院感三管感染品管圈PDCA案例合集

降低導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染發(fā)生率品管成果匯報(bào)

單位：醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院圈名：匯報(bào)人：活動(dòng)時(shí)間：XX11-XX.4安然圈的小伙伴年齡結(jié)構(gòu)職稱結(jié)構(gòu)項(xiàng)目上級(jí)重視程度可行性迫切性圈員能力綜合評(píng)定提案人名次選定1、降低留置導(dǎo)尿病人感染發(fā)生率5553514320212、減少胃管相關(guān)性肺部感染的發(fā)生4143373515643、降低留置針非計(jì)劃性拔管發(fā)生率3745264115934、減少臨時(shí)醫(yī)囑漏簽字的發(fā)生5147313916825、減少病房呼叫率393731351425

分?jǐn)?shù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)可行性迫切性圈員能力1分（差）沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3分（良）偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門5分（優(yōu)）常常提醒可行盡快解決自行解決主題選定評(píng)估項(xiàng)目降低導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染發(fā)生率什么是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（Catheter-associatedU-rinaryTractInfection,CAUTI）——是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48ｈ內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染【1】【1】中華人民共和國衛(wèi)生部，導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防與控制技術(shù)指南，2010.11.29名詞定義感染率計(jì)算公式（衡量指標(biāo)）=新發(fā)病例數(shù)觀察病例數(shù)×100%泌尿道感染發(fā)病率[4]霍玉萌，王瑩.導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的易感因素及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志2015,30（13）：102-104選題背景美國：CAUTI占醫(yī)院感染首位，感染率高達(dá)34%[4][2]張榮,張玉芳,張靜,梁丹等.國內(nèi)長期留置導(dǎo)尿管患者硅膠導(dǎo)尿管更換時(shí)間的Meta分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理.2014,13(12):6-10[3]袁望舒,劉忠良,張海娜等.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的防治現(xiàn)狀及展望[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,09:1936-1938選題背景國內(nèi)報(bào)道：CAUTI感染率為20.8%-31.7%，僅次于呼吸道感染[2]

，且75%-80%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)[3]導(dǎo)致額外應(yīng)用抗菌藥物[6]年均消耗4.5-5.7億美元治療費(fèi)，導(dǎo)致平均住院時(shí)間延長1-2天[7]導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升[5][5]LindaAndreessen,MaryH.wilde,PamHerendeen.PreventingCatheter-AssociatedUrinaryTractInfevtionsinAcuteCareTheBundleApproach[J].IournalofNursingCareQuality,2012,27(3):209-217[6]LaurieJ.Conway,MonikaPogorzelska,ElaineLarson,etal.Adoptionofpoliciestopreventcatheter-associatedurinarytractinfectionsinUnitedStatesintensivecareunits[J].AmericanJournalofInfectionControl,2012,40(8):705-710[7]Yin-YinChen,Mei-ManChi,Yu-ChihChen,etal.Usingacriteria-basedremindertoreduceuseofindwellingurinarycathetersanddecreaseurinarytractinfections[J].AmericanJournalofCriticalCare,2013,22(2):105-114選題背景我科留置尿管患者泌尿道感染率為58.3%選題理由

日期項(xiàng)目15年11月15年12月16年01月16年02月16年03月4月負(fù)責(zé)人品管工具123412341234123412341小組成立…主題選定…主題選定表擬定計(jì)劃…甘特圖現(xiàn)狀把握…………查檢表、柏拉圖設(shè)定目標(biāo)…直方圖解析…………魚骨圖、柏拉圖對(duì)策擬定…對(duì)策實(shí)施與檢討………查檢表效果確認(rèn)……雷達(dá)圖、推移圖標(biāo)準(zhǔn)化…檢討與改進(jìn)…下棋主題選定…計(jì)劃線……實(shí)施線審核蓋章延遲活動(dòng)計(jì)劃表-甘特圖

現(xiàn)狀把握——查檢表查檢項(xiàng)目查檢日期合計(jì)占比（%）累計(jì)百分比（%）11.16——11.2211.23——11.2911.30——12.0612.07——12.1332留置導(dǎo)尿管時(shí)間長43241340.60%40.60%操作及護(hù)理不規(guī)范33331237.50%78.10%尿管材質(zhì)因素1111412.50%90.60%頻繁更換導(dǎo)尿管100126.25%96.85%頻繁膀胱沖洗010013.12%100%高齡患者0000000女性患者0000000根據(jù)查檢，我科留置尿管患者泌尿系感染率為55.1%資料收集方式：查檢表

