年貴州省病歷內(nèi)涵質(zhì)量醫(yī)院自查表貴州省樣表附有答案

2023年貴州省病歷內(nèi)涵質(zhì)量醫(yī)院自查表[貴州省樣表][復(fù)制]填報(bào)說(shuō)明:

1.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求每季度自查住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)。

2.自查結(jié)果上報(bào)截止時(shí)間:一季度-4月15日前；二季度-7月15日前；三季度-10月15日前；四季度-次年1月15日前。

3.每家醫(yī)院每季度自查不少于出院病歷的2%。其中，手術(shù)病歷不少于100份。1.醫(yī)院名稱(chēng)[填空題]*_________________________________2.醫(yī)院級(jí)別[單選題]*○三級(jí)○二級(jí)○一級(jí)3.醫(yī)院性質(zhì)[單選題]*○公立○民營(yíng)4.醫(yī)院類(lèi)型[單選題]*○綜合○專(zhuān)科○其他5.核查病歷出院日期（季度）[單選題]*○第一季度○第二季度○第三季度○第四季度6.CT/MRI檢查記錄符合率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：CT/MRI檢查記錄符合病歷數(shù)________________________CT/MRI檢查記錄符合率%________________________7.抗菌藥物使用記錄符合率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：抗菌藥物使用記錄符合病歷數(shù)________________________抗菌藥物使用記錄符合率%________________________8.手術(shù)相關(guān)記錄完整率[矩陣文本題]*核查手術(shù)病歷數(shù)________________________其中：手術(shù)相關(guān)記錄完整病歷數(shù)________________________手術(shù)相關(guān)記錄完整率%________________________9.主要診斷編碼正確率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：主要診斷編碼正確病歷數(shù)________________________主要診斷編碼正確率%________________________10.不合理復(fù)制病歷發(fā)生率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：不合理復(fù)制病歷數(shù)________________________不合理復(fù)制病歷發(fā)生率%________________________11.住院病案管理人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)[矩陣文本題]*住院病案管理人員實(shí)際工作總月數(shù)________________________出院患者病歷總數(shù)________________________住院病案管理人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)________________________12.病案編碼人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)[矩陣文本題]*病案編碼人員實(shí)際工作總月數(shù)________________________出院患者病歷總數(shù)________________________病案編碼人員月均負(fù)擔(dān)出院患者病歷數(shù)________________________13.入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：入院記錄在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成病歷數(shù)________________________入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率%________________________14.手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：手術(shù)記錄在患者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成病歷數(shù)________________________手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成率%________________________15.出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷數(shù)________________________出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成率%________________________16.病案首頁(yè)24小時(shí)內(nèi)完成率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：病案首頁(yè)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷數(shù)________________________病案首頁(yè)24小時(shí)內(nèi)完成率%________________________17.病理檢查記錄符合率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：病理檢查記錄符合病歷數(shù)________________________病理檢查記錄符合率%________________________18.細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合病歷數(shù)________________________細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄符合率%________________________19.惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合病歷數(shù)________________________惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率%________________________20.惡性腫瘤放射治療記錄符合率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：惡性腫瘤放射治療記錄符合病歷數(shù)________________________惡性腫瘤放射治療記錄符合率%________________________21.植入物相關(guān)記錄符合率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：植入物相關(guān)記錄符合病歷數(shù)________________________植入物相關(guān)記錄符合率%________________________22.臨床用血相關(guān)記錄符合率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：臨床用血相關(guān)記錄符合病歷數(shù)________________________臨床用血相關(guān)記錄符合率%________________________23.醫(yī)師查房記錄完整率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：醫(yī)師查房記錄完整病歷數(shù)________________________醫(yī)師查房記錄完整率%________________________24.患者搶救記錄及時(shí)完成率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：患者搶救記錄及時(shí)完成病歷數(shù)________________________患者搶救記錄及時(shí)完成率%________________________25.出院患者病歷2日歸檔率[矩陣文本題]*出院患者病歷總數(shù)________________________2個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔的出院患者病歷數(shù)________________________出院患者病歷2日歸檔率%________________________26.出院患者病歷歸檔完整率[矩陣文本題]*出院患者病歷總數(shù)________________________歸檔病歷內(nèi)容完整病歷數(shù)________________________出院患者病歷歸檔完整率%________________________27.主要診斷填寫(xiě)正確率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：主要診斷填寫(xiě)正確病歷數(shù)________________________主要診斷填寫(xiě)正確率%________________________28.主要手術(shù)填寫(xiě)正確率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：主要手術(shù)填寫(xiě)正確病歷數(shù)________________________主要手術(shù)填寫(xiě)正確率%________________________29.主要手術(shù)編碼正確率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：主要手術(shù)編碼正確病歷數(shù)________________________主要手術(shù)編碼正確率%________________________30.知情同意書(shū)規(guī)范簽署率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：知情同意書(shū)規(guī)范簽署病歷數(shù)________________________知情同意書(shū)規(guī)范簽署率%________________________31.甲級(jí)病歷率[矩陣文本題]*核查病歷數(shù)________________________其中：甲級(jí)病歷數(shù)________________________