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認(rèn)證類(lèi)型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：趙**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河南 上傳時(shí)間：2024-02-16 格式：DOCX 頁(yè)數(shù)：9 大?。?.89MB 積分：20 舉報(bào) 版權(quán)申訴

內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日腎臟輕重鏈沉積病病例分析專(zhuān)題報(bào)告單克隆免疫球蛋白沉積?。∕IDD）是以單克隆免疫球蛋白及其游離片段輕鏈和（或）重鏈沉積于全身組織、器官并引起功能障礙為特征，腎臟最易受累。MIDD可分為輕鏈沉積病（LCDD)、輕重鏈沉積病（LHCDD）和重鏈沉積?。℉CDD)3種類(lèi)型，其中，LCDD較為多見(jiàn)，LHCDD和HCDD罕見(jiàn)，本文將報(bào)道1例LHCDD，其具體診治如下。病歷資料患者，男，60歲，因“雙下肢水腫6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)血肌酐（Scr）升高1個(gè)月”于2014年9月18日至11月12日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院住院治療?；颊?個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白（PRO)3+，潛血（BLD)±。雙腎B超未見(jiàn)異常。2個(gè)月前曾查腎功能：尿素氮（BUN)7.82mmol/L，Scr91.3μmol/L。后間斷復(fù)查尿常規(guī)：蛋白2+-3+，潛血3+。1個(gè)月前復(fù)查血生化：白蛋白（ALB)30.2g/L，Scr103μmol/L，BUN10.6mmol/L，尿酸（UA)428μmol/L，為系統(tǒng)診治入院。入院時(shí)癥狀：雙下肢水腫，乏力，尿中泡沫增多，日間尿量少，夜間尿頻4—5次，偶有胸悶憋氣，半年間體重減輕10kg。既往史：高血壓病史20年，血壓最高180/100mmHg，現(xiàn)口服苯磺酸左旋氨氯地平片2．5mgBid，酒石酸美托洛爾片12.5mgQd，血壓控制達(dá)標(biāo)。入院查體：血壓140/90mmHg，體形消瘦，慢性病面容，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺腹（-)，雙下肢可凹性水腫。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4．69×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2．58×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板計(jì)數(shù)240×109/L。尿常規(guī)：PRO3+，BLD3+，尿紅細(xì)胞（RBC)：5/HP，血生化：Scr150μmol/L，UA480μmol/L，血清總蛋白（TP)45.8g/L，ALB22g/L，Ca1.96mmol/L，血糖（GLU)4.71mmol/L。估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR)42.98ml/min/1.73m2。尿相差：管型3個(gè)/LP，顆粒管型，紅細(xì)胞5個(gè)/HP，變形率>70%。24h尿蛋白量5.03g。血免疫：IgG10.67g/L，IgA1.84g/L,IgM0.55g/L，IgE22.60g/L，補(bǔ)體C30.47g/L，補(bǔ)體C40.08g/L。血清輕鏈：κ4.83g/L（正常值：6.29-13.5g/L)，λ7.65g/L（正常值：3.13-7.23g/L)。尿輕鏈：κ0.43g/L（正常值：0-0.02g/L)，λ0.53g/L（正常值：0-0.05g/L)。復(fù)查血免疫球蛋白定量：κ5.83g/L，λ9.37g/L。異常免疫球蛋白血癥和多發(fā)性骨髓瘤鑒定：血清蛋白電泳及免疫固定電泳中M蛋白成分IgG-λ、尿輕鏈定量均高于參考范圍。腎臟B超：左腎大?。?2.6cm×5.4cm，左腎實(shí)質(zhì)厚度：1.8cm，右腎大?。?1.9cm×5.6cm，右腎實(shí)質(zhì)厚：1.6cm。頭顱平片及腰椎MRI均未見(jiàn)明顯異常?；颊哂?014年10月16日行骨髓穿刺術(shù)，細(xì)胞學(xué)檢查：漿細(xì)胞比例偏高（7.5%)。髂后上棘骨髓穿刺病理：紅、粒系細(xì)胞形態(tài)正常，未見(jiàn)異型漿細(xì)胞。于2014年10月20日行腎活檢，病理結(jié)果如下：免疫熒光：IgG(1+-2+)，IgM(1+-2+)，C3+，Clq+，κ-，λ(1+-2+)，IgG亞型：IgG(2+)，其余亞型陰性。IgG在腎小管基底膜（TBM）線樣沉積，其余系膜區(qū)、節(jié)段性毛細(xì)血管壁顆粒樣沉積。光鏡：腎穿刺組織可見(jiàn)27個(gè)腎小球。