新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇課件

新一代ARB奧美沙坦高血壓優(yōu)化治療的新選擇新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇血壓控制欠佳是心腦血管病患者死亡的最重要原因TheWorldHealthReport200262%的腦血管病、49%的缺血性心臟病與血壓控制欠佳有關(guān)新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2009ESH/ESC指南再評(píng)價(jià)2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理，

近年來各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ESH/ESC高血壓指南

2014JNC8新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇血壓達(dá)標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的重要手段關(guān)注24小時(shí)血壓達(dá)標(biāo)，更多降低高危時(shí)段心血管事件風(fēng)險(xiǎn)隨指南更新，高血壓治療策略更加優(yōu)化新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427萬變不離其宗-指南強(qiáng)調(diào)血壓達(dá)標(biāo)的重要性

JNC-8再次強(qiáng)調(diào)：高血壓治療的最重要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓！新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇

冠心病事件

卒中

研究

事件

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

研究

事件

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

數(shù)量

數(shù)量[95%CI][95%CI]數(shù)量

數(shù)量[95%CI][95%CI]血壓差異研究

無血管疾病病史 26 3429 0.79(0.72to0.86) 25 2843 0.54(0.45to0.65)冠心病病史 37 5815 0.76(0.68to0.86) 12 984 0.65(0.53to0.80)卒中病史 13 567 0.79(0.62to1.00) 13 1593 0.66(0.56to0.79)

所有研究 71 9811 0.78(0.73to0.83) 45 5420 0.59(0.52to0.67)隊(duì)列研究

61 10450 0.75(0.73to0.77) 61 2939 0.64(0.62to0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42治療組更好安慰劑組更好

高血壓降壓治療顯著減少終點(diǎn)事件

147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665下降10mmHg收縮壓

和/或者5mmHg舒張壓治療組更好安慰劑組更好新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇-45%*-36%*-25%*-21%*-14%達(dá)標(biāo)患者對(duì)比未達(dá)標(biāo)患者事件降低比例(%)致死和非致死性心臟事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死31個(gè)國家、942個(gè)試驗(yàn)中心，隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照試驗(yàn)*p<0.05vs不達(dá)標(biāo)患者達(dá)標(biāo)指收縮壓<140mmHg(治療6個(gè)月內(nèi))JuliusS,etal.Lancet.2004,363(9426):2022-31.WeberMA,etal.Lancet.2004,363:2049-51.VALUE研究顯示：降壓6個(gè)月內(nèi)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)血壓達(dá)標(biāo)患者顯著低于未達(dá)標(biāo)患者降壓達(dá)標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇大多數(shù)高血壓患者目標(biāo)血壓為140/90mmHg

<140/90mmHg高血壓患者達(dá)標(biāo)的基本要求新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇ESC/ESH聯(lián)合主席Mancia指出：基于眾多研究表明血壓高于140/90mmHg與增加的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，因此調(diào)整降壓靶目標(biāo)值更利于簡(jiǎn)化臨床醫(yī)生對(duì)高血壓患者的管理統(tǒng)一降壓目標(biāo)值更利于簡(jiǎn)化

血壓管理，體現(xiàn)了對(duì)群體血壓達(dá)標(biāo)的重視新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇ESH/ESC2013：降壓治療的策略和藥物選擇推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑，β-阻滯劑，CCB，ACEI，ARB均可作為高血壓起始治療和維持治療的藥物，單用或聯(lián)合用藥都可ⅠA在某些特定的情況下有些藥物是優(yōu)選，是因?yàn)樗麄冇邢嚓P(guān)的臨床證據(jù)或針對(duì)某種靶器官損害的患者有更好的療效ⅡaC血壓顯著升高（高于目標(biāo)血壓20/10mmHg）或高危高血壓患者，考慮起始聯(lián)合治療ⅡbC不推薦兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用ⅢA其他組合的聯(lián)合用藥對(duì)降低血壓是有益的。然而，更加推薦有臨床證據(jù)的組合。ⅡaC由于減少了每天服藥的數(shù)量，提高了患者的順應(yīng)性，推薦使用固定劑量的復(fù)方單片制劑ⅡbBG.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇ARB可以作為高血壓治療的起始治療藥物–JNC8新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357新指南再次擴(kuò)大了ARB的適用人群EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH/ESC指南ARB適用人群2007ESH/ESC指南

ARB適用人群左室肥厚OO無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化微量白蛋白尿OO腎功能不全O糖尿病腎病既往卒中O既往心梗OO心衰OO房顫預(yù)防O房顫ESRD/蛋白尿O蛋白尿代謝綜合征OO糖尿病O糖尿病腎病其他ACEI所致干咳JNCJNC8新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇RedonJ,FabiaMJ.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2009Sep;10(3):147-56.眾多頭對(duì)頭研究顯示

