衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標準任務分解

衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審規(guī)范（2012年版）任務分解

第一章醫(yī)院功能任務

-醫(yī)院設置、功觴口任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)

劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。（責任部

門：行政經管工作組）

（二）主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧

預防、保健、康復功能,債任部門：各1陶懈室、園T經管工但團

可提供24小時急危重癥診療服務。（責任部門：醫(yī)技經管工作組、

藥事經管工作組、后勤經管工作組、各臨床科室）

（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊（醫(yī)療經管工作組負責

統(tǒng)計）與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院規(guī)范

（各臨床科室負責統(tǒng)計工程完成情況，準備技術病歷）O

（四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，工程設置、人員梯隊

與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院規(guī)范（醫(yī)技經管工

作組負責統(tǒng)計所開展工程、人員梯隊）O

二、科學規(guī)范的內部經管機制

（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（責任部門:行政經管工作組）

（二）按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工

作。（責任部門：科研教案經管工作組）

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑經管和單病種質量控制作為推

動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點工程（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護理

經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）O

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院

日、縮短患者就醫(yī)等候時間（（責任部門：醫(yī)療服務經管工作組、醫(yī)

技經管工作組、藥事經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處

方集》及醫(yī)療機構藥品使用經管有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保

基本藥物得到優(yōu)先合理使用（責任部門：藥事經管工作組；協(xié)助部門:

醫(yī)療經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）O

（六）嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。（責任部門：行政經管

工作組）

三、承擔政府指令性任務

（-）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院

長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施技術方案，專人負責（責

任部門：行政經管工作組；執(zhí)行部門：科研教案經管工作組）O

（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生

事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預

防等任責任部門：醫(yī)療經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責

任部門：后勤經管工作組）O

（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行

狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關甥居報送工作,

數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息經管工作組）O

四、應急經管

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。

服從指揮調度，承擔本縣域內突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配

合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)療經管工作組負責統(tǒng)計）。

（二）成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善

醫(yī)院應急經管機制（責任部門：醫(yī)療經管工作組）。

（三）醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮

系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（責任部門：醫(yī)

療經管工作組、后勤經管工作組）O

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和

醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：醫(yī)療經管工作組、科研教案經管工

作組、后勤經管工作組）O

（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：設備經管工

作組、藥事經管工作組、后勤經管工作組）。

五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：科研教案經管工作組）

（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生

室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓技術方案，并有具體

措施予以保障。

（二）承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教案和實習任務或承擔本地區(qū)

全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。

（三）有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多

發(fā)病相關的調查研究，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施，取得成果。

第二章醫(yī)院服務

一、預約診療服務（責任部門：醫(yī)療經管工作組；協(xié)助部門：后

勤經管工作組；執(zhí)行部門：門診部及各臨床科室）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復

診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者

預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策,

支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的

預約轉診服務。

二、門診流程經管（責任部門：醫(yī)療經管工作組；執(zhí)行部門：門

診部）

（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診經管制度，落實便民措施，

減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出

診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科

室之間協(xié)調配合。

（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、

方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。支持醫(yī)務人員從事晚間門溺口

節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道經管（責任部門：醫(yī)療經管工作組；執(zhí)行部門:

急診科）

（一）合理配置急診資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的

醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與經管指南（試

行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服

務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)

救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的"綠色通道"，建立創(chuàng)傷、農藥中

毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務

;篇呈與覘范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得

連貫醫(yī)療服務。

（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全經管小

組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診

質量全程監(jiān)控經管與定期評價，促進持續(xù)改進。

四、住院、車彩、轉科服務流程經管

（一）完善患者入院、出院、轉科服務經管工作制度和規(guī)范，改

進服務流程，方便患者。（責任部門：醫(yī)療經管工作組；協(xié)助部門：

后勤經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危

重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：醫(yī)療經管工作

組；協(xié)助部門：護理經管工作組、后勤經管工作組；執(zhí)行部門：急診

科）

（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)

院應建立與實施雙向轉診制度。（責任部門：醫(yī)療經管工作組;執(zhí)行

部門：門診部）

（四）加強轉診、轉科患者的交接經管，及時傳遞患者病歷與相

關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、

護理經管工作組;執(zhí)行部門：各臨床科室）

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約經管，提高患者健康知

識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨

床科室）

五、基本醫(yī)療保障服務經管（責任部門：醫(yī)保辦、后勤經管工作

組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）

（一）有各類基本醫(yī)療保障經管制度和相應保障措施，嚴格服務

收費經管，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務收費規(guī)范，公示基本醫(yī)療保障支付工程。