4個(gè)球性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度彌漫增生，結(jié)節(jié)狀硬化，節(jié)段性?xún)?nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜節(jié)段性增厚伴雙軌征。腎小管上皮空泡及顆粒變性，灶狀萎縮。腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化。小動(dòng)脈管壁增厚。剛果紅染色陰性。病理診斷：腎臟LHCDD電鏡：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度增生、結(jié)節(jié)狀改變、節(jié)段性系膜插入，基底膜內(nèi)側(cè)顆粒樣、系膜區(qū)粗顆粒及絮狀電子致密物沉積，基底膜增厚作雙軌征形成。上皮足突大部分融合。腎小管上皮溶酶體增多，腎小管基底膜增厚伴顆粒狀、絮狀電子致密物沉積。腎間質(zhì)淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴膠原纖維增生。電鏡診斷：結(jié)合光鏡和熒光，符合腎臟LHCDD。見(jiàn)圖l，圖2，圖3。圖lIgG、λ輕鏈蛋白沿節(jié)段腎小球基底膜和系膜區(qū)顆粒樣沉積，沿腎小管基底膜線樣沉積（免疫熒光×200)；A：IgG+-2+；B：λ輕鏈+-2+圖2患者腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度彌漫增生及結(jié)節(jié)狀硬化（光鏡）；A：PASM×400；B：剛果紅染色×200圖3患者腎小球基底膜內(nèi)皮下細(xì)顆粒樣、系膜區(qū)粗顆粒電子致密物沉積（電鏡×10000)治療患者入院后給予硝苯地平控釋片、比索洛爾、厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓，葉酸、琥珀酸亞鐵、重組人促紅素注射液糾正貧血。經(jīng)治療，水腫消退，血壓控制平穩(wěn)，貧血糾正，血紅蛋白由76g/L升至116g/L，Scr穩(wěn)定在130～140μmol/L。24h尿蛋白明顯下降，由5.03g下降至1.65g。出院后至血液科門(mén)診及本科門(mén)診進(jìn)一步治療，給予改良TCD方案：沙利度胺片〉沙利度胺片每晚口服100mg，環(huán)磷酰胺片〉環(huán)磷酰胺片200mg/m2/d，1-5d；地塞米松片10mg/d，l-5d，每28天為1個(gè)周期的化療方案，共4個(gè)療程，目前腎功能正常（Scr93μmol/L，BUN10.34mmol/L)，游離κ、λ輕鏈蛋白及M蛋白檢測(cè)均轉(zhuǎn)陰，治療有效，至今仍在隨訪中。討論LHCDD是指免疫球蛋白的重鏈及其輕鏈蛋白同時(shí)沉積于腎小球和腎小管基底膜所導(dǎo)致的腎損害，該病罕見(jiàn)。LHCDD臨床往往以大量蛋白尿和腎功能異常就診，確診需要依靠腎活檢。LHCDD的光鏡和電鏡檢查的病理特征與輕鏈腎病相似，光鏡表現(xiàn)為腎小球系膜結(jié)節(jié)狀硬化，電鏡可見(jiàn)腎小球基底膜內(nèi)側(cè)細(xì)顆粒樣、系膜區(qū)粗顆?；蛐鯛铍娮又旅芪锍练e，伴腎小管基底膜粗顆粒樣電子致密沉積。免疫熒光證實(shí)單克隆免疫球蛋白重鏈及其輕鏈的腎組織內(nèi)沉積是診斷該病的主要依據(jù)。本病例具有類(lèi)似的光鏡和電鏡表現(xiàn)，免疫熒光檢查可見(jiàn)IgG（亞型為IgG2）和輕鏈λ在腎小球系膜區(qū)結(jié)節(jié)狀、腎小球基底膜（GBM）和TBM呈線樣沉積，符合LHCDD的診斷。該例患者為老年男性，表現(xiàn)為腎病綜合征合并鏡下血尿，腎功能不全，高血壓，貧血，消瘦，血尿免疫固定電泳可見(jiàn)IgG-λ升高，血清κ/λ游離輕鏈比值異常，血清補(bǔ)體C3、C4降低，骨穿可見(jiàn)漿細(xì)胞比例偏高（7．5%)，單一部位的骨髓活檢結(jié)果，尚不能排除多發(fā)性骨髓瘤，腹壁脂肪活檢及腎組織剛果紅染色陰性，可排除淀粉樣變疾病。該類(lèi)患者需注意對(duì)血/尿游離輕鏈（FLC）的檢測(cè)，尤其是血清κ/λ游離輕鏈比值，幾乎100%的MIDD患者可出現(xiàn)血清κ/λ游離輕鏈比值的異常，提示血清κ/λ游離輕鏈比值在MIDD的診斷中具有較高的敏感性?；颊哐逖a(bǔ)體C3、C4降低，考慮為γ重鏈沉積時(shí)可激活補(bǔ)體，導(dǎo)致補(bǔ)體降低。本例患者使用沙利度胺片聯(lián)合環(huán)磷酰胺、地塞米松的改良TCD方案，取得較好療效。近年來(lái)，單克隆丙種球蛋白沉積病（MGRS）伴有腎臟損害已形成了專(zhuān)家共識(shí)，其單克隆成分的致病性與腎損傷具有潛在聯(lián)系。治療選擇包括環(huán)磷酰胺、地塞米松、沙利度胺、硼替佐米。硼替佐米作為基礎(chǔ)的化療方案用于MGRS，是一種新型、充滿(mǎn)前景的治療策略，硼替佐米聯(lián)合TCD方案產(chǎn)生較高的血液學(xué)反應(yīng)率，延長(zhǎng)MGRS包括MIDD患者的腎臟生存期。本例患者給予低毒、經(jīng)濟(jì)，并且不降低臨床療效的改良TCD方案（沙利度胺片、環(huán)磷酰胺片、地塞米松片），主要不良反應(yīng)較輕，患者能夠耐受。經(jīng)治療患者腎功能正常，血游離κ、λ輕鏈蛋白及M蛋白檢測(cè)均轉(zhuǎn)陰，治療有效，