PCT檢測(cè)及其臨床意義課件

PCT檢測(cè)在感染診治和

抗菌藥物管理中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院何禮賢1精選2021版課件提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析2精選2021版課件感染診治中難點(diǎn)與困惑是不是感染？部分患者臨床病情隱匿或不典型，并且受到醫(yī)生個(gè)體臨床思維和經(jīng)驗(yàn)局限的影響，判斷困難。是什么病原體？臨床微生物學(xué)發(fā)展與臨床需要不適應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室建設(shè)落后，無(wú)菌標(biāo)本難以獲得，新病原體的出現(xiàn)…,病原學(xué)診斷非常困難！抗生素耐藥不斷增加，而新抗生素開(kāi)發(fā)愈益困難！經(jīng)驗(yàn)性治療：缺少教育和培訓(xùn)。行政干預(yù)違背科學(xué)！衛(wèi)計(jì)委：2014年繼續(xù)抗菌藥物臨床使用的專項(xiàng)整治，同時(shí)要求“科學(xué)管理”，能做到嗎!？3精選2021版課件傳統(tǒng)感染診斷技術(shù)的局限性感染標(biāo)志物局限性血常規(guī)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況胸部影像 胸片敏感性和特異性較差，可能漏診胸部CT敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但費(fèi)用昂貴，輻射量大，不適用于危重患者微生物學(xué)檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”。難以獲得理想的合格標(biāo)本，耗時(shí)長(zhǎng)；多數(shù)患者已接受抗感染治療，影響病原體檢出率4精選2021版課件常見(jiàn)感染標(biāo)志物的局限性及特點(diǎn)感染標(biāo)志物來(lái)源敏感度特異度AUC局限性CRP2薈萃分析(n=1386)0.750.67-動(dòng)力學(xué)變化慢、與感染嚴(yán)重程度相關(guān)性小，多種炎癥性疾病均可升高IL-63隊(duì)列研究(n=327)0.820.750.86數(shù)據(jù)有限，結(jié)果存在爭(zhēng)議sTREM-14薈萃分析(n=1795)0.790.800.87不伴感染的炎癥性疾病亦可升高LBP3隊(duì)列研究(n=327)0.510.850.73非特異性炎癥標(biāo)志物suPAR5隊(duì)列研究(n=273)--0.62數(shù)據(jù)有限；對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值小BloosF,ReinhartK.Rapiddiagnosisofsepsis.Virulence.2014Jan1;5(1):154-60.SimonL,etal.SerumprocalcitoninandC-reactiveproteinlevelsasmarkersofbacterialinfection:asystematicreviewandmeta-analysis.ClinInfectDis2004;39:206-17;SakrY,etal.Lipopolysaccharidebindingproteininasurgicalintensivecareunit:amarkerofsepsis?CritCareMed2008;36:2014-22;WuY,etal.AccuracyofplasmasTREM-1forsepsisdiagnosisinsystemicinflammatorypatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2012;16:R229;KochA,etal.Circulatingsolubleurokinaseplasminogenactivatorreceptorisstablyelevatedduringthefirstweekoftreatmentintheintensivecareunitandpredictsmortalityincriticallyillpatients.CritCare2011;15:R63;5精選2021版課件PCT優(yōu)點(diǎn)：在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519?快速、高特異性的增長(zhǎng)在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)?出現(xiàn)時(shí)間合適，易于捕

捉?快速衰減

半衰期約25-30小時(shí)，可以快速反映治療效果6精選2021版課件PCT,CRP:whichoneisbetter?

(Asystematicreviewandmeta-analysis)OverallaccuracyofPCTmarkersishigherthanthatofCRPmarkersbothtodifferentiatebacterialinfectionsfromviralinfectionsandtodifferentiatebacterialinfectionsfromothernoninfectivecausesofsystemicinflammation13studiesN=1497SimonL,etal.CID20047精選2021版課件PCT:鑒別急診細(xì)菌性感染引起的發(fā)熱血漿PCT濃度(μg/L)無(wú)病毒細(xì)菌寄生蟲(chóng)0.2急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高明顯而病毒、寄生蟲(chóng)等其他感染引起的發(fā)熱PCT值顯著低于細(xì)菌感染急診細(xì)菌性感染發(fā)熱患者血漿PCT值升高HausfaterP.etal,Serumprocalcitoninmeasurementasdiagnosticandprognosticmarkerinfebrileadultpatientspresentingtotheemergencydepartment.CriticalCare2007,11:R608精選2021版課件病毒感染時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生IFNγ,抑制降鈣素（CT）mRNA的表達(dá),因此,沒(méi)有PCT產(chǎn)生,所以血液中檢測(cè)不到PCT。9精選2021版課件PCT>30ng/ml，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)偏重考慮G-菌感染。