查檢時(shí)間：XX11.16—XX12.13各班次查檢對(duì)象：留置尿管患者查檢人：李小玲、羅洪藝、李霞查檢地點(diǎn)：康復(fù)科病房

查檢方法：隨機(jī)抽查符號(hào)標(biāo)記以“正”字記錄登記查檢表中泌尿道感染發(fā)病率=新發(fā)病例數(shù)/觀察病例總數(shù)X100%，泌尿道感染率為32/58*100%=55.1%留置導(dǎo)尿入院帶入尿管拔管指針是否護(hù)理人員飲水計(jì)劃選擇尿管型號(hào)及材質(zhì)評(píng)估定期消毒尿道口臥床時(shí)定期更換集尿袋和尿管集邊尿袋固定在床邊集尿袋固定于大腿外側(cè)常規(guī)膀胱沖洗定期尿常規(guī)及培養(yǎng)保持引流通暢、足量飲水拔管改善重點(diǎn)入院后遵醫(yī)囑留置尿管貼上置管日期無菌操作置入尿管評(píng)估患者及家屬離床活動(dòng)時(shí)健康教育留置導(dǎo)尿患者尿道管理流程圖

現(xiàn)狀把握——柏拉圖改善重點(diǎn)

1.留置尿管時(shí)間長

2.操作及護(hù)理不規(guī)范目標(biāo)設(shè)定國內(nèi)報(bào)道CAUTI感染率為20.8%-31.7%現(xiàn)狀把握階段我科留置尿管患者泌尿道感染率為55.1%目標(biāo)設(shè)定為28.5%[4]霍玉萌，王瑩.導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的易感因素及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志2015,30（13）：102-104手衛(wèi)生不到位下床活動(dòng)時(shí)未正確固定集尿袋消毒或清潔劑選擇錯(cuò)誤經(jīng)濟(jì)條件差未充分認(rèn)識(shí)手衛(wèi)生的重要性消毒范圍不足尿道口清潔及消毒不到位消毒次數(shù)不夠消毒方法錯(cuò)誤未使用抗逆流集尿袋尿管材質(zhì)不一無選擇標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)察力度不夠知識(shí)缺乏接觸尿液引流系統(tǒng)前后未洗手導(dǎo)尿管選擇不當(dāng)更換集尿袋時(shí)接口污染常規(guī)膀胱沖洗置管時(shí)未嚴(yán)格無菌操作操作護(hù)理尿液反流集尿袋固定不當(dāng)固定位置不統(tǒng)一健康教育不到位尿管彎曲、受壓材料頻繁更換集尿袋未嚴(yán)格手衛(wèi)生尿管型號(hào)不合適過粗過細(xì)為什么操作及護(hù)理不規(guī)范缺乏固定工具

要因分析1.缺乏固定工具2.頻繁更換集尿袋3.尿管彎曲、受壓4.常規(guī)膀胱沖洗

要因分析真因驗(yàn)證What:留置導(dǎo)尿操作及護(hù)理不規(guī)范真因驗(yàn)證查檢表Who:When：XX12.21—XX12.27Where：康復(fù)病房Why：了解留置導(dǎo)尿操作及護(hù)理不規(guī)范的原因及比率How：以“正”字記錄于表格中HowMuch:留置導(dǎo)尿患者56例查檢項(xiàng)目合計(jì)占比累計(jì)百分比31缺乏固定工具2580.65%80.65%頻繁更換集尿袋39.7%90.35%尿管彎曲、受壓26.5%96.85%常規(guī)膀胱沖洗13.22%100%累計(jì)觀察總例數(shù)56真因驗(yàn)證柏拉圖：留置尿管護(hù)理不規(guī)范的真因是:缺乏固定工具

真因驗(yàn)證分組方法感染無感染感染率（%）實(shí)驗(yàn)組（29人）下床活動(dòng)時(shí)穿可固定尿袋病員褲臥床訓(xùn)練時(shí)采用“S”型掛鉤62320.69對(duì)照組（27人）常規(guī)固定方法141351.85SPSS19．0，X2檢驗(yàn)P＜0．001，有顯著性差異，缺乏固定工具是導(dǎo)致CAUTI的真因！。What:缺乏固定工具Who:When：XX12.28—XX.1.03Where：康復(fù)病房Why：留置導(dǎo)尿操作及護(hù)理不規(guī)范的原因及發(fā)生率How：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)HowMuch:留置導(dǎo)尿患者56例尿道損傷未認(rèn)識(shí)到長期留置尿管的危害醫(yī)護(hù)未掌握尿管拔除指征缺乏相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可以拔除的尿管未定期檢測(cè)尿常規(guī)及培養(yǎng)未及時(shí)拔除不必要導(dǎo)尿管患者及家屬觀念未更新環(huán)境人文化程度及認(rèn)識(shí)缺陷新排尿方式未普及方法未接受新的導(dǎo)尿方式為什么留置尿管時(shí)間過長病情需要患者對(duì)排尿缺乏信心認(rèn)為留置導(dǎo)尿護(hù)理方便留置導(dǎo)尿與間歇導(dǎo)尿相比具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)病程長未重視患者尿管管理缺乏一種有效的發(fā)現(xiàn)工具缺乏導(dǎo)尿管管理規(guī)范

