陜西太白山國家森林公園景區(qū)“6.12”較大車輛傷害生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

——陜西太白山國家森林公園景區(qū)“6.12”較大車輛傷害生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告2021年6月12日14時(shí)03分許，眉縣境內(nèi)陜西太白山國家森林公園景區(qū)陜C63489號南駿牌大型普通客車（以下簡稱事故車輛，由楊宇衛(wèi)駕駛）從“天下第一索道”景點(diǎn)下行至世外桃源景點(diǎn)附近發(fā)生翻墜事故，造成3人死亡、7人受傷。事故發(fā)生后，省市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委書記劉國中，省長趙一德，省委常委、常務(wù)副省長梁桂，市長惠進(jìn)才以及省應(yīng)急管理廳領(lǐng)導(dǎo)分別作出指示批示，要求全力以赴救治受傷人員，妥善做好事故善后工作；各地各有關(guān)部門舉一反三，把安全責(zé)任層層落實(shí)到崗位、到員工，深入開展隱患排查，嚴(yán)防各類安全事故發(fā)生；文化和旅游等部門要把假日期間各景區(qū)服務(wù)管理抓到位，解決好疫情防控、人員分流、交通和設(shè)施運(yùn)行安全等問題，切實(shí)維護(hù)好旅游秩序。市委常委、政法委書記景耀平，市委常委、常務(wù)副市長劉榮賢，市委常委、副市長王寧崗，市委常委、宣傳部長武勇超，市委常委、副市長畢曉男等領(lǐng)導(dǎo)先后分赴眉縣現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等規(guī)定，6月12日，市政府成立由副秘書長任組長，市應(yīng)急管理局為牽頭單位，市應(yīng)急管理局局長、分管副局長，市文化和旅游局分管副局長任副組長，市紀(jì)委監(jiān)委、公安、交通、文旅、市場、應(yīng)急、總工會、交警等部門相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)同志組成的陜西太白山國家森林公園景區(qū)“6.12”較大車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時(shí)聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅(jiān)持“實(shí)事求是、尊重科學(xué)”的原則，按照“依法依規(guī)、注重實(shí)效”和“事故原因未查清不放過、事故責(zé)任人未受到處理不放過、事故責(zé)任人和廣大群眾沒有受到教育不放過、事故沒有制訂切實(shí)可行的整改措施不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證等，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，查清了事故企業(yè)存在的問題及有關(guān)地方政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，陜西太白山國家森林公園景區(qū)“6.12”車輛傷害事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故有關(guān)情況（一）事故有關(guān)企業(yè)情況1.陜西太白山旅游交通運(yùn)輸有限公司（以下簡稱交通運(yùn)輸公司）。為事故車輛所屬單位，成立于2012年3月14日，是陜西太白山秦嶺旅游股份有限公司（以下簡稱秦嶺股份公司，非上市）全資子公司，企業(yè)主要從事旅游客運(yùn)等業(yè)務(wù)，2020年8月取得道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證，2021年5月取得交通運(yùn)輸企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)三級資質(zhì)。2021年6月份，陜西太白山國家森林公園景區(qū)實(shí)行對游客免門票優(yōu)惠活動。為保證節(jié)假日期間景區(qū)運(yùn)力需求，交通運(yùn)輸公司運(yùn)營部于5月27日經(jīng)秦嶺股份公司審批，租賃了部分社會運(yùn)輸車輛并招聘了部分臨時(shí)駕駛員。交通運(yùn)輸公司端午節(jié)期間（6月12、13、14日），安排自有車輛146臺、租賃客車33臺保障游客接送任務(wù)。2.秦嶺股份公司。成立于2012年5月16日，企業(yè)主要從事包括客運(yùn)架空索道、登山索道、滑雪索道的籌建、建設(shè)及運(yùn)營等業(yè)務(wù)。該公司由華邦生命健康股份有限公司、陜西太白山投資集團(tuán)有限公司分別控股60%、40%比例，旗下3個(gè)全資子公司，分別為交通運(yùn)輸公司、陜西太白山索道管理有限公司、陜西橫渠書院文化產(chǎn)業(yè)有限公司。（二）事故車輛情況事故車輛核載23人，初次登記日期為2017年4月27日，登記所有人為交通運(yùn)輸公司，使用性質(zhì)為旅游客運(yùn)，登記住所為陜西省寶雞市眉縣湯峪鎮(zhèn)湯峪口，檢驗(yàn)有效期至2022年4月30日，投保公司為中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司陜西分公司。事故發(fā)生后，經(jīng)委托具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)鑒定，行車制動系統(tǒng)齊全、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)齊全、安全帶齊全，其技術(shù)狀況正常。（三）事故車輛駕駛?cè)饲闆r楊宇衛(wèi)，男，46歲，事故車輛駕駛?cè)?