HettwerS,etal.MedKlinIntensivmedNotfmed.2012;107(1):53-62.LnPCT

G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。

G-菌釋放內(nèi)毒素，刺激機(jī)體使PCT升高。PCT鑒別G+菌或G-菌感染10精選2021版課件PCT輔助診斷價(jià)值11精選2021版課件12精選2021版課件PCT用于病情和預(yù)后評(píng)估13精選2021版課件14精選2021版課件Procalcitonin(PCT)vsC-reactiveprotein(CRP)forguidingdurationofantibiotictherapyinICUptswithsepsis2-centre,open-labelRCT(Brasil;2009-2012):N=94ptswithseveresepsisorsepticshock(meanage:59.8yr),with<48hantibiotictherapy,PtsrandomisedtoPCT(N=49)orCRP(N=45)asamarkertodiscontinueantibiotictherapy(Tx):Primaryendpoint:Durationofantibiotictherapyfor1stepisodeofinfection1of2OliveiraCFetal.CritCareMed2013;41:2336-4315精選2021版課件PCT與陽(yáng)性血培養(yǎng)的關(guān)聯(lián)研究設(shè)計(jì)：回顧性分析1331名可疑血流感染患者的病史（年齡≥18歲）及其生化值和血培養(yǎng)樣本研究結(jié)果：血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的PCT水平顯著升高，且與菌血癥患者的存活率顯著相關(guān)。PCT預(yù)測(cè)血培養(yǎng)陽(yáng)性的最佳臨界值為0.9ng/ml，但該值可隨eGFR降低而升高。研究結(jié)論：PCT可有效排除菌血癥診斷，且可預(yù)測(cè)嚴(yán)重菌血癥，但不應(yīng)忽視腎功能對(duì)此的影響。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分層的PCT及CRP水平。圖中可見(jiàn)G+、G-、真菌及多菌種感染的患者的PCT水平顯著升高，但培養(yǎng)樣本污染組未升高。而培養(yǎng)污染組患者的CRP水平亦升高。*P<0.01vs血培養(yǎng)陰性者HattoriT,etal.Clinicalvalueofprocalcitoninforpatientswithsuspectedbloodstreaminfection.AmJClinPathol.2014Jan;141(1):43-51.陰性陰性革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌革蘭氏陰性菌污染多菌種感染真菌多菌種感染污染真菌16精選2021版課件PCT輔助血培養(yǎng)指征選擇●Ofthe939bloodculturesets,816(87%)weretruenegativesandgeneratedannualizedcostsofapproximately750,000dollars.Althoughonly56(6%)ofthebloodculturesetswerefalsepositives,theyresultedinannualizedcostsof1.4-1.8milliondollarsandaddedanestimated1450-2200extrahospitaldays/year.●IfbloodculturecollectionwerelimitedtopatientswithCAPandaninitialPCTlevelof>0.25μg/L,bloodculturescouldbereducedbyalmost40%.Thenumberneededtoscreentohaveonepositiveculturewoulddecreasefrom13toeight,whereastotalpatientcostswoulddecreasebyalmost20%,withonly4%ofpositiveculturesbeingmissed.17精選2021版課件提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析18精選2021版課件嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后19精選2021版課件腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后20精選2021版課件文獻(xiàn)指出:

PCT在0.5-1.0ng/ml之間應(yīng)每日監(jiān)測(cè)CRP、PCT、IL-6對(duì)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的鑒別能力研究時(shí)間敏感度正確分類率陽(yáng)性似然比陰性似然比特異度最佳臨界值膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克研究結(jié)果：PCT鑒別診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的能力較高（ROC曲線下面積為0.952[0.931-0.973]），最佳臨界值為1.58(敏感度83.7%,特異度94.6%)。研究結(jié)論：PCT>0.43ng/mL提示膿毒癥的臨床可能性高。PCT>1.58ng/mL支持臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥。PCT值在0.5-1.0之間提示應(yīng)嚴(yán)密每日監(jiān)測(cè)臨床生命體征及PCT水平。IapichinoGetal.MinervaAnestesiol.2010Oct;76(10):814-2321精選2021版課件我國(guó)共識(shí)建議對(duì)以下患者入院時(shí)即行PCT監(jiān)測(cè)所有接受抗生素治療的患者需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者需要治療或監(jiān)測(cè)感染灶的患者膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn))置入任何類型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn))免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少)手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(燒傷、病毒感染)有非特異性診斷或診斷不明的患者中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-95122精選2021版課件我國(guó)共識(shí)推薦PCT監(jiān)測(cè)頻率6-24小時(shí)內(nèi)復(fù)查PCT水平：0.5-2ng/ml鑒別診斷：尋找可能的感染因素，排除其他情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、心源性休克等每日復(fù)查PCT水平：2-10ng/ml指導(dǎo)抗生素治療，如持續(xù)高水平（>4天），應(yīng)考慮改變治療方案PCT水平：≥10ng/ml評(píng)價(jià)嚴(yán)重細(xì)菌性膿毒癥或膿毒性休克的治療效果中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2012.21(9):944-95123精選2021版課件

