ECCM急性創(chuàng)傷課件

第八章急性創(chuàng)傷的處理.1background院前急救普及化院內(nèi)急救專(zhuān)業(yè)化創(chuàng)傷救治一體化創(chuàng)傷救治中心對(duì)收治病人有嚴(yán)格的界定，必須是嚴(yán)重復(fù)合多發(fā)傷，涉及2個(gè)部位或系統(tǒng)以上，需要多學(xué)科救治的病人。.2content現(xiàn)場(chǎng)救治多發(fā)傷復(fù)合傷.31.1現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：初步檢查ABCDEAirway：舌后墜、口腔異物、分泌物阻塞氣道Breathing：呼吸頻率、幅度、肺部（底）聽(tīng)診Circulation：P頻率規(guī)則有力，心音響亮，血壓升降，心搏驟停與復(fù)蘇Decision：決定要進(jìn)行的緊急搶救措施Examination：病情許可，進(jìn)一步檢查.41.1現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：院前評(píng)分計(jì)分1346傷部四肢背胸腹頭頸傷類(lèi)撕裂刺傷鈍傷火器血壓出血80-100＜75＜40脈搏正常＜100＞100觸（-）呼吸胸痛困難窘迫停止意識(shí)嗜睡昏睡淺昏深昏創(chuàng)傷指數(shù)TI：≤9門(mén)診，10-16中傷，≥17分住院計(jì)分012循環(huán)C（SBP）＞100微正常85-100微延遲＜85微消失呼吸R正常淺、快無(wú)胸腹A無(wú)壓痛有壓痛肌緊張、連枷胸、貫通傷運(yùn)動(dòng)M正常疼痛（+）無(wú)反應(yīng)語(yǔ)言S自語(yǔ)譫言斷語(yǔ)CRAMS總分≤8分住院.51.2緊急處理：VIPCO程序Ventilation：氣道、通氣、氧合懷疑頸椎骨折、口腔或顱底嚴(yán)重創(chuàng)傷不宜插管，緊急環(huán)甲膜穿刺，然后行氣管切開(kāi)術(shù)Infusion：輸血、輸液，防休克Pulsation：監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵胸椎骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，均可行開(kāi)胸心肺復(fù)蘇（心臟按壓——注藥——心臟按壓——選擇有利時(shí)機(jī)除顫）Controlbleeding：緊急控制明顯或隱匿的大出血主張平衡液+濃縮RBC復(fù)蘇，不主張高滲溶液Operation：救命手術(shù).61.3進(jìn)一步檢查：正確的判斷病史采集體格檢查——CRASHPLAN（心臟、呼吸、腹部、脊髓、頭部、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查——血型、交叉配血，ABG，Hb/Hct，WBC，肝腎功能，電解質(zhì)，血糖，尿常規(guī)特殊檢查——X、超聲、CT、MRI、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腹腔鏡等.71.3.2體格檢查：顱腦外傷GCS≥8分為T(mén)BI瞳孔不等大或一側(cè)肢體肌力下降，提示嚴(yán)重顱內(nèi)損傷ICP升高可表現(xiàn)為：心動(dòng)過(guò)緩、呼吸減慢、進(jìn)行性血壓升高，常需手術(shù)治療中樞性高熱：腦干挫傷等引起高血壓±高熱延髓功能衰竭+低血壓：提示病危，即將死亡緊急處理——維持腦代謝（葡萄糖、氧），防治顱內(nèi)高壓頭高30°限制液體甘露醇、速尿、類(lèi)固醇手術(shù)指征評(píng)估.81.3.2體格檢查：胸部外傷張力性氣胸——鎖骨中線(xiàn)第2肋間穿刺減壓，腋中線(xiàn)第5肋間胸腔閉式引流連枷胸常伴肺挫傷——若有低氧血癥，需盡早機(jī)械通氣剖胸指征即刻大量或進(jìn)行性血胸：≥1500ml，或持續(xù)出血≥200ml/h張力性氣胸引流無(wú)改善高度懷疑心臟大血管損傷證實(shí)或高度懷疑氣管支氣管損傷有膈肌損傷證據(jù)食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴(yán)重浮動(dòng)的胸壁必須固定乳糜胸保守治療無(wú)效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征.91.3.2體格檢查：腹部外傷危險(xiǎn)性——出血與感染剖腹探查指征腹部貫通傷伴內(nèi)臟脫出，或傷口有腸液、膽汁或糞便溢出者腹部貫通傷無(wú)內(nèi)臟脫出、無(wú)異常溢液48h內(nèi)惡化鈍性腹部傷有明顯的腹膜刺激征：腹脹、腸鳴音減弱或消失，或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，應(yīng)積極手術(shù)有休克表現(xiàn)的傷員，抗休克后明顯腹部陽(yáng)性體征則立即剖腹探查傷員入院距受傷超過(guò)72h以上，有彌漫性腹膜炎而炎癥無(wú)局限傾向，仍應(yīng)手術(shù)探查.101.3.2體格檢查：四肢骨折骨折征象——畸形、異?