要因分析健康教育不到位管理層面推廣力度不夠

要因分析1.缺乏有效發(fā)現(xiàn)工具2.未定期檢測(cè)尿常規(guī)及培養(yǎng)3.患者對(duì)排尿缺乏信心4.新排尿方式未在醫(yī)院普及What:尿管留置時(shí)間過長真因驗(yàn)證查檢表Who:When：XX.1.4—1.10Where：康復(fù)病房Why：尿管留置時(shí)間過長的原因及發(fā)生率How：以“正”字記錄于表格中HowMuch:留置導(dǎo)尿患者58例

真因驗(yàn)證查檢項(xiàng)目合計(jì)占比累計(jì)百分比35缺乏有效發(fā)現(xiàn)工具2674.28%74.28%未定期檢測(cè)尿常規(guī)及培養(yǎng)411.43%85.71%患者對(duì)排尿缺乏信心38.57%94.28%新排尿方式未在醫(yī)院普及25.71%100%累計(jì)觀察總例數(shù)58真因驗(yàn)證柏拉圖：留置尿管時(shí)間長的真因是:缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具

真因驗(yàn)證方法感染無感染感染率（%）合計(jì)使用提醒記錄單，護(hù)士定時(shí)提醒143926.4253無提醒記錄單252843.1058合計(jì)396769.52111SPSS19．0，X2檢驗(yàn)P＜0．001，有顯著性差異，提示缺乏有效發(fā)現(xiàn)工具是導(dǎo)致CAUTI的真因！What:缺乏有效發(fā)現(xiàn)工具Who:陳波、陳汝艷、李小玲When：XX.1.11—1.17Where：康復(fù)病房Why：尿管留置時(shí)間過長的原因及比率How：回顧性研究與現(xiàn)況調(diào)查HowMuch:觀察留置導(dǎo)尿患者111例問題點(diǎn)原因分析對(duì)策方法評(píng)價(jià)總分是否采行提案人負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性留置導(dǎo)尿管的時(shí)間長缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具使用提醒系統(tǒng)護(hù)士常規(guī)提醒464038124是卿晨對(duì)策一電腦信息提醒383640114否設(shè)定專職護(hù)士363238106否定期拔除尿管試排尿26303591否護(hù)理不規(guī)范缺乏固定工具臥床大“S”型掛鉤464638130是黃麗衡對(duì)策二用木棍插在床上363632104否行走設(shè)計(jì)可固定尿管袋病員褲464640132是王建雄對(duì)策三小“S”掛鉤+掛袋35323299否評(píng)分計(jì)分方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共10人，以80/20法則，120分以上為實(shí)行對(duì)策。對(duì)策擬定評(píng)分表對(duì)策一：建立提醒記錄本，護(hù)士常規(guī)提醒對(duì)策二：使用大“S”掛鉤固定PT床邊尿袋對(duì)策三：設(shè)計(jì)可固定尿袋病員褲對(duì)策擬定與實(shí)施主要因：缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具對(duì)策一：建立尿控一覽表和提醒記錄本改善前尿管的拔除主要由醫(yī)生決定，缺乏及時(shí)關(guān)注，導(dǎo)致患者留置時(shí)間延長。建立提醒系統(tǒng)，由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行泌尿道管理，每日提醒。DCAP

對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策實(shí)施時(shí)間：XX.2.1—2.7責(zé)任人：卿晨對(duì)策實(shí)施地點(diǎn)：康復(fù)科1.建立了尿控提醒記錄本。2.設(shè)計(jì)使用尿控一覽表。3.留置導(dǎo)尿時(shí)間超過72h，

護(hù)士每日提醒醫(yī)生。P

CDA主要因：缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具對(duì)策一：建立尿控一覽表和提醒記錄本對(duì)策擬定與實(shí)施由于使用了提醒系統(tǒng)，患者由于留置導(dǎo)尿時(shí)間長導(dǎo)致感染的次數(shù)由13次下降為4次P

DAC主要因：缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具對(duì)策一：建立尿控一覽表和提醒記錄本對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策處置將責(zé)任護(hù)士每日查閱提醒記錄本，掌握患者尿道情況列入《康復(fù)科膀胱管理護(hù)理常規(guī)》。P