；駕駛證發(fā)證機(jī)關(guān)為陜西省咸陽市公安局交通警察支隊(duì)，準(zhǔn)駕車型A1A2D，初次領(lǐng)證日期2004年3月5日，有效期至2026年3月5日；2008年6月3日取得經(jīng)營性道路旅客運(yùn)輸從業(yè)資格，有效期至2023年3月30日。2021年6月11日，交通運(yùn)輸公司臨時(shí)聘用其為車輛駕駛員，聘用時(shí)間為6月12日至14日，每天工資300元。事故發(fā)生后，經(jīng)委托具備資質(zhì)的機(jī)構(gòu)鑒定排除酒駕、毒駕行為。（四）事故道路情況事故路段為森林公園景區(qū)主干道，設(shè)計(jì)采用四級公路技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，全長35.77km，起點(diǎn)為森林公園入口，終點(diǎn)為“下板寺”（景點(diǎn)）。2013年景區(qū)主干道禁止一切社會車輛通行，路段的日常維護(hù)和保養(yǎng)由森林公園負(fù)責(zé)。事故現(xiàn)場瀝青路面有效寬度6.8m，中間黃色單實(shí)線施劃雙向車道，事故發(fā)生處彎道半徑6.97m，縱向坡度12.5%，縱向坡角度7.11°，為急彎陡坡。路外側(cè)有高出路面0.9m的防護(hù)欄，防護(hù)欄外側(cè)臨崖，垂直高度約15m。距事故地點(diǎn)上行1.2km處設(shè)有（“限速30km”的下行）禁令標(biāo)志，事故彎道處設(shè)有“向右急轉(zhuǎn)彎”警告標(biāo)志。事故道路路段符合設(shè)計(jì)規(guī)范要求，道路警示標(biāo)識標(biāo)志設(shè)置齊全合理。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2021年6月12日7時(shí)30分許，根據(jù)交通運(yùn)輸公司駕駛班班長曹新軍工作安排，楊宇衛(wèi)駕駛事故車輛加完油后，8時(shí)48分許，在景區(qū)調(diào)度員的安排下，載游客從森林公園游客服務(wù)中心出發(fā)，沿森林公園大門進(jìn)入景區(qū)主干道，上山行駛到“天下第一索道”景點(diǎn)后游客全部下車，空車下行到“蓮花峰瀑布”景點(diǎn)。第二趟從“蓮花峰瀑布”景點(diǎn)向“下板寺”景點(diǎn)輸送游客，13時(shí)21分許到達(dá)“下板寺”景點(diǎn)，13時(shí)22分許游客全部下車。13時(shí)24分許，交通運(yùn)輸公司安全員薛磊磊按照職責(zé)要求，對事故車輛和乘客例行安全檢查后，第三趟從“下板寺”景點(diǎn)輸送19名游客經(jīng)?！疤煜碌谝凰鞯馈本包c(diǎn)前往“蓮花峰瀑布”景點(diǎn)，13時(shí)39時(shí)許，事故車輛到達(dá)“天下第一索道”景點(diǎn)，10名游客在該站點(diǎn)下車，此站沒有游客上車；13時(shí)40分許，事故車輛輸送9名游客前往“蓮花峰瀑布”景點(diǎn)。14時(shí)03分許，事故車輛行駛至森林公園景區(qū)主干道19km+303m彎道處時(shí)，車輛失控撞壞防護(hù)欄后，翻墜于落差15m的“世外桃源”景點(diǎn)乘車站臺處，車頭先著地，車尾距地面1m左右高度，事故最終造成3人死亡、7人受傷，車輛及防護(hù)欄、景點(diǎn)乘車站臺受損。（二）事故救援過程14時(shí)03分許，事故發(fā)生后，森林公園、交通運(yùn)輸公司世外桃園景點(diǎn)值班工作人員第一時(shí)間開展現(xiàn)場救援，并向單位電話報(bào)告和120急救求助。森林公園、交通運(yùn)輸公司接報(bào)后立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織力量展開救援；14時(shí)17分許，向119急救求助。14時(shí)09分，太白山管委會接到事故報(bào)告后啟動應(yīng)急預(yù)案、封控現(xiàn)場，相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場組織救援。120急救、119救援人員分別于14時(shí)40分、15時(shí)12分許到達(dá)現(xiàn)場投入救援。15時(shí)18分許，先后將6名獲救傷員送醫(yī)，其中1人送醫(yī)途中死亡。16時(shí)18分許，被困車內(nèi)（4人中）1人救出送醫(yī)；16時(shí)50分許，其余3人全部救出，2人已無生命體征，1人送醫(yī)，事故現(xiàn)場救援結(jié)束。17時(shí)森林公園臨時(shí)交通管控措施解除，開始疏導(dǎo)滯留游客，22時(shí)許所有游客安全返程。事故發(fā)生后，市委市政府和眉縣縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)分別帶領(lǐng)市縣應(yīng)急管理、文化和旅游、公安交警等部門相關(guān)人員，趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作。市委常委、常務(wù)副市長劉榮賢現(xiàn)場主持召開會議，成立事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組并任組長，設(shè)有綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場救援疏導(dǎo)、醫(yī)療救護(hù)、輿情處置、維穩(wěn)、善后處理和事故調(diào)查等7個(gè)工作組，全面做好事故處置工作。三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成3人死亡、7人不同程度受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失440萬元。