奧美沙坦降壓幅度超越其他ARB收縮壓降幅(mmHg)OLM：奧美沙坦LOS：

氯沙坦VAL：

纈沙坦IRB：厄貝沙坦CAN：坎地沙坦更強(qiáng)降壓Oparil研究8周OLM20LOS50VAL80IRB150Stumpe研究12周OLM10LOS50Brunner研究8周OLM20CAN8Liau研究12周OLM20LOS50Giles研究8周OLM40LOS100VAL160新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇奧美沙坦降壓幅度與氨氯地平相當(dāng)

安慰劑(n=54)OLM20mg

(n=171)氨氯地平5mg

(n=172)24-hrABPM

DBP(mmHg)

SBP(mmHg)安慰劑(n=54)24-hrABPMOLM

20mg

(n=171)氨氯地平

5mg

(n=172)DBPSBP

ChrysantSGetal.JHumHypertens.2003;17(6):425-432.-12.3-7.7-7.0更強(qiáng)降壓**??***P<0.05vs.安慰劑,?NS奧美沙坦vs.氨氯地平平均基線血壓:154/95-96mmHg.新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇眾多頭對(duì)頭研究顯示

奧美沙坦降壓達(dá)標(biāo)率超越其他ARB血壓達(dá)標(biāo)患者(%)**?****<140/90

(診室BP)<140/90

(診室BP)<130/80

(24-hABPM)<125/80

(24-hABPM)BP目標(biāo)值??*Smithetal.2Brunneretal.3Gilesetal.4Opariletal.1OLM20LOS50VAL80IRB150OLM20CAN8OLM20/40LOS50/100VAL80/160OLM20LOS50VAL80IRB150Opariletal.AmJHypertens2005;18:287–94Smithetal.AmJCardiovascDrugs2005;5:41–50Brunneretal.ClinDrugInvest2006;26:185–93Gilesetal.JClinHypertens2007;9:187–95*p<0.05;**p<0.01;?p<0.001vsOLM更高達(dá)標(biāo)新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇更高達(dá)標(biāo)奧美沙坦治療8周

降壓達(dá)標(biāo)率超越氨氯地平

安慰劑(n=54)OLM20mg

(n=171)氨氯地平5mg

(n=172)ABPMSBP＜130mmHgChrysantSGetal.JHumHypertens.2003;17(6):425-432.-7.7-7.0*?‖*P<0.001vs.安慰劑；

?P<0.001vs.氨氯地平；﹟P=0.02vs.安慰劑；§P=0.01vs.氨氯地平；‖P<0.003vs.安慰劑平均基線血壓:154/95-96mmHg.安慰劑(n=54)OLM20mg

(n=171)氨氯地平5mg

(n=172)ABPMDBP＜85mmHg-7.7-7.0*§﹟第8周血壓控制率(%)第8周血壓控制率(%)新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇隨指南更新，高血壓治療策略更加優(yōu)化血壓達(dá)標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的重要手段關(guān)注24小時(shí)血壓達(dá)標(biāo)，更多降低高危時(shí)段心血管事件風(fēng)險(xiǎn)新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇眾多大型臨床研究證實(shí)：

降壓達(dá)標(biāo)常需兩種或以上降壓藥物聯(lián)合1.UKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317:703–713.2.EstacioRO,etal.AmJCardiol.1998;82:9R–14R.3.LazarusJM,etal.Hypertension.1997;29:641–650.4.HanssonL,etal.Lancet.1998;351:1755–1762.5.KusekJW,etal.ControlClinTrials.1996;16:40S–46S.6.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345:851–860.7.ALLHAT.JAMA.2002;288:2998–30071藥物個(gè)數(shù)234SBP＜140/DBP＜90ALLHAT7SBP＜135/DBP＜85IDNT6MBP92AASK5DBP80HOT4MBP92MDRD3DBP75ABCD2DBP85

UKPDS1BP目標(biāo)值(mmHg)研究項(xiàng)目新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇降壓達(dá)標(biāo)已進(jìn)入優(yōu)化聯(lián)合治療時(shí)代不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療認(rèn)為高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它優(yōu)化聯(lián)合治療20世紀(jì)60-70年代20世紀(jì)70-80年代20世紀(jì)90年代序貫治療方案是采用不同降壓機(jī)制藥物先后輪換治療，試圖依據(jù)升壓機(jī)制找出一種藥物對(duì)具體患者進(jìn)行針對(duì)性治療曾提出過血流動(dòng)力學(xué)分型、交感神經(jīng)功能分型和血漿腎素活性分型等指導(dǎo)治療階梯治療方案以一種固定的模式進(jìn)行治療，例如從噻嗪類利尿劑開始，逐步遞增劑量或聯(lián)合第二階梯的藥物聯(lián)合治療方案則采用不同降壓機(jī)制的藥物2種或3種，以合適的劑量進(jìn)行不同組合，對(duì)臨床不同類型高血壓進(jìn)行治療優(yōu)化聯(lián)合治療方案，可進(jìn)一步降低心腦血管事件，帶來更多獲益現(xiàn)今新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)顯示以ARB

