腦血管疾?。耗X出血的診療

腦血管疾病

CerebrovascularDisease

腦出血cerebralhemorrhage

原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)一種自發(fā)性出血性腦血管病占全部腦卒中的20%~30%老年人多見男多于女性冬春季發(fā)病居多一、概念

高血壓--最常見病因二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因

腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤腦淀粉樣血管病梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療長期高血壓導(dǎo)致血管阻力增大玻璃樣變性及纖維素樣壞死，致管壁變薄、小動(dòng)脈瘤形成急性高血壓(血壓突然升高)2.發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層二、病因及發(fā)病機(jī)制

豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出,腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}二、病因及發(fā)病機(jī)制最常見特點(diǎn)：出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)二、病因及發(fā)病機(jī)制圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面三、病理高血壓性腦出血發(fā)生部位內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)約80%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%最常見部位：殼核其次：丘腦腦橋腦室小腦

殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋、小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病三、病理

大腦半球30ml

小腦15ml

腦干5ml

幕上半球出血,血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝

腦疝是腦出血最常見的直接死因三、病理1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰四、臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異

重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維

典型可見三偏征

病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲（較少)

優(yōu)勢半球損害常伴失語

大量出血→意識障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血-豆紋動(dòng)脈，外側(cè)分支破裂四、臨床表現(xiàn)CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

臨床表現(xiàn)(2)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

通常在48h內(nèi)死亡

基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)(2)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好CT圖示

橋腦出血橋腦出血是最常見的類型,中腦和延髓出血少見

小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(3)小腦出血臨床表現(xiàn)(3)小腦出血

小量出血:眩暈一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別CT圖示

右小腦出血

指出血原發(fā)于小腦而不包括其它原因引起的出血,又稱自發(fā)性小腦出血

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(4)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(4)原發(fā)性腦室出血

腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(5)腦葉出血

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\尿便障礙、摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)(5)腦葉出血CT圖示

右腦葉出血CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶五、輔助檢查1.CT檢查

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查

根據(jù)血腫信號動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號輔助檢查2.MRI檢查

腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿

中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診六、診斷&鑒別診斷1.診斷

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫（2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率

安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療七、治療Bp↑是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化降顱壓治療后：收縮壓≥200mmhg，舒張壓≥110mmhg時(shí)，應(yīng)降壓治療，保持于略高于發(fā)病前水平收縮壓＜180mmhg，舒張壓＜105mmhg，不必使用避免使用利血平等強(qiáng)降壓藥物，幅度不宜過大治療

血壓處理--合理降壓

腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(副作用大有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(2)控制血管源性腦水腫治療

止血藥物對動(dòng)脈硬化性出血作用不大有凝血功能障礙可針對性給予止血藥物(3)止血藥治療

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療①感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)\藥敏試驗(yàn)選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護(hù)理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血(5)并發(fā)癥防治治療③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑

血鈉降低→加重腦水腫

應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補(bǔ)鈉(5)并發(fā)癥防治治療⑤癇性發(fā)作常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)(5)并發(fā)癥防治治療⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d,逐漸加量至7.5~15.0mg/d,

硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h緩解后100mg,bid(5)并發(fā)癥防治治療⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動(dòng)活動(dòng)\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療

清除血腫，減少對周圍組織的壓迫，降低致殘率&針對病因治療挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳2.外科治療治療下列情況考慮手術(shù)治療：①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\(yùn)呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等基底節(jié)區(qū)出血（殼核≥30ml，丘腦≥15ml）②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml或直徑≥3mm

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