除連續(xù)監(jiān)測(cè)外，聯(lián)合檢測(cè)亦可參考24精選2021版課件提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析25精選2021版課件根據(jù)PCT數(shù)值啟動(dòng)和停止抗生素治療指南BouadmaL,etal.PRORATAtrial.Lancet2010;375:463-74

26精選2021版課件指導(dǎo)抗生素治療

PCT顯著減少抗生素暴露時(shí)間及用量ExpertRev.AntiInfect.Ther.8(5),575–587(2010)作者研究名稱研究目的研究環(huán)境n死亡率（n;對(duì)照組vsPCT組）總體抗生素暴露時(shí)間（對(duì)照組vsPCT組）相對(duì)抗生素減量（%）Christ-Crain等ProRESP減少急診LRTI的抗生素用量？急診、單中心2434vs410.7vs4.855.1Christ-Crain等ProCAP減少急診與院內(nèi)CAP患者抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心30220vs1812.9vs5.755.8Stolz等ProCOLD減少COPD加重超過(guò)6個(gè)月患者的抗生素暴露？急診、單中心2089vs57.0vs3.747.1Briel等PARTI能否安全減少上下呼吸道感染抗生素暴露？初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多中心4581vs06.8vs1.577.9Nobre等ProSEP減少I(mǎi)CU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、單中心798vs89.5vs636.8Schuetz等ProHOSPPCT指南對(duì)LRTI患者的安全性和可行性急診及院內(nèi)、多中心135933vs348.7vs5.734.5Stolz等ProVAP減少I(mǎi)CUVAP患者抗生素暴露？ICU、多中心10112vs89.5vs1327Kristoffersen等1-PCT減少丹麥LRTI患者的抗生素暴露？急診及院內(nèi)、單中心2101vs26.8vs5.125.0Hochreiter等ProSICU指導(dǎo)外科ICU患者的抗生素治療外科ICU、單中心11014vs157.9vs5.925.3Bouadma等ProRATA減少法國(guó)ICU膿毒癥患者抗生素暴露？ICU、多中心62164vs6511.6vs14.32327精選2021版課件PCT監(jiān)測(cè)指導(dǎo)抗生素治療一項(xiàng)納入2004-2011年間14項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的研究研究人群：4211名呼吸道感染患者，包括上呼吸道感染、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病加重、社區(qū)獲得性肺炎、機(jī)械通氣相關(guān)肺炎男性：2282人（54%）；女性：1929人（46%）國(guó)家：美國(guó)、德國(guó)、瑞士、法國(guó)、丹麥、中國(guó)方法：是否根據(jù)降鈣素原指導(dǎo)抗生素治療主要療效結(jié)果：1）30天全因死亡率2）30天治療失敗率，定義為死亡、收入ICU、住院、呼吸道感染并發(fā)癥、反復(fù)感染或感染加重、30天時(shí)患者報(bào)告任何持續(xù)性呼吸道感染癥狀次要療效結(jié)果：30天總抗生素暴露率SchuetzPetal.Clinicaloutcomesassociatedwithprocalcitoninalgorithmstoguideantibiotictherapyinrespiratorytractinfections.JAMA.2013.20;309(7):717-8.28精選2021版課件PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)抗生素治療研究結(jié)果：SchuetzPetal.JAMA.2013.20;309(7):717-8.29精選2021版課件指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：經(jīng)驗(yàn)治療合理性研究方法：法國(guó)一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究納入了180名ICU患者。自發(fā)生膿毒癥起每日監(jiān)測(cè)PCT水平共四天（D1-D4）。根據(jù)一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用的合理程度及患者治療效果分析PCT動(dòng)態(tài)變化。一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療不合理組合理組P值合理的一線抗生素經(jīng)驗(yàn)治療與D2-3的PCT水平顯著下降相關(guān)不合理抗生素治療組的D1-2的PCT水平有升高趨勢(shì)CharlesPEetal.CritCare.2009;13(2):R38.研究結(jié)論：D2-3的PCT水平顯著下降與抗生素經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用合理性相關(guān)。30精選2021版課件提綱PCT用于感染診治的比較優(yōu)勢(shì)PCT連續(xù)監(jiān)測(cè)更有價(jià)值PCT用于抗菌藥物管理PCT臨床評(píng)價(jià)需要綜合分析31精選2021版課件32精選2021版課件PCTclass1:<0.1PCTclass2:0.1-0.25PCTclass3:0.25-0.5PCTclass4:>0.5病死率PSI評(píng)估病死率PCT評(píng)估病死率病死率PSI評(píng)分結(jié)合PCT篩選低危肺炎患者更準(zhǔn)確[HuangD,etal.

Riskpredictionwithprocalcitoninandclinicalrulesincommunity-acquiredpneumonia.AnnEmergMed.2008;52(1):48-58.PSI4、5級(jí)中仍有部分PCT<0.1ng/ml的患者病死率較低，PCT與PSI評(píng)分結(jié)