臨床藥理二十二章甲亢

溫州科大學(xué)藥理教研室周紅宇

第二十二章甲狀腺功能亢進(jìn)癥的藥物治療第一節(jié)概述

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)簡稱甲亢,是多種原因引起甲狀腺功能過強,代謝率增高的一組常見內(nèi)分泌疾病?；A(chǔ)代謝率增高;神經(jīng)興奮性增強;甲狀腺腫大。1.遺傳因素：家族性；親屬血中存在甲狀腺自身抗體。我國與HLA-H46明顯相關(guān)。2.應(yīng)激：精神創(chuàng)傷，感染等，腎上腺皮質(zhì)激素升高，影響Ts，Th的功能，增強免疫反應(yīng)。3.免疫系統(tǒng)異常：病人T細(xì)胞比例升高，查出多種自身抗體。一、病因和發(fā)病機制

Graves病主要是在遺傳基礎(chǔ)上因感染、精神刺激等應(yīng)激因素作用誘發(fā)自身免疫反應(yīng)所致。HLA基因異常，Ts缺陷的基礎(chǔ)上，應(yīng)激，減輕對Th的抑制，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生針對甲狀腺的自身抗體。下丘腦垂體甲狀腺TRHT3/T4TSHTSI甲狀腺刺激性抗體：TSAb或TSIGraves?。簷C體代謝增高綜合征:怕熱多汗、低熱、倦怠乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕；神經(jīng)：易激動、煩躁易怒、多動、多言、神經(jīng)過敏、失眠、猜疑心血管：心率增快、心房顫動、收縮壓增高,脈壓加大，心衰消化：腸蠕動加快，大便次數(shù)增多，脂肪??；對肝臟有直接毒性作用，肝腫大，GPT增高等。二、臨床癥狀（1）眼征：浸潤性突眼（惡性）和非浸潤性突眼（良性）（2）對稱性黏液性水腫：小腿脛前等，橘皮樣。（3）杵狀指：軟組織腫脹，新骨增生。1、硫脲類藥2、碘和碘化物3、放射性碘4、β-受體阻斷藥第二節(jié)常用藥物及藥理學(xué)特點丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）甲巰咪唑（thiamazole,他巴唑）卡比馬唑（carbinmazole,甲亢平）１、硫脲類[藥理作用]抑制甲狀腺激素合成抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3

丙硫氧嘧啶迅速控制血清中生物活性較強的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時該藥可列為首選。抑制甲狀腺免疫球蛋白的生成使血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）下降，因此對甲亢患者除能控制高代謝癥狀外，對病因也有一定的治療作用，因認(rèn)為甲亢的發(fā)病與自體免疫機制異常有關(guān)。甲亢內(nèi)科治療手術(shù)前準(zhǔn)備先服硫脲類藥，手術(shù)前２周加服大劑量碘甲狀腺危象

大劑量碘劑和其他綜合治療，包括大劑量丙基硫氧嘧啶，以阻斷甲狀腺激素的合成臨床用途

心率120－160次/分，體溫42℃；心力衰竭，休克碘化鉀（potassiumiodide）碘酸鉀（potassiumiodate）復(fù)方碘溶液（compoundiodinesolution,

盧戈液;10%碘化鉀）２、碘及碘化物

小劑量碘參與甲狀腺激素合成大劑量碘產(chǎn)生抗甲狀腺作用（１）抑制蛋白水解酶而抑制甲狀腺激素的釋放；（２）抑制過氧化酶而抑制甲狀腺激素的合成。藥理作用

防治碘缺乏病1:10萬～1:1萬碘鹽.消除甲狀腺危象

復(fù)方碘溶液2～4ml/次以后每6小時1.5～2ml.甲亢手前準(zhǔn)備大劑量抑制TSH分泌，使甲狀腺體縮小、血管減少、組織變韌。一般在術(shù)前2周給予復(fù)方碘溶液（盧戈液）3-10滴/次;3次/日。用途

甲狀腺有高度攝碘能力，碘［131I］被甲狀腺攝取，產(chǎn)生β（99％）和γ（１％）兩種射線，其輻射作用僅限于甲狀腺內(nèi)，使濾泡上皮破壞、萎縮、減少分泌，很少波及周圍組織，可引起類似切除部分甲狀腺的作用。

３、放射性碘（碘［131I］）藥理作用

（1）甲亢的治療適用于不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類藥物無效或過敏者（2）甲狀腺功能檢查甲亢攝碘率高，攝碘高峰時間前移；甲退攝碘率低，攝碘高峰時間后延。臨床用途不良反應(yīng)臨床應(yīng)用易致甲狀腺功能減退，應(yīng)嚴(yán)格計算劑量并密切觀察不良反應(yīng)，一旦發(fā)生甲狀腺功能低下可補充甲狀腺素對抗。普萘洛爾：不宜用抗甲狀腺藥，不宜手術(shù)及131I治療的甲亢患者。與硫脲類藥物合用。阻斷β受體，改善甲亢的癥狀。對甲亢所致的心率加快，心收縮力增強等交感神經(jīng)活動增強的表現(xiàn)很有效。抑制外周T4脫碘成為T3。４、β受體阻斷藥①內(nèi)科治療:包括抗甲狀腺藥物治療,以硫脲類藥物為主，β受體阻滯劑普萘洛爾等為輔的對癥治療；以及適當(dāng)休息、給予足夠的營養(yǎng)和熱量、避免精神刺激和過度勞累的生活治療。②同位素治療:用放射性131碘(131I)破壞甲狀腺組織。③手術(shù)治療:手術(shù)切除部分甲狀腺組織。本病治療目的在于控制甲亢癥狀,使血清中甲狀腺激素水平降到正常,促進(jìn)免疫功能的正?；?。第二節(jié)甲亢的治療原則1.甲亢的藥物治療方案硫脲類藥物甲基或丙基硫氧嘧啶為150～450mg/d，他巴唑或甲亢平為10～45mg/d，分2～3次口服，至癥狀緩解，基礎(chǔ)代謝率降至＋20％以下，或T3、T4恢復(fù)正?？蓽p量，用最小的劑量繼續(xù)治療，甲基或丙基硫氧嘧啶為每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日為5～10mg，至少維持1-1.5年，甚至可延長至2年或2年以上。第三節(jié)治療方案治療初期，可聯(lián)合應(yīng)用β－阻滯劑心得安，10～20mg，一日2～3次。減藥期，適當(dāng)加服小劑量甲狀腺制劑，如甲狀腺片20～40mg，一日一次。治療1-2年后，可試行停藥，繼續(xù)觀察。

2.浸潤性突眼的治療：抗甲狀腺藥物控制甲亢輔以必要的其他的治療措施：強的松，環(huán)孢素A，環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥等。3.甲狀腺危象的治療丙基硫氧嘧啶首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入；復(fù)方碘溶液，首劑30～60滴，以后每6-8小