（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患

者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（責

任部門：醫(yī)療經管工作組）

（二）主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬

或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置,翔得其同意,

說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（責任部門：各臨床

科室）

（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體實驗）應當嚴格遵守國家

法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審揆主管程序，并征得患者書面同意。債

任部門：科研教案經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部

門：各臨床科室）

（五）醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培

訓I,相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。債任部門：醫(yī)療經管工作組、

護理經管工作組、醫(yī)療服務經管工作組）

七、投訴經管

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴經管辦法（試行）》，實行"首訴負

責制"，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，

及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工

作組、醫(yī)療服務經管工作組、后勤經管工作組）

（二）公布投訴經管部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時

公布上級部門投訴電話。（責任部門：行政經管工作組）建立健全投

訴檔案,規(guī)范投訴處理程序。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護理經

管工作組、醫(yī)療服務經管工作組、后勤經管工作組）

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（責任部

n：全院各科室）

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：

醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組、醫(yī)療服務經管工作組）

八、就診環(huán)境經管

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（責任部門：醫(yī)

療服務經管工作組）

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易

懂的標識。（責任部門：后勤經管工作組）

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（責任部門：后勤

經管工作組、各臨床醫(yī)技科室）

（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：后勤經管工作組井口

經管措施。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組）

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構規(guī)范（試行）》及《關于2011年起

全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（責任部門：后勤經管工作組）

（六）落實創(chuàng)建"平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化

醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（責任部門：行政經管工作組、后勤經管工作

組）。

第三章患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)

療卡編號、身份證號碼、病歷號等）經管。（責任部門：醫(yī)療經管工

作組、護理經管工作組；執(zhí)行科室：各臨床科室）

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行"查對制度"，至少同時使用姓

名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的

操作。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護蹴管工作組、醫(yī)技經管工

作組；執(zhí)行科室：各臨床醫(yī)技科室）

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生

兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。（責任部

門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組；各臨床醫(yī)技科室）

（四）使用"腕帶"作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、

新生;用（室）、手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、

輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。（責任

部門：護理經管工作組；執(zhí)行部門:各臨床科室）

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。

（責任部門：醫(yī)療經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；

護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查;事后及時

補記。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組;執(zhí)行部門：

各臨床科室）

（三）接獲非書面的患者"危急值”或其他重要的檢查（驗）結

果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）

結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（責任部

門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)

生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達

手術醫(yī)囑。（責任部門：各臨床手術科室）

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)療

經管工作組、護理經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術科室）

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。（責任

部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術科

室）

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手

衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（責任部門：院感經管工作組、后勤經管工作組）

（二）醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。

（責任部門：院感經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）

五、力口強特殊藥物經管，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）

藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥

品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊經管藥品的使用與

經管規(guī)章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴

格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高

危藥品的標識。（責任部門：藥事經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科

室）

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由

轉抄和執(zhí)行者簽名確認。（責任部門：護理經管工作組；執(zhí)行部門：

各臨床科室）

六、臨床"危急值”報告制度

（一）有臨床"危急值”報告制度與流程，確定"危急值"工程。

（責任部門：醫(yī)療經管工作組、醫(yī)技經管工作組）

（二）建立"危急值"評價制度。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、

醫(yī)技經管工作組））

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護

理經管工作組）

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜

床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流

程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（責任部門：護理經管工作組；執(zhí)

行部門：各臨床科室）

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（責任部門：醫(yī)療經管

工作組、藥事經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可

執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件

報告系統(tǒng)》開展網(wǎng)上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院

實際情況相結合，從醫(yī)院經管體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針

對性的持續(xù)改進。

十、患者參與醫(yī)療安全（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管

工作組、藥事經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識

教育，協(xié)助患方對診療技術方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位

確認、藥物使用等。

第四章醫(yī)療質量安全經管與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質量經管組織

（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量經管責任體系，院長為醫(yī)療質量

經管第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全經管和持續(xù)改進技術

方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室

醫(yī)療質量經管工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全經管和持續(xù)改進相關任

務。債任部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組、各臨床醫(yī)技科

室）

（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|量經管組織，包括醫(yī)療質量經管、藥事經

管、護理經管、醫(yī)院感染經管、病案經管、輸血經管等組織，定期研

究醫(yī)療質量經管等相關問題，記錄質量經管活動過程，為院長決策提

供支持。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組、院感經管

工作組、醫(yī)技經管工作組、藥事經管工作組、信息經管工作組）

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責組織實施醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療

