重型顱腦損傷的治療課件

重型顱腦損傷的治療1重型顱腦損傷顱內(nèi)全身低血壓缺氧腦血流量

出血腦灌注壓

血管擴(kuò)張顱內(nèi)壓

腦血流

腦水腫代謝失償2nd損害D C B A2缺血供給灌注

需求代謝

32nd損害顱內(nèi)高壓腦水腫血管痙攣低灌注發(fā)熱癲癇缺血4神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室基礎(chǔ)監(jiān)測5腦灌注壓

=平均動(dòng)脈壓

–

顱內(nèi)壓

6多參監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)經(jīng)顱多普勒頸靜脈血氧飽和度rSO2腦電圖EP神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測腦灌注壓，腦脊液引流腦血管血流動(dòng)力學(xué)腦組織代謝局部代謝皮層功能皮層下功能腦氧分壓，二氧化碳分壓、PH、溫度7顱內(nèi)高壓處理ICP>20mmHg腦脊液引流3－5cc鎮(zhèn)靜藥和肌松藥過度通氣2ndTier1stTierCPP>60mmHgCVP6~15mmHgPaCO235mmHgSaO2100%Hb,Na,BTHead,neck頭CT檢查Mannitol去骨瓣減壓8神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測VS神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，GCS

早于4－6小時(shí)910ICP監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥指南 Headinjury(2000,JNeurotrauma) ICH(1999,Stroke)

GCS811正常ICP成人正常ICP:5-15mmHg嬰兒:3-7mmHgICP升高:ICP>20mmHgBPICP12保持CPP>70mmHg

指南重型顱腦損傷(2007)腦出血

(2007)

13通過腫脹的腦組織擠入動(dòng)脈血2000LancetCPP處理14體位3015015頭抬高30°16藥物3%NaCl1737Mannitol30甘油183%NaCl19Mannitol20

CPP記錄

早期左旋去甲腎多巴胺鎮(zhèn)靜藥肌松藥Mannitol晶體液膠體液保持

CPP>70mmHg氣管插管鼻飼胃管中心靜脈壓ICPTCD低溫頸靜脈血氧飽和度21常見問題肺部并發(fā)癥血壓控制高入量和出量復(fù)雜的過程Huangetal.JClinNeuro(accept)22傳統(tǒng)順序NICU常規(guī)術(shù)后禁食水靜脈

1500c.c.2.5%GSqd西咪替丁

1ampq6h甲強(qiáng)龍

1vialq6h抗生素Mannitol150c.c.q6h適合病人給予苯妥英鈉CPP記錄NICU常規(guī)鼻飼胃管（盡早）靜脈

1500N/Sqd+10%羥乙基淀粉

2btsqdICP,頸靜脈血氧飽和度,潮氣末端CO2監(jiān)護(hù),冰毯,保持基礎(chǔ)體溫

36-37°c,如果基礎(chǔ)體溫

>38°c,

降溫處理胃復(fù)安

1ampq8hH抗生素H2受體阻滯劑Mannitol150c.c.q6hifICP>20mmHg,&prnifICP>25mmH大侖丁750mgIVdrip,then100mgIVdripq8h*7days保持

CPP>70mmHg保持

I/Ohourbalance30c.c.左旋去甲腎

1amp/100c.c.NS4-10c.c.多巴胺

2amp/250c.c.5-8cc.c/hr丙泊酚

5-15c.c/hr苯磺阿曲庫銨（肌松藥）4amps/50NS,8-15cc/hr維持

Na=~145,K=3.5~4.5維持

潮氣末端CO230-35mmHg維持

CVP6-15cmH2O維持

尿量>300/hr痰、腦脊液、尿培養(yǎng)，隔日一次，連續(xù)3次IF

ICP>30mmHg,CPP<65mmHgfor10min. IFBT>38.5 Call#0950365157#R210yearslater23治療記錄的演變以ICP為目標(biāo)

(93-96)維持

ICP<20mmHg限制液量加強(qiáng)過度通氣以CPP為目標(biāo)

(97-00)CPP≥70mmHg給予適當(dāng)液量升壓膠體，鎮(zhèn)靜藥以改良

CPP為目標(biāo)

(01-03)TCD監(jiān)測保持足夠的腦血流量CPP≥60mmHg膠體，鎮(zhèn)靜藥Huangetal.JClinNeuro200624并發(fā)癥

以ICP為目標(biāo)