DCA主要因：缺乏有效的發(fā)現(xiàn)工具對(duì)策一：建立尿控一覽表和提醒記錄本對(duì)策擬定與實(shí)施改善前

由于PT治療床無尿袋掛鉤，多數(shù)患者將尿袋隨手扔在地上、床邊或抱在肚子上。

設(shè)計(jì)可用于PT治療治床的尿袋固定工具。DCAP

主要因：缺乏固定工具對(duì)策二：針對(duì)臥床患者，使用“S”型掛鉤固定尿袋P

CA對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策實(shí)施時(shí)間：XX.02.08—02.14負(fù)責(zé)人：對(duì)策實(shí)施地點(diǎn)：康復(fù)科討論、設(shè)計(jì)符合PT治療床要求的“S”型掛鉤，試用后全病區(qū)鋪開。D主要因：缺乏固定工具對(duì)策二：針對(duì)臥床患者，使用“S”型掛鉤固定尿袋“S”型掛鉤用于PT治療床上的患者固定尿袋對(duì)策擬定與實(shí)施P

DAC使用“S”型掛鉤后，患者由于尿袋固定不當(dāng)導(dǎo)致感染的例數(shù)由12次下降為1次主要因：缺乏固定工具對(duì)策二：針對(duì)臥床患者，使用“S”型掛鉤固定尿袋對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策處置所有PT治療床均配備“S”型掛鉤。P

DCA主要因：缺乏固定工具對(duì)策二：針對(duì)臥床患者，使用“S”型掛鉤固定尿袋對(duì)策擬定與實(shí)施DCA改善前患者外出活動(dòng)時(shí)缺乏固定工具，常常手提尿袋或系于腰間，尿液反流導(dǎo)致CAUTI。設(shè)計(jì)一款可供外出活動(dòng)的患者固定尿袋的病員褲。P

主要因：缺乏固定工具對(duì)策三：針對(duì)行走患者，設(shè)計(jì)可固定尿袋式病員褲對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策實(shí)施時(shí)間：XX.2.15-2.21責(zé)任人：王劍雄對(duì)策實(shí)施地點(diǎn)：康復(fù)科1.設(shè)計(jì)可固定尿袋病員褲，且不斷改進(jìn)。2.將定稿交由公司生產(chǎn)。3.將成品投入臨床使用，每位留置導(dǎo)尿患者均配備。主要因：缺乏固定工具對(duì)策三：針對(duì)行走患者，設(shè)計(jì)可固定尿袋式病員褲P

CAD初稿修改稿定稿拉鏈口袋外側(cè)布遮蓋拉鏈隱藏拉鏈對(duì)策擬定與實(shí)施使用新型病員褲后，由于缺乏固定工具而導(dǎo)致感染的次數(shù)由12次下降為1次主要因：缺乏固定工具對(duì)策三：針對(duì)行走患者，設(shè)計(jì)可固定尿袋式病員褲P

DAC對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策處置

留置導(dǎo)尿患者不再發(fā)放普通病員褲，改為發(fā)放可固定尿袋式病員褲。主要因：缺乏固定工具對(duì)策三：針對(duì)行走患者，設(shè)計(jì)可固定尿袋式病員褲P

DCA查檢項(xiàng)目查檢日期合計(jì)占比（%）累計(jì)百分比（%）2月3月21222324252627282912345留置導(dǎo)尿管時(shí)間長10010010000100440.040.0操作及護(hù)理不規(guī)范00001000010000220.060.0尿管材質(zhì)因素01000001000000220.080.0頻繁更換導(dǎo)尿管00000000100000110.090.0頻繁膀胱沖洗00000000000010110.0100高齡患者00000000000000000女性患者00000000000000000根據(jù)查檢結(jié)果，留置尿管患者泌尿系感染率下降為24.4%資料收集方式：查檢表

查檢時(shí)間：XX3.18—XX3.24各班次查檢對(duì)象：留置尿管患者查檢人：查檢地點(diǎn)：康復(fù)科病房

查檢方法：隨機(jī)抽查符號(hào)標(biāo)記以“正”字記錄登記查檢表中泌尿道感染發(fā)病率=新發(fā)病例數(shù)/觀察病例總數(shù)X100%，泌尿道感染率為10/41*100%=24.4%效果確認(rèn)——有形成果改善前改善后2.進(jìn)步率

=（改善后—改善前）/改善前×100%=（24.4—55.1）/55.1×100%

=55.7%1.目標(biāo)達(dá)成率

=(改善后—改善前)/（目標(biāo)值—改善前）×100%=(24.4—55.1)/（28.5—55.1）×100%=115.4%成果確認(rèn)之有形成果改善前目標(biāo)值改善后28.5%24.4%55.1%效果確認(rèn)——有形成果30.7%效果確認(rèn)——無形成果無形成果確認(rèn)：編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目

