醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血管外科診治的有關(guān)進(jìn)展》

血管外科診治的有關(guān)進(jìn)展何為進(jìn)展?

新設(shè)備新材料新技術(shù)新理論新認(rèn)識(shí)血管外科是一門新興的學(xué)科:“科間學(xué)科”血管外科是外科學(xué)的三級(jí)學(xué)科國(guó)外自20世紀(jì)50年代始發(fā)展為獨(dú)立學(xué)科我國(guó)血管外科起步于20世紀(jì)70年代一.影像學(xué)檢查在血管疾病應(yīng)用上的新認(rèn)識(shí)1.雙功能彩超掃描二維超聲功能+彩色血流及頻譜多普勒功能特點(diǎn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài),無(wú)損傷,直接提供血流動(dòng)力學(xué)信息,可重復(fù)簡(jiǎn)便

(1).下肢動(dòng)脈疾病已有研究證實(shí)根據(jù)流速判斷動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn):遠(yuǎn)端流速率2.5-3,狹窄50%狹窄的分度:沒(méi)有臨床意義的狹窄;50%或更重的狹窄;閉塞血管重建手術(shù)前診斷:有研究44例提出DSA確定目標(biāo)動(dòng)脈73%,而雙功彩超100%(2).原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全主要表現(xiàn)1)靜脈腔內(nèi)清晰,管徑增寬;2)靜脈管壁光滑,不增厚;3)靜脈瓣膜邊緣模糊,相對(duì)短小;4)Valsaiva試驗(yàn)反流時(shí)間>=0.5秒

(3)交通靜脈功能不全主要表現(xiàn)

1)擴(kuò)張交通靜脈內(nèi)徑>2mm;2)加壓釋放試驗(yàn)反流時(shí)間>=0.5秒(4)在DVT診斷中的意義首選的檢查方法;能達(dá)到確診的目的;療效的評(píng)估;整個(gè)病情的觀察和隨訪.2.CTA在血管疾病中的應(yīng)用X線源螺旋CT:16層,32層,64層~~~e-Speed電子束CT:分辨率高,掃描速度快雙源CT:128排目前較先進(jìn)二維及三維重建技術(shù)發(fā)展應(yīng)用(1).胸腹腔臟器血管病變:CTA掃描速度快,通常選擇CTA檢查(2).主動(dòng)脈瘤:可清楚顯示瘤體范圍大小,分支血管關(guān)系,附壁血栓,鈣化情況.帶膜支架腔內(nèi)隔絕手術(shù)后真實(shí)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(3).主動(dòng)脈夾層的診斷和評(píng)價(jià):能顯示主動(dòng)脈夾層的真腔和假腔,剝離的內(nèi)膜和范圍,內(nèi)膜破裂口.3.MRA在血管疾病中的應(yīng)用(1).主動(dòng)脈夾層的診斷和評(píng)價(jià):內(nèi)膜破裂口顯示比CTA更清晰;真腔和假腔的區(qū)別比CTA更加明顯;夾層分離滲出或破裂的出血表現(xiàn);但比CTA成像時(shí)間長(zhǎng)(2).靜脈疾病中應(yīng)用:三維MRV腔靜脈疾病診斷率高(100%);盆腔及深靜脈血栓形成能顯示整個(gè)范圍側(cè)支(3).血管瘤:MR對(duì)血管瘤顯影有特征性,常用于內(nèi)臟,軀干,四肢等血管瘤的診斷4.血管造影動(dòng)脈造影(DSA),靜脈造影有創(chuàng),費(fèi)用高,需住院檢查.