為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案血壓達(dá)標(biāo)率更高以ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案組血壓達(dá)標(biāo)率以非ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案組P=0.0040PetrellaR,etal.ClinTher.2011,33(9):1190-1203.一項(xiàng)回顧性分析，納入17萬加拿大高血壓患者數(shù)據(jù)旨在比較ARBvs非ARB治療方案的降壓療效新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇Manciaetal.JHypertens2013:31:1281-1357ARB/HCTZ及ARB/CCB聯(lián)合方案

是新指南推薦的優(yōu)選方案之一優(yōu)選方案：ARB+HCTZ；ARB+CCB；ACEI+HCTZ；ACEI+CCB；利尿劑+CCB不推薦組合：ARB+ACEI新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇ARB/HCTZ及ARB/CCB復(fù)方制劑

的成分差別僅在ARB氫氯噻嗪氯沙坦鉀厄貝沙坦纈沙坦奧美沙坦酯其他替米沙坦氨氯地平氯沙坦鉀厄貝沙坦纈沙坦奧美沙坦酯其他替米沙坦新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇纈沙坦

160/12.5厄貝沙坦

300/12.5奧美沙坦

20/12.5纈沙坦

160/25厄貝沙坦

300/25奧美沙坦

20/25奧美沙坦/HCZT聯(lián)合治療的降壓幅度

優(yōu)于其他ARB/HCTZRametal.JClinHypertens2004;6:569–77深色為SBP淺色為DBP更強(qiáng)降壓新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇160155145135130125120115110105140150平均動(dòng)態(tài)SBP(mmHg)04812202416給藥后的時(shí)間(小時(shí))OLM/AML(n=96)OLM/HCTZ(n=101)第0周(基線)AML/HCTZ(n=83)Izzoetal.JClinHypertens2011;13:873-80奧美沙坦聯(lián)合HCTZ降壓幅度優(yōu)于氨氯地平聯(lián)合HCTZ更強(qiáng)降壓新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇≤130/

85第8周第16周第24周≤130/

85≤130/

85≤140/

90≤140/

90≤140/

90N=198DBPDBPDBPSBPSBPSBP-10.7-16.1-18.2-17.7-29.3-33.7-40-30-20-10035.269.387.758.783.293.320406080100BP改變(mmHg)BP達(dá)標(biāo)的患者(%)OLM+HCTZ+AMLOLM+HCTZOLMBP目標(biāo)Neuteletal.JClinHypertens2004;6:168–74以奧美沙坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案血壓達(dá)標(biāo)率高BP降低SBP更高達(dá)標(biāo)新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇隨指南更新，高血壓治療策略更加優(yōu)化血壓達(dá)標(biāo)仍是心腦血管獲益的根本途徑聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的重要手段關(guān)注24小時(shí)血壓達(dá)標(biāo)，更多降低高危時(shí)段心血管事件風(fēng)險(xiǎn)新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇高血壓患者的24小時(shí)血壓變化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小時(shí)平均血壓診室血壓清晨血壓夜間血壓杓型日間血壓自測(cè)血壓血壓變異ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74血壓存在24小時(shí)節(jié)律變化新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇24小時(shí)血壓、清晨和夜間等高危時(shí)段血壓與心血管事件關(guān)系密切1.ChristianFoerch,etal.Circulation.2008;118:284-290.

.2.SegaR,FacchettiR,BombelliM,etal.Circulation.2005,111(14):1777-83前瞻性研究證實(shí)，清晨是卒中高發(fā)時(shí)段一天中的時(shí)間點(diǎn)5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323清晨時(shí)段該研究基于德國一項(xiàng)前瞻性卒中注冊(cè)研究，記錄了44251例患者2000年至2005年間發(fā)生卒中的時(shí)間點(diǎn)該圖所示為研究基線時(shí)，不同時(shí)間點(diǎn)卒中發(fā)生的變化心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加(%)各種血壓測(cè)量手段對(duì)收縮壓上升10mmHg預(yù)后的預(yù)測(cè)值基線收縮壓130mmHg140mmHg150mmHg診所血壓家測(cè)血壓白天血壓24h血壓夜間血壓新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇2011NICE指南2011加拿大高血壓指南Clinicalmanagementofprimaryhypertensioninadults.NICEclinicalguideline127RabiDM,etal.CanJCardiol.2011,27(4):415-433.若診室血壓≥140/90mmHg，須行ABPM以確診高血壓2011年，NICE和加拿大指南