活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長正負(fù)向合計(jì)平均合計(jì)平均1責(zé)任心233.8264.31.52團(tuán)隊(duì)凝聚力213.5294.81.33溝通能力223.7284.71.04愉悅感183294.81.85解決問題的

能力233.83051.26積極性213.5284.61.1效果確認(rèn)——附加效益醫(yī)院感染管理科抗菌藥物使用統(tǒng)計(jì)分析下降7.7%效果確認(rèn)——經(jīng)濟(jì)效益年住院費(fèi)用下降每年節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用=近3年平均收治此類病人數(shù)×(改善前感染率—改善后感染率)×

尿路感染治療次均費(fèi)用（由醫(yī)院HIS系統(tǒng)及院感科統(tǒng)計(jì)所得：2893.83元/次）=360（人/年）×（55.1%—24.4%）×2893.83(元)=319826.09（元）節(jié)約319826元效果確認(rèn)——附加效益

來自醫(yī)院紀(jì)委滿意度調(diào)查對(duì)比：由94.70上升為98.20醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析表（改善前）日期：XX年1月科室總數(shù)1條2條3條4條5條6條7條8條9條10條11條12條13條14條15條16條不滿意條數(shù)滿意條數(shù)滿意率不滿意率康復(fù)科288

1

2

1

1

1

628294.70%5.3%醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析表（改善后）

日期：

XX年9月科室總數(shù)1條2條3條4條5條6條7條8條9條10條11條12條13條14條15條16條不滿意條數(shù)滿意條數(shù)滿意率不滿意率康復(fù)科304

1

1

12

529998.20%1.80%上升3.5%項(xiàng)目改善前改善中改善后效果維持調(diào)查日期15年.11.15-12.1216年2.1-2.212.22-3.64月5月6月7月感染率55.1%46.5%24.4%24.3%24.5%22.9%23.6%效果維持——推移圖28.5%標(biāo)準(zhǔn)化制作了康復(fù)科留置導(dǎo)尿患者尿道管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程：活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定國內(nèi)外文獻(xiàn)支撐有力，活動(dòng)主題可降低醫(yī)院感染率及抗生素使用率，縮短患者康復(fù)進(jìn)程。日后期望選擇挑戰(zhàn)難度大，推廣應(yīng)用好的主題現(xiàn)狀把握運(yùn)用回顧性研究、隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)及查檢表等手法進(jìn)行查檢合理運(yùn)用更多更科學(xué)、合理的科研手法進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)與工作目標(biāo)相一致在應(yīng)用中不斷提高并相信自己的改善能力對(duì)策實(shí)施與檢討每人由各個(gè)角度觀點(diǎn)去擬定對(duì)策以最有效簡(jiǎn)單的方法達(dá)成效果充分發(fā)揮圈員頭腦風(fēng)暴，擬定更經(jīng)濟(jì)、方便、合理可行的對(duì)策，嚴(yán)格確保各項(xiàng)政策的實(shí)施。效果確認(rèn)實(shí)施期間能定期抽查，并以數(shù)據(jù)顯示以獲得實(shí)際的改善效果訂定管理辦法，并更深入確認(rèn)效果是否真正維持標(biāo)準(zhǔn)化簡(jiǎn)易可行，使之成為常態(tài)化工作將留置尿管患者的管理方法推廣到全員遺留問題因費(fèi)用、時(shí)間、部門合作等因素，提醒系統(tǒng)未能設(shè)計(jì)成電腦自動(dòng)提醒，并與醫(yī)囑系統(tǒng)成為一體。解決方案聯(lián)系軟件設(shè)計(jì)專家、醫(yī)院信息科等多部門合作研發(fā)提醒系統(tǒng)。預(yù)計(jì)完成時(shí)間2017年檢討與改進(jìn)項(xiàng)目上級(jí)重視程度可行性迫切性圈員能力綜合評(píng)定提案人名次選定1、降低吞咽障礙患者誤吸率5553514320212、減少胃管相關(guān)性肺部感染的發(fā)生4143373515643、降低留置針非計(jì)劃性拔管發(fā)生率3745264115934、減少臨時(shí)醫(yī)囑漏簽字的發(fā)生5147313916825、減少病房呼叫率393731351425

分?jǐn)?shù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)可行性迫切性圈員能力1分（差）沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3分（良）偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門5分（優(yōu)）常常提醒可行盡快解決自行解決下期主題選定