四、事故的直接原因經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，駕駛員楊宇衛(wèi)為第一天上班的新聘人員，對道路情況不熟悉，在接送游客途中超速行駛、疲勞駕駛（楊宇衛(wèi)連續(xù)駕駛5小時(shí)15分鐘許，累計(jì)休息時(shí)間不足14分鐘），并單手操作方向盤，導(dǎo)致車輛失控，是事故發(fā)生的直接原因。五、事故暴露的主要問題（一）企業(yè)存在的主要問題1.交通運(yùn)輸公司。企業(yè)負(fù)責(zé)安全管理的副總經(jīng)理受秦嶺股份公司安排，長期不在工作崗位，造成安全管理層斷擋缺位；落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施不力，沒有定期組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)辯識；在季節(jié)性駕駛員招聘、錄用工作中，違反了《季節(jié)性駕駛員招聘、錄用流程》規(guī)定；未組織新聘員工開展崗前培訓(xùn)、跟班實(shí)習(xí)，教育培訓(xùn)、考核審查制度不嚴(yán)格；新聘駕駛員未能完全熟悉車輛性能和運(yùn)行線路而直接上崗，是導(dǎo)致事故的重要原因；安全監(jiān)督員未切實(shí)履行崗位職責(zé)，對事故車輛乘客不安全乘車行為糾正不力，是擴(kuò)大事故后果的直接原因。2.秦嶺股份公司。公司未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)、未配備安全管理人員；公司管理層安全生產(chǎn)分工籠統(tǒng)、職責(zé)不明確，監(jiān)督管理全額投資公司開展安全管理工作不力；落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施不力，沒有定期組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)源辯識；對交通運(yùn)輸公司未按正常程序招聘駕駛員等行為，失察漏管。（二）有關(guān)部門存在的問題1.眉縣文化和旅游局。督促指導(dǎo)旅游市場重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)場所、關(guān)鍵環(huán)節(jié)安全風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)源辯識不深入細(xì)致；對其所屬行業(yè)安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位。2.眉縣交通運(yùn)輸局。對交通運(yùn)輸公司及運(yùn)營車輛安全管理責(zé)任落實(shí)督促檢查不到位。（三）地方黨委政府存在的問題1.太白山管委會。安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不完善，未有效督導(dǎo)相關(guān)單位和企業(yè)定期組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)源辯識，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施不力。特別在疫情防控和“端午節(jié)”假期，景區(qū)實(shí)行免門票優(yōu)惠活動，導(dǎo)致游客大幅遞增，督促檢查運(yùn)營企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位。2.眉縣人民政府。督促指導(dǎo)有關(guān)部門依法履行景區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。六、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議（一）有關(guān)企業(yè)由眉縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、陜西省《關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理暫行規(guī)定的通知》等規(guī)定，對事故發(fā)生單位交通運(yùn)輸公司和事故相關(guān)的秦嶺股份公司進(jìn)行處罰。（二）有關(guān)部門和地方黨委政府由中共眉縣縣委縣人民政府依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》等有關(guān)規(guī)定，對行業(yè)監(jiān)管部門眉縣文化和旅游局、眉縣交通運(yùn)輸局以及屬地管理的太白山管委會進(jìn)行追責(zé)并切實(shí)整改。中共眉縣縣委、眉縣人民政府向市委市政府作出書面檢查。（三）移交司法機(jī)關(guān)人員由眉縣應(yīng)急管理局將2名（楊宇衛(wèi)、薛磊磊）涉嫌違法人員案件線索移交司法機(jī)關(guān)受理。（四）有關(guān)公職人員對事故調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門履職方面存在問題的6名公職人員（太白山管委會2人、眉縣文化和旅游局2人、眉縣交通運(yùn)輸局2人），按照管理權(quán)限已將相關(guān)問題線索移交有關(guān)單位，由相應(yīng)的紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)進(jìn)行處理。（五）有關(guān)企業(yè)人員由眉縣應(yīng)急管理局對9名（交通運(yùn)輸公司7人、秦嶺股份公司2人）事故有關(guān)的企業(yè)人員，依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，分別對其個(gè)人給予相應(yīng)處理和處罰。