雙功能彩超,CTA,MRA代替結(jié)合介入治療使用二.血管外科疾病的藥物治療(一)抗凝療法1.肝素(10000-56000D):肝素+抗凝血酶III(ATIII)}活性物質(zhì),抑制凝血酶作用目前只用于手術(shù)中的肝素化,常規(guī)已較少使用2.低分子肝素(4000-7000D):1976年發(fā)現(xiàn),1985年用于臨床,2004年11屆國(guó)際血栓會(huì)總結(jié):LMWH使抗栓治療發(fā)生了革命性變化作用機(jī)制:ATIII介導(dǎo)下抗Xa作用強(qiáng),抑制凝血酶作用弱.特點(diǎn):作用時(shí)間長(zhǎng)12H,出血傾向低,皮下注射使用方便,不需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)DVT的治療和預(yù)防,PE的治療和預(yù)防,DIC治療,血液透析前抗凝,腦梗心梗的治療制劑:依諾肝素(克賽),菲稀肝素(速碧林)等3.其他類型肝素:(1)口服型肝素:是從GH分離降解出來(lái)小分子量的組分和片段.肝素鈉含片100mg,(2)類肝素:是一種硫酸化程度低的肝素分子聚合物.與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合參與抗栓作用(3)磺達(dá)肝葵鈉:抑制X作用4.阿加曲班(AB):直接抑制凝血酶產(chǎn)生抗凝作用特點(diǎn):作用快,半衰期短,有量效關(guān)系,抑制血小板聚集ASO及TAO治療,預(yù)防動(dòng)脈重建術(shù)后再血栓,對(duì)HIT的防治作用5.華法令:

單獨(dú)服用華法令+阿司匹林

Dale報(bào)告聯(lián)合服用抗凝效果優(yōu)于單獨(dú)服用6.利伐沙班（拜瑞妥）：直接抑制Xa，靜脈血栓防治單獨(dú)服用，不需監(jiān)測(cè)INR(二)纖溶療法1.鏈激酶(SK):

重組SK生物基因工程DNA重組技術(shù)制成2.尿激酶(UK):

沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的使用劑量5萬(wàn)U~200萬(wàn)U/天

UK的導(dǎo)管溶栓治療75%溶解,89%改善3.組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑(t-PA):1982重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑(rt-PA)(三)抗血小板療法1.阿司匹林(ASA):環(huán)氧化酶抑制劑

(COX-1)應(yīng)用:DVT預(yù)防,發(fā)生率下降30~40%;

氯吡格雷合用預(yù)防介入治療后再狹窄糖尿病,”三高”癥病人的一二級(jí)預(yù)防

ASA抵抗:可加大ASA劑量,更換ASA2.西洛他唑(Cilostazol,CS)作用:抑制血小板,擴(kuò)張血管ACCP指南推薦治療周圍血管阻塞藥物出現(xiàn)ASA抵抗時(shí)選擇3.氯吡格雷作用:不可逆性抑制血小板聚集防治:心腦和周圍動(dòng)脈,于ASA合用預(yù)防介入治療后再狹窄4.前列腺素E1CAMP活化劑,AS治療抗血小板藥物目前的認(rèn)識(shí)(1)提倡抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用:

提高療效,減少副作用(2)注意抗血小板藥物的抵抗:1978年Meht等發(fā)現(xiàn)服用單劑量ASA,30%患者血小板聚集功能僅有輕度抑制.1993年Helgasom等報(bào)道22/107(21.5%)發(fā)生率5.5%~55.7%,說(shuō)明認(rèn)識(shí)未統(tǒng)一成為抗血小板治療中新的研究課題ASA-R可能機(jī)制:ASA抑制COX-1,而COX-2可增強(qiáng)10~20倍,COX-2被血小板所利用,強(qiáng)化花生四烯酸代謝和產(chǎn)生TAX2的過(guò)程.ASA-R的實(shí)驗(yàn)檢測(cè):血小板聚集試驗(yàn)ASA-R的處理:加大ASA劑量,并用其他抗血小板藥物,直接改用其他抗血栓制劑.