降低吞咽障礙患者誤吸率背景名詞定義1.誤吸（aspiration）：誤吸是指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)，食物、口咽部的分泌物及其他異物，誤入氣管、支氣管及肺內(nèi)，引起嗆咳、氣喘甚至窒息。[8]

[8]賴若蕓,腦卒中患者誤吸的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展[J].內(nèi)科2014,9(4):499-501選題理由自我實(shí)現(xiàn)提高專業(yè)技術(shù)水平醫(yī)院

.提高治療效果和生活質(zhì)量患者提高滿意度，降低住院日

敬請(qǐng)各位專家領(lǐng)導(dǎo)指正

感謝聆聽感動(dòng)圈降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率XX醫(yī)科大學(xué)XX醫(yī)院20XX.11-20XX.41我們的圈PARTONE圈的組成01AboutOurCompany團(tuán)隊(duì)活動(dòng)自主參與基層為主自下而上職務(wù)姓名科室職稱分工圈長醫(yī)院感染管理處主管護(hù)師組織圈員活動(dòng)圈員醫(yī)院感染管理處副主任醫(yī)師數(shù)據(jù)整理分析醫(yī)院感染管理處住院醫(yī)師數(shù)據(jù)采集、幻燈片制作ICU主治醫(yī)師實(shí)施ICU主治醫(yī)師實(shí)施ICU主治醫(yī)師記錄、跟蹤調(diào)查ICU住院醫(yī)師實(shí)施ICU副主任護(hù)師實(shí)施ICU主管護(hù)師實(shí)施、照片采集ICU主管護(hù)師實(shí)施、照片采集ICU主管護(hù)師數(shù)據(jù)采集、圖標(biāo)制作輔導(dǎo)員醫(yī)院感染管理處管理研究員監(jiān)督管理活動(dòng)護(hù)理部副主任護(hù)師監(jiān)督管理活動(dòng)58圈名與圈徽02圈名：

“感動(dòng)”——“醫(yī)院感染防控，我們?cè)谛袆?dòng)”ICU人形圖案三大管路2感動(dòng)圈的開展PARTONE四個(gè)階段十個(gè)步驟明確選題理由說明衡量指標(biāo)主題背景確定主題主題選定ICU背景圖患者高熱?。?！感染？？？拔管？？？★確定主題01由圈員13人評(píng)分，總分260分，分?jǐn)?shù)最高的項(xiàng)目為選定主題。主題背景02CLABSI的發(fā)生將提高住院患者的病死率在造成患者疾病損害的同時(shí)，其家庭需負(fù)擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。我院長期監(jiān)測(cè)CLABSI千日感染率，發(fā)現(xiàn)自20XX年二季度起中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，至20XX年10月千日感染率已上升至4.27‰，明顯高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道及去年同期感染率，引起院感處及臨床高度關(guān)注。說明衡量指標(biāo)03明確選題理由04對(duì)醫(yī)院有效改善多項(xiàng)醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)（平均住院日、次均費(fèi)用、醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用等），降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者降低置管患者感染風(fēng)險(xiǎn)，避免增加患者疾病損害，縮短患者住院時(shí)長，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)同仁規(guī)范臨床操作，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低疾病治療難度。活動(dòng)計(jì)劃擬定圖2.

中心靜脈置管管路維護(hù)流程圖現(xiàn)狀把握流程圖查檢表柏拉圖圖1.中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）圖2.

中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程圖（護(hù)士）本次查檢日期為20XX年11月20日-12月3日，為期兩周。共查檢到47例置管及維護(hù)操作?，F(xiàn)狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢問題例數(shù)累計(jì)百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程3823.3%醫(yī)生未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒3242.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障2960.7%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未遵循無菌操作規(guī)程2173.6%護(hù)士輸液接頭消毒方法不規(guī)范1985.3%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒1192.0%醫(yī)生操作前未執(zhí)行手衛(wèi)生695.7%醫(yī)生未合理選擇導(dǎo)管穿刺部位598.8%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑2100.0%合計(jì)163-現(xiàn)狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢匯總表查檢47例置管及維護(hù)操作，共查檢611個(gè)操作點(diǎn)，其中不規(guī)范操作163個(gè)，缺陷率為26.7%現(xiàn)狀把握柏拉圖查檢表流程圖目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值*改善重點(diǎn)*圈能力)