安全經管工作，并落實持續(xù)改進技術方案，承擔指導、檢查、考核和

評價醫(yī)療質量經管工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋,落實整改,

并建立多部門質量經管協(xié)調機制。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護

理經管工作組、院感經管工作組、藥事經管工作組）

二、醫(yī)療質量經管與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質量經管和持續(xù)改進技術方案，并組織實施。（責

任部門：醫(yī)療經管工作組）

㈡建立與丸行醫(yī)療質量經管制度、操作規(guī)范、診療指南。（責

任部門：醫(yī)療經管工作組）

（三）堅持"嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度"，強化"基礎理

論、基本知識、基本技能"培訓與考核。每二年一次組織衛(wèi)生技術人

員考核。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組）

（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療

安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞、緩報和漏報。（責任部門：

醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）

（五）醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量經管

人員能夠應用全面質量經管的原理，通過適宜質量經管改進的方法及

質量經管技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評

價。（責任部門：行政經管工作組、醫(yī)療經管工作組、護理經管工作

組）

（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和

安全意識，提高全員醫(yī)療質量經管與改進的參與能力。（責任部門：

醫(yī)療經管工作組）

（七）建立醫(yī)療質量控制、安全經管信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量經

管持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。（責任部門：醫(yī)療經

管工作組、信息經管工作組）

三、醫(yī)療技術經管

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、

法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)

學倫理原則，技術應用安全、有效。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、

科研教案經管工作組）

（二）醫(yī)療技術經管符合《醫(yī)療技術臨床應用經管辦法》規(guī)定，

不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫(yī)療技術目錄，并根

據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)經管、分級分類經管、監(jiān)督評價和

檔案經管制度，臨床應用新技術應按規(guī)定報批。（責任部門：醫(yī)療經

管工作組）

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組

織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行

全程追蹤經管和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。（責任部門：

醫(yī)療經管工作組）

（四）開展科研工程符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審

批。在科研過程中實行全程質量經管，充分尊重患者的知情權和選擇

權，簽署知情同意書，倒戶患者安全。（責任部門：科研教案經管工

作組）

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人

員實行“分級經管"和"準入制"，定期進行技術能力評價與"再授

權"機制。（責任部門：醫(yī)療經管工作組）

四、臨床路徑、單病種質量經管與持續(xù)改進（責任部門：臨床路

徑經管領導小組辦公室、單病種經管領導小組辦公室、醫(yī)務科）

（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床

路徑、單病種質量經管，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點工程，規(guī)

范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明

確的職責，建立部門協(xié)調工作機制。（責任部門：醫(yī)療經管工作組）

（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生

部發(fā)布的臨床路徑^管文件,遵照循證醫(yī)學原則，制定醫(yī)鬧丸行文件，

實施教育培訓。（責任部門：醫(yī)療經管工作組）

（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用

與變異情況。（責任部門：信息經管工作組）

（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進

行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預

期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分

析。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、信息經管工作組）

（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑經管相關的醫(yī)務人員和患者滿意度

調查。歸納總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改

進路徑規(guī)范。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、信息經管工作組）

（六）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種

質量指標信息，做到正確、可靠、及時。（責任部門：醫(yī)療經管工作

組、信息經管工作組）

五、住院診療經管與持續(xù)改進

（一）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估

結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、

護理經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）

（二）應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、

診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（責任部門：

醫(yī)療經管工作組、藥事經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）

（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、

手術/介入治療等）計劃/技術方案的適宜性,并記入病歷。（責任部

門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（四）規(guī)范院內會診經管，明確院內會診職責，提高會診質量和

效率。（責任部門：醫(yī)療經管工作組）

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（責

任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全經

管小組，用質量與安全經管核心制度、崗位職責、診療指南與質量安

全指標，對住院時間超過30天的患者，進行經管評價，優(yōu)化醫(yī)療服

務流程。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照《新生兒病

室建設與經管指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

（責任部門：院感經管工作組、行政經管工作組、后勤經管工作組）

（八）應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》

要求，規(guī)范腫瘤診療活動。債任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)

