肩周炎的診療及病例分析

肩周炎主要內(nèi)容

定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)案例分析定義肩周炎：指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的一種慢性無菌性炎癥。以肩關(guān)節(jié)部疼痛、運動障礙和肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)的疾病。又稱“凍結(jié)肩”、“肩凝癥”、“五十肩”。疾病簡介1、病變特點：疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。2、常在40-60歲之間起病，女性多見，一般病程為18~24個月，左側(cè)多于右側(cè)，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。3、疼痛性質(zhì)：可為陣發(fā)性或持續(xù)性，急性期時疼痛劇烈，夜間加重，活動與休息均可出現(xiàn)，嚴重者有觸痛，疼痛時汗出難耐，不得安睡，部分病人疼痛可向前臂或頸部放射。疾病簡介4、肩關(guān)節(jié)活動受限，尤以外展、外旋、后伸障礙顯著，病情嚴重者不能刷牙、洗臉、梳頭、脫衣、插衣兜等，甚至局部肌肉萎縮等。5、首先發(fā)生一側(cè)肩部疼痛、酸痛或跳痛，夜間痛甚，初起因畏痛而不敢活動，久則產(chǎn)生粘連和攣縮，活動受限，尤以外展、上舉、背伸時明顯，甚者肩關(guān)節(jié)失去活動能力。發(fā)病機制①肩部活動減少，可因頸椎病神經(jīng)根痛等引起肩痛、活動受限。②肩關(guān)節(jié)損傷。如肩袖撕裂、骨折、脫位、固定時間過長，致肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連;發(fā)病機制③組成肩關(guān)節(jié)囊的結(jié)構(gòu)因退變產(chǎn)生無菌性炎癥、粘連，如岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎;④相鄰滑囊產(chǎn)生炎癥粘連，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。部位臨床表現(xiàn)肩周炎的病理過程可分為三期:（1）急性期：病期約1——2個月。起初為肩部酸痛、疼痛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩部活動因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴散，關(guān)節(jié)自主活動受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍。但此時肩關(guān)節(jié)活動尚可。（2）粘連期：病期2-3個月。急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，若作被動外展與前屈運動時，同側(cè)肩胛骨隨之牽動，出現(xiàn)聳肩現(xiàn)象。（3）緩解期:有兩種趨向；通過治療，肩部疼痛消減，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復(fù)；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進行功能鍛煉，致使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”?；顒臃秶?，甚至僵化，此時痛反不明顯。X線及化驗室檢查：常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。實驗室檢查多正常。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。分型不同肩周炎患者臨床表現(xiàn)也不盡相同，病情有輕重之分。①輕型：肩部酸痛，夜間不影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動輕度受限，前屈后伸正常。②中型：肩部疼痛較重，可影響夜間睡眠，個別體位可引起劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動中度受限。③重型：肩部疼痛嚴重，夜間影響睡眠，多個體位均可引起劇烈疼痛，活動受限，影響日常生活和工作肩周炎該做的診斷檢查一、X線檢查診斷肩周炎時攝X線片的目的之一，是作為肩部骨折、脫位、腫瘤、結(jié)核以及骨性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的鑒別診斷手段。

1、早期的特征性改變主要是顯示肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失。所謂肩峰下脂肪線是指三角肌下筋膜上的一薄層脂肪組織在X線片上的線狀投影。當肩關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋位時，該脂肪組織恰好處于切線位，而顯示線狀。肩周炎早期，當肩部軟組織充血水腫時，X線片上軟組織對比度下降，肩峰下脂肪線模糊變形乃至消失。

2、中晚期肩部軟組織鈣化，X線片可見關(guān)節(jié)囊、滑液囊、岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱等處有密度淡而不均的鈣化斑影。在病程晚期，X線片可見鈣化影致密銳利，部分病例可見大結(jié)節(jié)骨質(zhì)增生和骨贅形成等。此外，在肩鎖關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)端增生或形成骨贅或關(guān)節(jié)間隙變窄等。二、肩關(guān)節(jié)造影

（1）關(guān)節(jié)囊縮小關(guān)節(jié)容量減少；腋隱窩縮小或閉塞；肩峰下滑液囊或肱二頭肌長頭腱鞘不顯影。（2）關(guān)節(jié)囊破裂

造影劑自破裂處溢出，在關(guān)節(jié)外腋窩內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)則片狀或袋狀影。（3）肩胛下滑液囊破裂溢出的造影劑主要積于肩胛下窩內(nèi)，不超過關(guān)節(jié)盂緣之外。（4）肩峰下滑液囊的形態(tài)、容量、滑囊壁下岡上肌的表面形態(tài)，以及肩袖損傷的情況。能可靠地反映肩袖破裂情況以及斷端回縮情況等。案例分析

陳某，女，今年46歲，是一家商場的會計。

平時業(yè)務(wù)繁多，工作量大，長期應(yīng)用電腦辦公，運動量小。時間長了，感覺肩部像塞了塊破毛巾，又酸又脹，又濕又疼。在藥店買幾帖膏藥，貼過之后，疼痛有所緩解。近日酸痛又加劇，活動不利，胳膊不能上抬，手不能提重物。

到醫(yī)院檢查，診斷為肩周炎。服用一些非淄體抗炎藥，有時候用些消炎痛，還有阿司匹林等等的一些藥物，S/E1、受傷的機制是什么?(肩部外傷、勞損、or感受風(fēng)寒史)2、傷后是否能繼續(xù)活動?3、有無腫脹或擦傷(瘀斑)?4、有無受過什么處理，處理后癥狀是改善,惡化或是沒有變化?S/E5、疼痛或感覺異常的位置和界限在哪里?（SAND）6、臨近關(guān)節(jié)有無受限（嚴重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動作）O/E（一）視診

1、有無水腫、畸形、皮膚顏色

2、步行時，觀察患者上肢的擺動

3、患者活動上肢時，可見有肩胛胸關(guān)節(jié)過度代償活動或軀干代償活動，出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。患者有明顯肩部肌肉萎縮（較長病史患者）。O/E（二）觸診

1、皮溫

2、有壓痛點（在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后）

3、出汗情況

4、肌萎縮

5、感覺

6、位置（肩胛骨、肱骨頭、肩峰之間的位置關(guān)系是否正常）

O/E（三）活動

1、主動運動

2、被動運動

3、等長收縮

4、附屬運動

5、等長收縮O/E

（四）特殊檢查

Apley摸背實驗（Apleyscratchtest）可見肩關(guān)節(jié)活動受限O/E痛弧Speed’stest（Speed’s試驗）Hawkinstest（Hawkins試驗）Neertest（Neer

試驗）主要問題1、疼痛、腫脹2、關(guān)節(jié)活動受限3、肌肉萎縮4、關(guān)節(jié)囊粘連5、ADL功能降低治療短期目標：

1、消腫

2、減少疼痛

3、維持關(guān)節(jié)活動度和肌力（雙側(cè)）

4、能完成簡單的一些功能活動治療長期目標：

1、關(guān)節(jié)活動度和肌力增強

2、回歸家庭，重返社會治療計劃