=26.7%-（26.7%*85.3%*82%）

=8%降幅18.7%目標(biāo)設(shè)定解析解析解析-要因評(píng)價(jià)表13名圈員根據(jù)5-3-1進(jìn)行評(píng)分，平均分4分以上選定為要因解析真因驗(yàn)證-現(xiàn)場(chǎng)查檢真因驗(yàn)證為期1周，共查檢到中心導(dǎo)管留置及維護(hù)操作22例真因驗(yàn)證-現(xiàn)場(chǎng)檢查匯總表解析—真因驗(yàn)證解析主題真因?qū)Σ叻桨笡Q策采納負(fù)責(zé)人實(shí)施日期地點(diǎn)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總分降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范對(duì)醫(yī)生進(jìn)行穿刺點(diǎn)皮膚消毒操作培訓(xùn)656165191是20XX.1ICU制訂全院統(tǒng)一的穿刺點(diǎn)皮膚消毒流程656165191是20XX.1院感處、ICU護(hù)士監(jiān)督醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒293539103否護(hù)士接頭消毒不規(guī)范護(hù)理部完善全院統(tǒng)一的中心導(dǎo)管接頭消毒流程656165191是20XX.1護(hù)理部護(hù)士長督查接頭消毒規(guī)范操作執(zhí)行情況535159163是20XX.1ICU要求專人負(fù)責(zé)接頭消毒工作272747101否增加更換輸液管路頻次19171955否醫(yī)生置管操作不規(guī)范建立規(guī)范的培訓(xùn)與嚴(yán)格的考核機(jī)制，科室留檔記錄，合格上崗615963183是20XX.1院感處、ICU管理部門加大督查力度615357171是20XX.1ICU加大置管操作考核結(jié)果占績效權(quán)重414351135否護(hù)士皮膚消毒不規(guī)范建立規(guī)范的培訓(xùn)與嚴(yán)格的考核機(jī)制，科室留檔記錄，合格上崗636363189是20XX.1院感處、ICU護(hù)理部細(xì)化完善中心導(dǎo)管管路維護(hù)流程615961181是20XX.1護(hù)理部、ICU護(hù)理部培訓(xùn)新入職人員的維護(hù)流程514727125否要求專人負(fù)責(zé)穿刺點(diǎn)消毒工作273147105否對(duì)策整合后：1.建立規(guī)范的培訓(xùn)與考核機(jī)制，科室留檔記錄，合格上崗2.職能部門細(xì)化完善操作流程3.開展專項(xiàng)操作培訓(xùn)4.管理部門及科室內(nèi)部加大力度督查操作規(guī)范執(zhí)行情況由全體13名圈員按照5-3-1方法進(jìn)行評(píng)分，合計(jì)滿分為195分，根據(jù)20/80原則，總分高于156分的對(duì)策將被采納。對(duì)策擬定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效果確認(rèn)（有形效果）查檢問題例數(shù)累計(jì)百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程1631.4%醫(yī)生未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒1254.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障564.7%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未遵循無菌操作規(guī)程778.4%護(hù)士輸液接頭消毒方法不規(guī)范690.2%護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)過程未規(guī)范進(jìn)行皮膚消毒294.1%醫(yī)生操作前是否進(jìn)行手衛(wèi)生298.0%醫(yī)生未合理選擇導(dǎo)管穿刺部位1100.0%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑0100.0%合計(jì)51-改善后查檢匯總表對(duì)改善后的47例置管及導(dǎo)管維護(hù)操作進(jìn)行查檢，共計(jì)查檢611個(gè)操作點(diǎn)，其中不規(guī)范操作51個(gè)，缺陷率降為8.3%。效果確認(rèn)（有形效果）問題減少68.9%效果確認(rèn)（有形效果）效果確認(rèn)（有形效果）改善前改善后中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）效果確認(rèn)（有形效果）改善前改善后中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程圖（護(hù)士）

改善效果錯(cuò)誤穿戴錯(cuò)誤鋪巾錯(cuò)誤導(dǎo)管維護(hù)錯(cuò)誤皮膚消毒錯(cuò)誤消毒接頭正確穿戴正確鋪巾正確導(dǎo)管維護(hù)正確皮膚消毒正確消毒接頭效果確認(rèn)（無形效果）標(biāo)準(zhǔn)化

