腦血管病急救

腦血管病急救程序化管理1腦血管病急救腦血管病發(fā)病率、致殘率、死亡率高70-80%缺血性卒中治療中心環(huán)節(jié)——搶救缺血半暗帶溶栓治療神經(jīng)保護劑腦血管病急救流程：7D’sDetectionDispatchDeliveryDoorDataDecisionDrug2腦血管病早期救治影響因素卒中患者及家人對卒中及其高危因素知曉程度的調(diào)查：Detection癥狀體征識別救治意識對溶栓治療的了解卒中病人到院時間影響因素：DispatchDelivery經(jīng)濟醫(yī)療環(huán)境距離文化3DeliveryDoor4

程序

時間目標Door——醫(yī)師接診5'Door——檢驗10'Door——檢驗完成20'Door——CT完成25'Door——讀CT30'Door——MR完成50'Door——讀MR55'Door——治療60'5

rt—PA急性腦梗死溶栓方案（改良NINDS）6

適應癥

急性缺血性卒中發(fā)病6小時內(nèi)年齡>=18歲7絕對禁忌癥

TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應、水腫、腫瘤、AVM在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動性內(nèi)出血7天內(nèi)進行過動脈穿刺病史中有血液學異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內(nèi)應用肝素者8相對禁忌癥意識障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過去3個月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中發(fā)作時有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭9治療過程

rt—PA用量為0.9mg/Kg(最大用量90mg)，其中10%先靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點滴（1小時以上）監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h生命體征q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查用藥后臥床24小時，其后再評價維持血壓低于180/105mmHg如果出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt—PA，即刻CT檢查24小時后重復CT檢查24小時內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時后重復CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素10合并用藥

低分子右旋糖酐：500ml/d×10天阿司匹林：溶栓后24小時，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。神經(jīng)保護劑：目前其臨床治療效果尚未肯定腦出血及嚴重全身出血并發(fā)癥的處理：繼發(fā)腦出血：有突然的意識障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，應考慮出血并發(fā)癥，隨時復查CT。測血小板及凝血相輸冷沉淀（現(xiàn)無藥）；新鮮凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘），使纖維蛋白原>100mg%可輸1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。血管再閉塞的處理：24小時內(nèi)復發(fā)者，在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝），0.3-0.4ml，每日兩次，7-10天。如血小板記數(shù)<8萬mm3，則停用。禁用普通肝素。其他并發(fā)癥的對癥處理：降顱壓、抑酸及胃粘膜保護劑、抗感染等。11觀察項目：監(jiān)測血壓：維持血壓低于180/105mmHg影像學：CT：治療前、治療后24h、3d、14dMR：治療前、治療后7dTCD、彩色多普勒超聲：治療后神經(jīng)功能評分：NIHSS：治療前；治療后q1h×6h、q3h×72h、7d、14d、30d、90dBarthelIndex(BI)：14d、30d、90dModifiedRankinScale(MRS)：治療后14d、30d、90d癥狀性腦出血及再梗死率（日期、距治療后的時間、癥狀及血壓）治療后10天及3個月死亡率3個月無殘疾或輕微殘疾率12

可疑卒中立即一般評估：自到院后<10'吸生命體征氧血標本：血糖電解質(zhì)凝血功能ECG一般神經(jīng)功能評估卒中小組到達立即神經(jīng)功能評估：自到院后<25'回顧病史確定發(fā)病時間大體檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程度（GlasgowComaScale）

確定卒中嚴重程度（NIHScale）急診CT（Door--CT：<25'）讀CT(Door--讀CT：<45')頸部影像檢