或治療相關(guān)性的病征變化為病人及家屬提供精神心理方面的醫(yī)學(xué)支持指導(dǎo)病人的功能康復(fù)改善病人的生存質(zhì)量

隨訪的內(nèi)容臨床基本情況復(fù)查：全身情況、認(rèn)知和精神心理狀況、神經(jīng)系統(tǒng)體征及體格檢查、必要的輔助檢查以及影像學(xué)復(fù)查；評估腫瘤的控制情況首選MRI平掃[T1、T2（Flair）、DWI]及T1增強(qiáng)掃描，除非有禁忌。隨訪的內(nèi)容多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、精神心理學(xué)、護(hù)理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展；

監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征：控制瘤周水腫中類固醇激素的使用、減量與停用、類固醇激素的副作用，抗癲癇藥物的選擇、減量與停藥時(shí)機(jī)、放療和化療的近期及遠(yuǎn)期副反應(yīng)；

采用國際通用的評定手段、量表與技術(shù)來評估病人意識、精神心理和認(rèn)知狀態(tài)、神經(jīng)功能障礙及生存質(zhì)量。

隨訪的時(shí)間和間隔目前無高級別證據(jù)來確定隨訪的時(shí)間及間隔。常規(guī)隨訪間隔：高級別星形細(xì)胞瘤為1~3個(gè)月；低級別星形細(xì)胞瘤為3~6個(gè)月。

成人低級別幕上星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤每3~6個(gè)月隨訪1次，持續(xù)5年；以后每年至少隨訪1次間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤放療后2~6周應(yīng)隨訪1次，以后每1~3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)2~3年，再以后隨訪間隔可適當(dāng)延長隨訪的時(shí)間和間隔成人顱內(nèi)室管膜瘤每3~4個(gè)月隨訪1次，持續(xù)1年；以后每4~6個(gè)月1次，持續(xù)2年；再以后每6~12個(gè)月進(jìn)行1次。對于術(shù)前脊髓影像學(xué)有陽性提示或存在腦積水的患者，從首次隨訪開始，影像學(xué)檢查便應(yīng)包括脊髓MRI檢查。

成人髓母細(xì)胞瘤和幕上PNET每3個(gè)月1次腦MRI，每6個(gè)月1次脊髓MRI，持續(xù)2年；以后每6個(gè)月1次腦MRI，每年1次脊髓MRI，持續(xù)3年；再以后，每年1次腦MRI。應(yīng)注意可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)外播散。康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺功能障礙言語吞咽功能障礙認(rèn)知障礙視力障礙精神障礙二便控制障礙日常生活活動(dòng)能力減退社會(huì)參與能力減退生活滿意度低下等昏迷、疼痛、癲癇、憂郁、焦慮等中樞神經(jīng)功能受損引起的功能障礙及影響功能的問題

建議采用國際上常用的功能評定