本次品管圈最終由醫(yī)院感染管理處及護(hù)理部結(jié)合臨床實(shí)際建立較為完善的置管及管路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程，并補(bǔ)充完善相關(guān)技術(shù)規(guī)程文件，為后續(xù)規(guī)范化培訓(xùn)及臨床實(shí)踐開展提供基礎(chǔ)。檢討與改進(jìn)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)及改進(jìn)主題選定準(zhǔn)確找出CLABSI為當(dāng)前ICU主要問題之一，各ICU的導(dǎo)管感染率均高于國內(nèi)中位水平，需持續(xù)改進(jìn)可將主題更加深入細(xì)化剖析，更具針對(duì)性開展改進(jìn)活動(dòng)現(xiàn)況把握結(jié)果真實(shí)可靠，有效幫助分析原因可適當(dāng)擴(kuò)大調(diào)查范圍及數(shù)量，使重點(diǎn)問題更突出對(duì)策擬定對(duì)策設(shè)定合理，可以有效改進(jìn)問題不夠細(xì)化，在實(shí)施過程中不斷完善效果確認(rèn)改善效果顯著，有效減低危險(xiǎn)因素對(duì)于干預(yù)后仍存在的問題，缺少充分分析說明，下一步應(yīng)繼續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建立了較為完善的規(guī)范化流程及考核要點(diǎn)流程需結(jié)合實(shí)際工作不斷調(diào)整規(guī)范，并督促實(shí)施檢討與改進(jìn)目標(biāo)設(shè)定應(yīng)更加精細(xì)，強(qiáng)化循證評(píng)價(jià)的應(yīng)用對(duì)策不夠細(xì)化，形式缺乏創(chuàng)新，應(yīng)開闊思路加強(qiáng)品管手法的理解和使用追蹤標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行情況，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)下期活動(dòng)主題選定備選主題領(lǐng)導(dǎo)重視程度圈能力重要性本期達(dá)成性總分排名選定降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎千日感染率595759412162降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率656163552441降低導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染千日感染率555355452083評(píng)分說明得分領(lǐng)導(dǎo)重視程度圈能力重要性本期達(dá)成性1很少提及0-50%次重要無法達(dá)成3偶爾提醒51-75%重要部分達(dá)成5極重視76-100%極重要可達(dá)成

由圈員13人評(píng)分，總分260分，分?jǐn)?shù)最高的項(xiàng)目確定為下一期主題?！?/p>

降低CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率

普外科CQI項(xiàng)目匯報(bào)F-發(fā)現(xiàn)問題

普外科各季度感染發(fā)生率(2015)2-9F各季度感染發(fā)生率(2015)11年12年13年14年15年全院（例數(shù)）5658423145普外科（例數(shù)）2933281928普外科感染占比51%57%68%61%62%

CVC感染例數(shù)統(tǒng)計(jì)(2011-2015)普外CVC感染發(fā)生年齡段(2011-2015）普外CVC感染疾病統(tǒng)計(jì)（2011-2015）時(shí)間分類F-發(fā)現(xiàn)問題X-留置天數(shù)Y-感染例數(shù)感染發(fā)生時(shí)間段例數(shù)（2011-2015）胡必杰,劉榮輝，陳玉平.中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制最佳實(shí)踐[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：30.F-發(fā)現(xiàn)問題病房病人評(píng)估凝血功能麻醉科會(huì)診及胸片拍攝置管維護(hù)可疑感染否醫(yī)生開出醫(yī)囑手術(shù)常規(guī)穿刺繼續(xù)留置拔管，外周靜脈查血培養(yǎng)（需氧）拔管拔管，留取管尖培養(yǎng)（大于5cm）拔管，留取管尖培養(yǎng)（大于5cm），外周靜脈查血培養(yǎng)（需氧）維護(hù)文件C-明確現(xiàn)有流程是常規(guī)拔管U-根本原因分析U-要因評(píng)分表U-要因評(píng)分表分析護(hù)士血跡未消毒干凈（包括卡夾背后）（83）換藥不及時(shí)（83）消毒范圍（76）手衛(wèi)生依從性（75）肝素帽/正壓接頭消毒不徹底（72）肝素帽/正壓接頭不及時(shí)更換（71）麻醉醫(yī)生消毒范圍（76）最大無菌屏障（72）醫(yī)生拔管不及時(shí)（76）環(huán)境CLABSI預(yù)防意識(shí)低（75）U-真因驗(yàn)證邵逸夫醫(yī)院CVC維護(hù)checklist邵逸夫醫(yī)院CVC置管checklist普外科CVC現(xiàn)狀觀察表肝素帽/正壓接頭消毒規(guī)范現(xiàn)狀觀察

CVC現(xiàn)狀觀察總結(jié)

(1)穿刺點(diǎn)情況(2)敷料情況U-真因驗(yàn)證1.是否計(jì)劃性維護(hù)2.非計(jì)劃性維護(hù)原因3.操作者帶教、帶教者正確進(jìn)行了洗手、戴帽子、口罩、衣冠整潔

4.維護(hù)前進(jìn)行置管局部情況觀察和評(píng)估，包括刻度、置管日期、位置和通暢情況CVC管維護(hù)總結(jié)U-真因驗(yàn)證肝素帽/正壓接頭消毒規(guī)范總結(jié)(1)是否輸注TPN(2)消毒液的選擇（3)是否