七、事故防范措施建議為深刻吸取事故教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似問題發(fā)生，針對此起事故直接原因以及暴露出來的問題，提出以下防范措施及建議。（一）太白山管委會切實(shí)擔(dān)負(fù)起防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)的重大責(zé)任。要深刻吸取本次事故的慘痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，明確責(zé)任分工，夯實(shí)安全責(zé)任；針對園區(qū)內(nèi)山岳型景區(qū)山高路陡、彎多彎急、臨水臨崖的實(shí)際，要全面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識，制定切實(shí)可行的防范措施，防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)；對重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)部位要建立健全隱患排查治理機(jī)制，將隱患消除在萌芽狀態(tài)；督促駐園區(qū)企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全運(yùn)營。（二）相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全管理工作主體責(zé)任。1.交通運(yùn)輸公司要按照法律法規(guī)規(guī)定及時(shí)配齊安全管理人員，健全安全管理體系；建立健全安全責(zé)任考核機(jī)制，加大獎罰力度，督促各崗位安全責(zé)任落實(shí)。針對重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)節(jié)點(diǎn)要全面開展風(fēng)險(xiǎn)評估，制定落實(shí)防范措施，消除安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患；按照法律法規(guī)要求，科學(xué)制定落實(shí)安全培訓(xùn)教育計(jì)劃，嚴(yán)格培訓(xùn)教育考核，增強(qiáng)全員安全意識和應(yīng)急處置能力；要嚴(yán)格執(zhí)行《季節(jié)性駕駛員招聘、錄用流程》規(guī)定，保證新聘人員的崗前培訓(xùn)、跟班實(shí)習(xí)時(shí)間及效果；要嚴(yán)格執(zhí)行GPS管理制度和駕駛員管理制度，建立健全違規(guī)駕駛監(jiān)控糾錯機(jī)制，及時(shí)有效制止各類不安全行為，將不安全風(fēng)險(xiǎn)控制在源頭。2.秦嶺股份公司要嚴(yán)格按照法律法規(guī)規(guī)定，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)，配齊配足安全管理人員；健全企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定完善考核制度，加大獎罰力度，督促履行崗位職責(zé)；要有針對性的定期組織開展安全風(fēng)險(xiǎn)評估和危險(xiǎn)源辯識，防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)；建立健全對子公司管理和考核制度，保證管理不缺位。（三）進(jìn)一步強(qiáng)化地方黨委政府的安全生產(chǎn)意識和責(zé)任。眉縣縣委、縣政府要深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要論述綜述，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的總體要求，進(jìn)一步落實(shí)屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，深刻吸取此次事故的慘痛教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，全面排查和防范各類安全生產(chǎn)隱患，堅(jiān)決杜絕類似事故的再次發(fā)生。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，完善安全生產(chǎn)法規(guī)制度，確保企業(yè)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)。同時(shí)，要加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，提高全民安全意識，切實(shí)保障人民群眾生命安全。（四）加強(qiáng)部門間的協(xié)作與溝通。各級監(jiān)管部門要加強(qiáng)協(xié)同配合，形成合力，共同履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。要建立健全安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，對違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，確保安全生產(chǎn)法律法規(guī)得到有效執(zhí)行。此外，還要加強(qiáng)事故應(yīng)急預(yù)案制定和演練，提高應(yīng)對突發(fā)事故的能力，確保在事故發(fā)生時(shí)能夠迅速有效地進(jìn)行救援。（五）強(qiáng)化科技支撐。充分利用現(xiàn)代科技手段，提高安全生產(chǎn)管理水平。加強(qiáng)對安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和預(yù)警技術(shù)的研究，提高風(fēng)險(xiǎn)識別、評估和