劉栓虎-機(jī)械通氣的監(jiān)測

機(jī)械通氣基礎(chǔ)與臨床

機(jī)械通氣時的監(jiān)護(hù)呼吸波形的監(jiān)測機(jī)械通氣時的監(jiān)護(hù)

壓力監(jiān)護(hù)

PIP(吸氣峰壓)：即氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，吸氣末測得。正常值為9-16cmH２O。機(jī)械通氣時應(yīng)保持PIP<40cmH２O，如>40cmH２O，可發(fā)生肺部氣壓傷。

平均氣道壓力（Paw）：

為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度以及血流動力學(xué)監(jiān)測相關(guān)。Paw能預(yù)計平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系。通氣頻率、吸氣時間、PIP、PEEP、內(nèi)源性PEEP和吸氣流速波形等均能影響Paw。由于Paw可對氧合產(chǎn)生影響，應(yīng)記錄和監(jiān)測Paw的變化。吸氣平臺壓（Pplat）：又稱暫停壓（Pausepressure），這是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為5－13cmH２O。機(jī)械通氣時應(yīng)使暫停壓<35mmH２O。Pplat超過35cmH２O，氣壓傷的可能性增加。暫停壓過高也使肺內(nèi)血循環(huán)受影響通氣容量的監(jiān)護(hù)潮氣量低限報警數(shù)值的設(shè)置，設(shè)定在低于預(yù)定潮氣量（VＴ）10－15％的以下水平，平均每分鐘通氣量的低限報警數(shù)值也可設(shè)置在這一水平，即10－15％低于預(yù)定平均每分鐘通氣量的水平。潮氣量或每分鐘通氣量的高限報警，應(yīng)設(shè)置在高于預(yù)定EVＴ或每分鐘通氣量10％－15％以上的水平。

這些報警裝置對保證適當(dāng)?shù)姆闻萃夂苡袃r值，尤其對呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用。呼出氣潮氣量(EVT)或每分鐘通氣量下降的常見原因：①患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落，或在患者－呼吸機(jī)的某一連接部位出現(xiàn)漏氣。②患者使用壓力支持或壓力控制的通氣模式時，如果肺部出現(xiàn)順應(yīng)性的降低、氣道阻力的增加，或有呼吸肌疲勞等表現(xiàn)時，均可有呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降。③如果氣道壓力上升的報警的上限，呼吸機(jī)可排出“多余”的潮氣量。④流量傳感器受潮，使所測定的呼出氣潮氣量發(fā)生誤差。⑤氣體流量和吸呼比例不適當(dāng)。此時需調(diào)整吸呼比例，增加吸氣流速率。呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加的常見原因：①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。②呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng)，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等?！叭藱C(jī)對抗”就是患者與呼吸機(jī)之間出現(xiàn)呼吸不同步，患者有急性呼吸窘迫的癥狀。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機(jī)上各種報警參數(shù)觸發(fā)，包括：氣道壓力增加報警、潮氣量降低報警等。脈搏氧飽和度計顯示低氧血癥，血流動力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。患者與呼吸機(jī)發(fā)生對抗的常見原因：1.與患者有關(guān)的因素：①人工氣道問題：氣管插管或氣管切開管上的氣囊疝入，插管上移，支氣管內(nèi)插管；②氣道阻力突然增加：支氣管痙攣，氣道內(nèi)分泌物增加；③肺部順應(yīng)性急劇改變：張力性氣胸，肺水腫；④呼吸驅(qū)動力改變：中樞神經(jīng)性高通氣，呼吸肌疲勞；⑤PEEPi的產(chǎn)生，致使需要更大吸氣力量，結(jié)果使呼吸功增加。⑥通氣/灌注比例的突然變化：肺栓塞，體位改變后發(fā)生低氧血癥。⑦煩燥不安和焦慮：不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，疼痛等有關(guān)2.與呼吸機(jī)有關(guān)的因素：①靈敏度設(shè)置太高或太低；②吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)；③通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題；④呼吸機(jī)管道中漏氣或患者－呼吸機(jī)脫落?！叭藱C(jī)對抗”的處理排除呼吸機(jī)及人工氣道相關(guān)因素及時糾正人工氣道并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)插管，氣囊疝入。選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式，必要時增加FiO２和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和PEEP。檢查呼吸機(jī)管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗”，應(yīng)及時吸痰、排除管路中積水。處理患者相關(guān)因素對于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對抗”，針對病因進(jìn)行處理。因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進(jìn)行機(jī)械通氣治療。自主呼吸頻率過快，潮氣量小的患者，如ARDS，當(dāng)自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制，可考慮使用非去極化肌肉松弛劑。呼吸波形的監(jiān)測

流量-時間曲線(F-Tcurve)壓力-時間曲線(P-Tcurve)容量-時間曲線（V-Tcurve)壓力-容量環(huán)（P-V環(huán)）流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）流速：呼吸機(jī)在單位時間內(nèi)在兩點(diǎn)之間輸送出的氣體速度。流量：單位時間內(nèi)每通過一點(diǎn)的氣體容量。目前臨床流量、流速均混用。流量時間曲線，橫坐標(biāo)為時間（sec），縱坐標(biāo)為流速（flow)流量—時間曲線幫助鑒別通氣類型幫助判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸

幫助評估吸氣時