療經管工作組）

六、手術治療經管與持續(xù)改進

（一）實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權經管制度，有定

期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（責任部門：醫(yī)療經管

工作組）

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診

揖口手術技術方案，依據(jù)患者病情變傷口再評估結果調整診療技術方

案，均應記錄在病歷中。（責任部門：各臨床手梯室；監(jiān)督部門：

醫(yī)療經管工作組）

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、

高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：

各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術經管措施，

保障急診手術及時與安全。（責任部門：醫(yī)療經管工作組）

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》

要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗

菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責任部門：院感經管工作

組、藥事經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術科室）

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病

歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（責任部門：

各臨床手術科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的

醫(yī)療文書中。（責任部門：各臨床手柳室;監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工

作組、護理經管工作組）

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全經管小

組，有適用質量與安全經管核心制度、崗位職責、操彳鍬范與質量安

全指標，加強圍手術期經管，保障患者安全，建立"非計劃再次手術"

的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：醫(yī)療經管

工作組、護理經管工作組、各臨床手術科室）

七、麻醉經管與持續(xù)改進

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權經管制度與規(guī)范，有定期能力

評價與再授權的機制。（責任部門：醫(yī)療經管工作組）

（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計

劃/技術方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。（責任部門：

麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能

的選擇，并簽署知情同意書。（責任部門：麻醉科;監(jiān)督部門：醫(yī)療

經管工作組）

（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/

麻醉單中。（責任部門：麻醉科;監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇經

管措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防

范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（責任部門：麻醉科;監(jiān)督部門：醫(yī)療經

管工作組）

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療經管規(guī)范與程

序，應按醫(yī)囑執(zhí)行。（責任部門：麻留科；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作

組）

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應

證，合理、安全輸血，合理安全用血。（責任部門：麻醉科；協(xié)助部

門：檢驗科；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全經管小

組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質量和安全經管規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術

操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質量，促

進持續(xù)改進。（責任部門：麻蝌;監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組、護

理經管工作組）

九、感染性疾病經管與持續(xù)改進

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染經管辦法》及相關法

律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病

處王野昔施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責任部門：醫(yī)

療經管工作組、院感經管工作組）

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)

定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不

得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（責任部門：醫(yī)療

經管工作組、院感經管工作組；執(zhí)行部門：內二科）

（三）根據(jù)規(guī)范預防的原則，采取規(guī)范防護措施，為醫(yī)務人員提

供符合國家規(guī)范的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物經管條例》處

理廢物。（責任部門：院夠管工作組、后勤經管工作組；執(zhí)行部門：

內二科）

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責

傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（責任部門：醫(yī)療

經管工作組）

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好

院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。（責任部門：醫(yī)療

經管工作組；協(xié)助部門：科研教育經管工作組、后勤經管工作組）

十、中醫(yī)經管與持續(xù)改進

（一）中醫(yī)診療科室的設置應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床

科室基本規(guī)范》等法規(guī)的要求。（責任部門：行政經管工作組、醫(yī)療

經管工作組、護理經管工作組）

（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色

護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（責任部門：中

醫(yī)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同

/協(xié)議的委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本規(guī)范》、《醫(yī)療

機構中藥煎藥室經管規(guī)范》等法規(guī)的要求。（責任部門：藥事經管工

作組）

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量經管

小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書

寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量經管工具開展質量經管與持

續(xù)改進活動。（責任部門：中醫(yī)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組、護

理經管工作組）

十一、康復治療經管與持續(xù)改進（責任部門：康復科，骨科、神

經內科、神經外科等臨床科室）

（一）康復醫(yī)學科的設置應當符合《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設

和經管指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本規(guī)范》，能開展康復醫(yī)療

質整管與持續(xù)改進活動。（責任部門：行政經管工作組、醫(yī)療經管

工作組、護理經管工作組）

（二）康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予

規(guī)范的治療、指導。（責任部門：中醫(yī)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作

組、護理經管工作組）

（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復

治療技術方案，鼓勵其主動參與康復治療。（責任部門：中醫(yī)科；協(xié)