均推薦ABPM和HBPM用作高血壓診斷的依據(jù)近年來，ABPM在高血壓管理中的地位得到提升新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension診室血壓推薦用于篩選和診斷高血壓(IB)診室外血壓應(yīng)被用于明確高血壓的診斷，監(jiān)測(cè)低血壓發(fā)生，以及最大程度上預(yù)測(cè)CV風(fēng)險(xiǎn)(IIaB)診室外血壓測(cè)量時(shí)可能根據(jù)適用情況，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等綜合考慮ABPM或HBPM的使用(IIbC)新指南再次強(qiáng)調(diào)ABPM在高血壓管理中的重要性新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇

-14-12-10-8-6-4-20

-10-8-6-4-20DSBP(mmHg)DDBP(mmHg)按初始BP、患者數(shù)、年齡、性別和劑量校正安慰劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦坎地沙坦替米沙坦奧美沙坦依普羅沙坦安慰劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦坎地沙坦替米沙坦奧美沙坦依普羅沙坦Fabiaetal.JHypertension2007;25:1327–1336薈萃分析顯示：

奧美沙坦24小時(shí)降壓幅度超越其他六種ARB更平穩(wěn)降壓對(duì)35項(xiàng)監(jiān)測(cè)了24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓的ARB研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧。涉及的ARB類藥物及劑量:坎地沙坦8–16mg/d；依普羅沙坦600–900mg/d；厄貝沙坦150–300mg/d；氯沙坦50–100mg/d；奧美沙坦20–40mg/d；替米沙坦40–80mg/d；纈沙坦80–160mg/d用24h血壓評(píng)價(jià)ARB降壓作用的強(qiáng)弱及其影響因素；觀測(cè)每種藥物對(duì)診室、24h、日間、夜間及服藥后24h最后4-6h血壓的影響新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇Fabiaetal.JHypertension2007;25:1327–1336薈萃分析顯示：奧美沙坦在24小時(shí)的最后4小時(shí)內(nèi)降壓幅度超越其他六種ARB舒張壓變化(mmHg)

纈沙坦

厄貝沙坦

替米沙坦依普羅沙坦P=0.04P=0.020-2-4-18-6-8-10-12-14-160-2-4-6-8-10-12-14收縮壓變化(mmHg)奧美沙坦氯沙坦

安慰劑更平穩(wěn)降壓新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇薈萃分析顯示：奧美沙坦在24小時(shí)的最后4小時(shí)內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)率更高各ARB在24小時(shí)的最后4小時(shí)內(nèi)的ABPM達(dá)標(biāo)率(＜140/90mmHg)*p<0.05VS奧美沙坦；**p<0.001VS奧美沙坦RedonJ,FabiaMJ.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2009Sep;10(3):147-56.目標(biāo)達(dá)成率(%)OLMLOS更平穩(wěn)降壓新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇在安全性方面,一項(xiàng)基于13萬人的薈萃分析顯示,

奧美沙坦在ARB同類藥物中停藥率最低ManciaG,etal.JHypertens2011;29:1012-1018.CaptoprilMoexiprilSpiraprilFosinoprilQuinaprilBenazeprilTrandolaprilDelaprilCilazaprilLisinoprilEnalaprilPerindoprilZofenoprilRamiprilLosartanEprosartanTelmisartanIrbesartanCandesartanValsartanOlmesartan標(biāo)化停藥率(100患者/月)010203040024681012ACEIsARBs標(biāo)化停藥率(100患者/月)新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇奧美沙坦不僅擁有卓越的降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)勢(shì)，

且還提供了獨(dú)特的血管保護(hù)作用血管重塑微炎癥狀態(tài)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化血管重塑發(fā)生逆轉(zhuǎn)炎性標(biāo)記物降低血壓大幅而持久的下降在人類證明斑塊消退VIOS研究EUTOPIA研究Opariletal.2001-2002

Brunneretal.2003-2006

Smithetal.2005Barriosetal.2007Zannadetal.2007Fabiaetal,2007MORE研究OLIVUS研究新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇VIOS:奧美沙坦減輕血管重塑最終的BP，阿替洛爾組：125/78mmHg最終的BP，奧美沙坦組：120/78mmHgN=11N=22N=27阿替洛爾奧美沙坦血管壁厚度/管腔直徑(%)*p<0.00111.016.015.514.911.110.012.014.016.018.0基線第1周第52周第1周第52周Smithetal.JAmSocHyper20082:165–72新一代ARB傲坦-高血壓優(yōu)化治療的新選擇MORE研究：奧