；顒?dòng)或骨擦音創(chuàng)傷患者傷肢評(píng)估的3個(gè)目的明確威脅生命的創(chuàng)傷明確威脅肢體的創(chuàng)傷系統(tǒng)監(jiān)測(cè)遺漏其他肢體創(chuàng)傷.111.3.2體格檢查：脊柱脊髓外傷完全性損傷：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射消失，膀胱、直腸功能障礙脊髓前部損傷：肢體癱瘓、痛溫覺(jué)消失，括約肌障礙脊髓中央損傷綜合征：四肢不同程度癱瘓，自發(fā)性疼痛，括約肌障礙脊髓后部損傷：深感覺(jué)障礙，有時(shí)出現(xiàn)錐體束征脊髓半側(cè)損傷：對(duì)側(cè)肢體痛溫覺(jué)喪失馬尾神經(jīng)根損傷：根性麻木和疼痛.12content現(xiàn)場(chǎng)救治多發(fā)傷復(fù)合傷.132.1定義在同一機(jī)械致傷因素的作用下，機(jī)體同時(shí)或相繼遭受≥2個(gè)解剖部位或器官較嚴(yán)重的損傷，至少1處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克。損傷機(jī)制復(fù)雜：如顱腦損傷合并內(nèi)臟大出血傷情重，變化快生理嚴(yán)重紊亂，并發(fā)癥多——sepsis——MODS診斷困難、易于漏診誤診.142.2診斷臨床特征部位多，傷情重生理亂，并發(fā)癥低氧血癥：TBI、胸部高代謝：14-21d免疫抑制，細(xì)菌移位MODS/MOF穿刺——胸腹創(chuàng)傷首選診斷性腹腔灌洗——腹部創(chuàng)傷X線(xiàn)——骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷B超——腹腔積血、腹膜后損傷CT——顱腦、胸腹部創(chuàng)傷MRI——腦脊髓傷血管造影——腹部盆腔創(chuàng)傷內(nèi)鏡技術(shù)——胸腹部創(chuàng)傷.152.3再評(píng)估重點(diǎn)腹膜后臟器損傷：如十二指腸破裂、胰腺損傷隱性大出血繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)大出血.16content現(xiàn)場(chǎng)救治多發(fā)傷復(fù)合傷.173.1定義兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或短期內(nèi)相繼作用于人體所造成的損傷。致傷因素多，傷情復(fù)雜窒息、嚴(yán)重腦干損傷、大出血休克嚴(yán)重感染、ARDS、MOF并發(fā)癥多，死亡率高：休克、感染、免疫力低下判斷困難、易漏診、易誤診救治困難與矛盾，如燒傷與沖擊性肺損傷.183.2初期救治：BTLS10個(gè)問(wèn)題迅速而安全地撤離現(xiàn)場(chǎng)昏迷傷側(cè)臥位，airwayCPCR連枷胸-開(kāi)放/張力性氣胸重點(diǎn)PE：頭胸腹脊柱和骨盆（如左T5腋前線(xiàn)新報(bào)穿刺）控制外出血，防肢體壞死開(kāi)放/閉合性骨折A/A：顱腦外傷禁用嗎啡了解傷因和暴力情況，受傷時(shí)間、體位、姿勢(shì)、神志搬運(yùn)過(guò)程中保持氣道通暢和確當(dāng)?shù)捏w位，保持氧氣、輸液、人工通氣、ECC的持續(xù)性.193.3入院后的搶救快速初評(píng)病情，確定分類(lèi)迅速抗休克及糾正腦疝，準(zhǔn)備頭、胸、腹手術(shù)先抗克后脫水（甘露醇、地塞米松、白蛋白）成分輸血、膠體應(yīng)用，減少晶體相關(guān)腦水腫全面判斷，防漏診、誤診TBI+休克、頸椎損傷？嚴(yán)重腹部擠壓傷+膈肌破裂？骨盆骨折+腹腔/盆腔臟器損傷？嚴(yán)重胸部外傷+心臟外傷？下胸壁損傷+肝/脾損傷？體表燒傷、機(jī)械傷+沖擊傷？.203.3入院后的搶救救治順序——心胸部外傷、腹部外傷、顱腦外傷、脊柱、四肢外傷合理選擇麻醉相關(guān)科室組織協(xié)調(diào)手術(shù)治療緊急手術(shù)（心臟、大血管破裂）急診手術(shù)（腹內(nèi)臟器破裂、腹膜外血腫、開(kāi)放性骨折）——顱腦、胸腹盆腔、脊柱、四肢擇期手術(shù)（四肢閉合骨折）.213.3入院后的搶救A