助部門：其他臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（四）定期對康復訓練效果進行評估。（責任部門：中醫(yī)科；監(jiān)

督部門：醫(yī)療經管工作組）

十四、藥事和藥物使用經管與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院藥劑科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部"二級綜合醫(yī)院

藥劑科基本規(guī)范"國家的要求;建立醫(yī)院藥事經管組織。（責任部門：

行政經管工作組、藥事經管工作組）

（二）加強藥劑經管，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質

量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。（責任

部門：藥事經管工作組）

（三）執(zhí)行《處方經管辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、

調配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。（責任部門：藥籍管工作組）

（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家

基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組、藥事經管工

作組）

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等

要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（責任部門：各臨廂4室；監(jiān)

督部門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組、藥事經管工作組）

（六）有藥物安全性監(jiān)測經管制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效

果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。債

任部門：各I翻科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組、藥轉管工作組）

（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢

服務，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）（責任部門：藥事經

管工作組）

（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全經管小組，能用

質量與安全經管核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量

經管與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的

結果。（責任部門：藥事經管工作組、院感經管工作組）

十五、臨床檢驗經管與持續(xù)改進

（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床

實驗室經管辦法》，服務工程滿足臨床診療需要，能提供24小時急

診檢驗服務。（責任部門：醫(yī)技經管工作組、院感經管工作組）

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的規(guī)范操作程序，遵照實

施并記錄。（責任部門：醫(yī)技經管工作組）

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，

解釋檢驗結果。（責任部門：醫(yī)技經管工作組）

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（責任部門：

醫(yī)技經管工作組）

（五）有試劑與校準品經管規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。（責

任部門：醫(yī)技經管工作組）

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全經管小組，能用

質量與安全經管核心制度、崗位職責與質量安全指標,落實全面質量

經管與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗工程按

規(guī)定進行比對和質量控制。（責任部門：醫(yī)技經管工作組）

十六、病理經管與持續(xù)改進

（一）病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與經管指

南（試行）》的要求，服務工程滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的

醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（責任部門：醫(yī)技經管

工作組、院感經管工作組、設備經管工作組）

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建

設與經管指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。（責

任部門：醫(yī)技經管工作組）

（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全經管程序與措施，遵照實施并

記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（責任部門：醫(yī)喀

管工作組、院感經管工作組）

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告,有嚴格審核制度。（責任

部門：醫(yī)技經管工作組）

（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供

支持服務。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。（責任部門：醫(yī)技

經管工作組）

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全經管小組，能用

質量與安全經管核心制度、崗位職責與質量安全指標,落實全面質量

經管與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。（責任部門：

醫(yī)技經管工作組）

十七、醫(yī)學影像經管與持續(xù)改進

（一）醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備

設施符合《放射診療經管規(guī)定》，服務工程滿足臨床診療需要，提供

24小時急診影像服務。（責任部門：醫(yī)技經管工作組、院感經管工

作組、設備經管工作組）

（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供

規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

（責任部門：醫(yī)技經管工作組）

（三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑

難病例分析與讀片制度。（責任部門：醫(yī)技經管工作組）

（四）有醫(yī)學影像設備趣檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及

工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（責任部門：

醫(yī)技經管工作組、院感經管工作組、幡經管工作組、后勤經管工作

組）

（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全經管小組，能用

質量與安全經管核心制度、崗位職責與質量安全指標,落實全面質量

經管與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。（責任部門：

醫(yī)技經管工作組）

十八、輸血經管與持續(xù)改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血經

管辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨

床用血的組織經管。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、醫(yī)踏管工作組）

（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，

無非法自采、自供血液行為。（責任部門：醫(yī)技經管工作組）

（三）加強臨床用血過程經管，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床

安全、有效、科學用血。（責任部門：醫(yī)技經管工作組；執(zhí)行部門：

各臨床科室）

（四）開展血液全程經管，落實臨床用血申請審核制度，履行用

血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放經管。

（責任部門：醫(yī)技經管工作組）

（五）開展血液質量經管監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害

（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的技術方案，

嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（責任部門：醫(yī)技經管工作組；監(jiān)督部