以CPP為目標(biāo)

以改良CPP為目標(biāo)肺部并發(fā)癥

1.94%8.6%4.5%ICU停留時(shí)間12.412.513.4電解質(zhì)紊亂高鈉血癥+/-+/-25臨床結(jié)果Huang

etal.JClinNeuro(2006)26GCS6-8Huangetal.JClinNeuro(2006)27GCS3-5Huang

etal.JClinNeuro(2006)28高滲鹽水VS甘露醇3%高滲鹽水MannitolOsmolality10261100效果△ICP20%20%持續(xù)時(shí)間2hr2hr價(jià)格3413729300min20min60minICP30.4±8.524.3±7.423.8±8.3CPP78.7±8.783.2±7.887.2±12.8MFV66.26±25.9171.92±28.1368.74±28.44PI1.51±0.421.38±0.321.34±0.33高滲鹽水對(duì)ICP和CPP的影響ICP:Intracranialpressure,CPP:CerebralperfusionpressureMFV:meanflowvelocity,PI:Pulsatilityindex310min20min60minNa142.0±6.7146.6±7.0144.8±7.0K3.8±0.43.5±0.43.7±0.4Cl111.0±7.4116.9±7.3115.1±7.3pH7.504±0.0347.488±0.0347.497±0.035Hb10.6±1.59.9±1.510.3±1.5高滲鹽水對(duì)電解質(zhì)的影響(cont.)320min20min60min乳酸1.8±0.81.6±0.71.5±0.8滲透壓282.6±13.5291.2±14.3288.5±14.1Ca0.97±0.150.90±0.160.96±0.14HCO323.0±2.522.3±2.422.9±3.1堿剩余0.9±2.6-0.2±2.50.3±2.7(cont.)33HypertonicSaline

3%200c.c./hr34降低顱內(nèi)壓機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜藥和肌松藥35鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)靜藥

肌松藥神經(jīng)肌肉阻滯劑給藥順序36

ICU常用鎮(zhèn)靜藥藥名商品名結(jié)構(gòu)咪達(dá)唑侖多美康苯二氮卓地西泮Valium苯二氮卓勞拉西泮Ativan苯二氮卓丙泊酚得普利麻苯酚初載劑量輸注速度作用速度作用時(shí)間延遲甦醒費(fèi)用1-5mg1-20mg/hr快30-120min.(++)高1-10mg不建議慢6-8hrs(+)低1-5mg0.5-5mg/hr慢6-8hrs(+)低0.25-0.75mg/kg/min0.5-3mg/kg/hr很快10-15min.(-)高肝臟代謝3738何時(shí)減少藥量ICP<20mmHg,for24hrs39耐心！首先減少肌松藥量靜脈點(diǎn)滴>72小時(shí)，改用口服如何減少藥量40A>B>C>D撕裂傷兒童，老人多發(fā)創(chuàng)傷GCS7顱腦顏面搶救順序41復(fù)合傷行頭CT檢查時(shí)機(jī)病情穩(wěn)定危重，病情不穩(wěn)定GCS<13GCS13-15術(shù)前急查頭CTCT檢查優(yōu)于手術(shù)手術(shù)頭CThttp://./42去骨瓣減壓43GCS評(píng)分極低病人如何決策醫(yī)生不是上帝GCS3~544GCSE1M2-3Vt45術(shù)后2天術(shù)后7天46ActaNeurochir(2009)151:21–30474849JNEUROTRAUMA2008;25:1347–54A:2天,B:3周50JNEUROTRAUMA2008;25:1347–5451晶體?膠體液體治療52液體費(fèi)用NS18乳酸鈉林格19高滲鹽水（3%）34mannitol156白蛋白(20%)825右旋糖苷359人血白蛋白197510%羥乙基淀粉969不同液體的費(fèi)用53為什么使用膠體液擴(kuò)大血管內(nèi)容量增加滲透壓，減輕腦水腫54膠體液

新鮮冷凍血漿

僅用于出凝血異常白蛋白明膠劑右旋糖苷淀粉類

過敏反應(yīng)腎臟凝固充血性心力衰竭55CPP記錄中的液體治療1.每日生理鹽水1000ml2.每日羥乙基淀粉1000ml3.能耐受時(shí)鼻飼進(jìn)食4.通過生理鹽水調(diào)節(jié)出入量平衡5.保持CPP≥60mmHgHuangetal.SurgNeurol200656Hua