門：醫(yī)療經管工作組、護理經管工作組）

（六）落實輸血相容性檢測的經管制度，做好相容性檢測實驗質

量經管，確保輸血安全。（責任部門：醫(yī)技經管工作組;監(jiān)督部門：

醫(yī)療經管工作組）

（七）輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和

風險，并簽署"輸血治療同意書"。（責任部門：各臨棉室；監(jiān)督

部門：醫(yī)療經管工作組、醫(yī)技經管工作組）

十九、醫(yī)院感染經管與持續(xù)改進（責任部門：院感經管工作組;

執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）

（一）醫(yī)院感染經管組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合《醫(yī)院

感染經管辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功育僑口任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與

高危險因素，采用監(jiān)控指標經管，控制并降低醫(yī)院感染風險。

（四）執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活

動。

（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試

行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制經管的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與

改進活動。

（六）應用感染經管信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中

心清涉肖毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及

滅菌效果監(jiān)測規(guī)范》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的

要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家規(guī)范的消毒與防護用品;

重點部門、重點部位的經管符合要求。

（八）醫(yī)院感染經管組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其

變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改

進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)

院感染監(jiān)測結果。

二十一、醫(yī)用氧艙經管與持續(xù)改進（可選）

（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》

及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全經管規(guī)定》、《醫(yī)用氧

氣加壓艙》、《醫(yī)用空司］口壓氧艙》等國家頒布的法律瀑見、技術規(guī)

范。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、院感經管工作組、設備經管工作

組、后勤經管工作組）

（二）有醫(yī)用氧艙安全經管、安全操作和各級各類人員崗位職責

等制度。（責任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組）

（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的

工作流程及記錄。（責任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組、

護理經管工作組）

（四）醫(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、

維護人員取得相應資格證書。（責任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療

經管工作組、護理經管工作組、設備經管工作組）

（五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和

技術方案，并定期演練。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、設副^管工

作組、后勤經管工作組）

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全經管小

組，能用質量與安全經管制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標,

加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控經管，定期評價質量，促進持續(xù)

改進。（責任部門：門診部；監(jiān)督部門:醫(yī)療經管工作組、護理經管

工作組）

二十二、其他特殊診療經管與持續(xù)改進（適用于腦電圖檢查室、

肌電圖檢查室、呼吸功能椅杳室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診

斷核醫(yī)學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門）

（-）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本規(guī)范中未單

列的工程）特殊診療服務工程符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)

章規(guī)范的要求。（責任部門：醫(yī)療經管工作組）

（二）由被授權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊

診療服務。（責任部門：醫(yī)療經管工作組）

（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果;

建立質量經管與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。（責任部

門：相關科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組、醫(yī)技經管工作組）

（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染經管規(guī)范的要求。（責任部門：

院感經管工作組）

（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）

活動時，應符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護規(guī)范》中的要

求。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小

組或由專人負責，能夠用質量與安全經管核心制度、崗位職責、診療

規(guī)回聘安全哧月松見定開展質量控制趣，并有記錄。（責任

部門：各相關科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組、醫(yī)技經管工作組）

二十三、病歷（案）經管與持續(xù)改進

（一）病歷（案）經管符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)

療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷經管規(guī)

定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（責任部門：醫(yī)療經管工作組、信息經管工

作組）

（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、

留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（責

任部門：各臨廂4室；監(jiān)督部門：醫(yī)療經管工作組、信息經管工作組）

（三）加強安全經管，保護病案及信息的安全性。（責任部門：

醫(yī)療經管工作組、信息經管工作組、各臨床科室）

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（責

任部門：醫(yī)療經管工作組）

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對

出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫經管體系，包括病案編號

及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（責任部門：信息經管工作

組）

（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損

毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（責任部門：醫(yī)

療經管工作組、信息經管工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（責

任部門：醫(yī)療經管工作組、信息經管工作組）

第五章護理經管與質量持續(xù)改進（責任部門：護理經管工作組）

一、護理經管組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標經

管，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理經管組織體系，逐步建立護

理垂直經管體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理經管工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明

確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化

的護珊艮務。

（四）實行護理目標經管責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、

操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。

二、護理人力資源經管

（一）有護士經管規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作規(guī)

范，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元

護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級

比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、

技術要求等要素的繳（考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、

薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量經管與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質量評價規(guī)范，有質

量可追溯機制。

㈡㈱居《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護畫旨導原則》、《臨

床護理實踐指南（2011版）》等文件要求,規(guī)范護理行為，措施落

實到位

（三）開展優(yōu)質護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必