三.人工血管研制生物血管:自體血管(大隱靜脈);

同種異體血管(人體臍靜脈);異種血管(小牛頸內(nèi)靜脈)合成血管:滌綸人工血管;膨體聚四氟乙稀人工血管(e-PTFE)

(一).新型合成材料人工血管1.硅膠人工血管:

有較好的生物相容性和順應(yīng)性2.彈性多聚體-聚氨酯(PU)人工血管:

認(rèn)為比E-PTFE內(nèi)膜生成更薄,更穩(wěn)定,提高通暢率.PU血管最大顧慮是降解產(chǎn)物的潛在致癌性(肝癌)(二).改性人工血管1.涂碳層人工血管:

能增加內(nèi)膜表面負(fù)電荷,減少血栓形成,巴德公司生產(chǎn)已用于臨床使用.2.氧氣氨氣等離子處理人工血管:

促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和生長(zhǎng)，促進(jìn)內(nèi)皮化3.VEGF預(yù)處理的人工血管:4.肝素固化的人工血管:

能保持人工血管抗凝性，短期使用，長(zhǎng)期抗凝效果有待進(jìn)一步探討觀察5.內(nèi)皮細(xì)胞種植的人工血管:單核細(xì)胞中CD34+,內(nèi)皮祖細(xì)胞,誘導(dǎo)分化為成熟內(nèi)皮細(xì)胞,高密度種植于人工血管,再進(jìn)行基因修飾增加抗血栓活性目前問(wèn)題:處于實(shí)驗(yàn)階段;過(guò)程復(fù)雜,費(fèi)用貴;種植技術(shù)和方法有待提高;利于內(nèi)皮細(xì)胞黏附生長(zhǎng)的人工血管仍在探尋中(三).組織工程人工血管1.生物降解組織人工血管:

聚二氧六環(huán)酮(PDS)是一種可緩慢吸收的化合物質(zhì),制成人工血管,內(nèi)皮細(xì)胞和組織細(xì)胞長(zhǎng)入,4~6個(gè)月吸收2.體外組織工程型支架血管:

可吸收多聚體支架+動(dòng)脈培養(yǎng)混合種群自身細(xì)胞,體外培養(yǎng)制成血管,3~4個(gè)月后完全被組織代替?？刂铺厥饧?xì)胞分布技術(shù)概念3合成蛋白基礎(chǔ)的多聚體型血管：合成蛋白基礎(chǔ)的多聚體，通過(guò)重組細(xì)胞DNA技術(shù)生成，彈性蛋白重復(fù)序列，具有生物相容性和生物可降解性。內(nèi)皮細(xì)胞和其它細(xì)胞黏附在多聚體上形成人工血管四、有關(guān)干細(xì)胞研究和應(yīng)用1、歷史回顧：

1997年Asachara等發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞在血管新生中的作用，開(kāi)創(chuàng)了干細(xì)胞治療缺血性疾病的先河。日本學(xué)者國(guó)際上首先采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療下肢缺血疾病。

2003年國(guó)內(nèi)首都醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科率先開(kāi)展了干細(xì)胞移植治療下肢缺血疾病。2、機(jī)制：

組織缺血缺氧→微循環(huán)中血管生長(zhǎng)因子分泌增加→刺激干細(xì)胞（CD34+）分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞→演變?yōu)樾律?xì)血管→再逐漸塑形為側(cè)枝血管。3、移植的方法：（1）自體骨髓干細(xì)胞移植：直接提取骨髓干細(xì)胞進(jìn)行移植（2）外周血干細(xì)胞移植：粒細(xì)胞集落刺激因子→骨髓干細(xì)胞釋放→分離外周血單核細(xì)胞進(jìn)行移植4、移植途徑：肌肉注射：患肢小腿多點(diǎn)注射動(dòng)脈導(dǎo)管注射：穿刺患肢動(dòng)脈，腔內(nèi)注射5、適應(yīng)證：遠(yuǎn)端無(wú)良好流出道血管阻塞性疾?。ㄌ悄虿∽悖┠昀象w弱伴發(fā)病多不能耐受手術(shù)6、存在的問(wèn)題：（1）方法不十分完美，起效時(shí)間慢，效果不肯定（2）出現(xiàn)或促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)？分化為其他組織如骨組織？（3）刺激干細(xì)胞釋放使血粘度升高，誘發(fā)心腦血管血栓形成（4）移植的有效劑量，時(shí)機(jī)的選擇五.腔內(nèi)血管介入治療腔內(nèi)血管介入治療技術(shù)定義:

狹窄血管的擴(kuò)張和擴(kuò)張血管的腔內(nèi)修復(fù),血管支架和濾網(wǎng)放置,異常血管的栓塞,閉塞血管的再通.腔內(nèi)血管介入治療特點(diǎn):

依托于高新技術(shù)和材料科學(xué)進(jìn)展;

更新了血管外科疾病的治療模式;

治療技術(shù)的微創(chuàng)化;

展示了誘人的療效和更廣闊的發(fā)展前景;

目前治療費(fèi)用比較高.

(一).支架型人工血管支架型血管(stent-graft,SG)是將金屬支架與人工血管相結(jié)合的腔內(nèi)治療產(chǎn)品.主要用于動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的治療,治療的微創(chuàng)化是其最主要的優(yōu)點(diǎn),但目前價(jià)格仍相對(duì)昂貴.作用:隔絕血流的壓力,保證血管的通暢性1.歷史與現(xiàn)狀1969年Dotter醫(yī)生描述了經(jīng)腔放置血管內(nèi)移植物的概念1986年美國(guó)Balko醫(yī)生發(fā)表了他的研究生畢業(yè)論文:支架型血管放置豬的動(dòng)脈瘤模型內(nèi)4例實(shí)驗(yàn)樣本觀察結(jié)果1990年阿根廷Parodi醫(yī)生應(yīng)用自制支架型血管對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者實(shí)施了腔內(nèi)治療1994年Dake醫(yī)生首先成功將直筒支架型血管應(yīng)用于降主動(dòng)脈瘤,以后陸續(xù)報(bào)道目前:直筒支架型血管,分叉支架型血管,多側(cè)孔和多分枝支架型血管,腔內(nèi)重建分支技術(shù)2.支架型人工血管的結(jié)構(gòu)金屬支架+人工血管材料+輸送系統(tǒng)(1).金屬支架:不銹鋼:強(qiáng)度好,X射線不透過(guò)性優(yōu),不能MR檢查,多用于球囊擴(kuò)張式支架鎳鈦記憶合金:柔韌性好,不易發(fā)生不可逆變形,可用MR檢查,多用于自膨式支架(2).人工血管材料PTFE:有一定的可塑性,彈性回縮程度小聚乙稀對(duì)苯二酸(PET):較堅(jiān)硬,抗壓力強(qiáng)(3).輸送系統(tǒng)支架型人工血管壓縮在釋放器頭端的內(nèi)外管中,達(dá)到位置后,固定內(nèi)管,后撤外管,使支架型人工血管自動(dòng)彈出(4).種類AneuRx支架型人工血管:歐美地區(qū)使用較廣泛;TALENT支架型人工血管:國(guó)內(nèi)使用較多;Zenith支架型人工血管:最大限度個(gè)體化設(shè)計(jì),分支血管處”開(kāi)窗”;Fluency支架型人工血管:6~12mm雙覆膜支架,主要適用于中小血管(5).并發(fā)癥內(nèi)漏:在支架型人工血管腔外且在動(dòng)脈瘤及鄰近側(cè)支動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)漏.1~5型移位:可致支架型人工血管扭曲,模塊間脫節(jié),內(nèi)漏甚至瘤體擴(kuò)張破裂.結(jié)構(gòu)斷裂:是支架型人工血管機(jī)械特性改變移植物綜合征:手術(shù)后發(fā)熱,背痛,白細(xì)胞↑.(6)展望更細(xì),更軟,帶側(cè)支,帶涂層(二).經(jīng)皮激光血管成形術(shù)(PTLA)利用激光的熱效應(yīng),機(jī)械/聲學(xué)效應(yīng)和光化學(xué)效應(yīng)來(lái)消融粥樣硬化斑塊或血栓,達(dá)到血管再通的目的.與PTA結(jié)合使用1.設(shè)備激光光源:準(zhǔn)分子激光光導(dǎo)纖維:同心性激光導(dǎo)管,偏心性激光導(dǎo)管監(jiān)測(cè)系統(tǒng):DSA或超聲血管鏡2.適應(yīng)癥:

髂股國(guó)動(dòng)脈慢性完全阻塞性病變;

動(dòng)脈閉塞段長(zhǎng)度>10CM;

鈣化斑塊病變;PTA支架后再狹窄.3.禁忌癥:

對(duì)入路動(dòng)脈過(guò)細(xì),嚴(yán)重扭曲,嚴(yán)重成角激光導(dǎo)管難以到達(dá)病變部位4.并發(fā)癥:

動(dòng)脈穿孔;血腫形成和假性動(dòng)脈瘤;

栓塞和血栓形成;血管痙攣5.展望目前PTLA技術(shù)尚不完全成熟,并發(fā)癥發(fā)生率較高,治療費(fèi)用高;開(kāi)通管腔小,手術(shù)后再狹窄較高.

理想的設(shè)備和技術(shù),智能激光系統(tǒng)研究(三).腔內(nèi)血管超聲消融超聲消融是應(yīng)用低頻率高能量超聲波在血管腔內(nèi)直接消融斑塊和血栓,使已狹窄或閉塞的血管再通.1.作用機(jī)制:

機(jī)械效應(yīng):探頭快速振動(dòng)>200次/秒空穴作用:高能超聲波產(chǎn)生負(fù)聲源所形成,最主要的作用聲流聲微流:聲流速度階差產(chǎn)生組織切應(yīng)力助溶作用:激活T-PA溶解血栓等2.設(shè)備裝置:

國(guó)內(nèi)引進(jìn)Acolysis超聲硬化斑塊血栓消溶儀(美國(guó)Rayfield公司)

換能器:超聲頻率16~45kHz,功率30~45W

消溶導(dǎo)管:鈦鎳合金制成的載波導(dǎo)管3.適應(yīng)證:

下肢動(dòng)脈硬化狹窄和閉塞下肢深靜脈血栓形成后狹窄和閉塞常須PTA聯(lián)合治療4.并發(fā)癥:

目前報(bào)道個(gè)別穿孔;血栓形成;導(dǎo)管離斷5.展望:導(dǎo)管種類少,順應(yīng)性欠佳,有望進(jìn)一步改進(jìn);臨床應(yīng)用數(shù)量較少(1000例),需進(jìn)一步觀察隨訪;膝以下小動(dòng)脈治療的前景.(四).機(jī)械性血栓/斑塊切除術(shù)(PMT/PMA)又稱為動(dòng)脈斑塊旋磨(旋切)術(shù)

1.設(shè)備裝置:

使用切除式導(dǎo)管進(jìn)行治療,導(dǎo)管尾端包括電池供能的馬達(dá),接頭和調(diào)位桿,頭端旋切刀內(nèi)置于管型外殼中,最頂端是錐形碎屑收集腔.種類較多

SilverHawkPlaqueExcisionSystem2.適應(yīng)癥:

動(dòng)脈硬化狹窄和閉塞

PTA支架輔助治療3.并發(fā)癥;

穿孔;血栓形成;導(dǎo)管離斷雜交手術(shù):

血管腔內(nèi)治療+開(kāi)放手術(shù)

特點(diǎn):減輕創(chuàng)傷,提高療效,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)六.下肢靜脈疾病有關(guān)進(jìn)展（一）下肢靜脈曲張1、發(fā)病機(jī)制：基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）可降解細(xì)胞外基質(zhì)，使靜脈組織形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。王深明等研究發(fā)現(xiàn)MMP213基因在曲張靜脈中高表達(dá)。另外MMP22、MMP23、MMP29等均有升高。調(diào)亡下調(diào)是原發(fā)性下肢靜脈曲張的病因之一。線粒體調(diào)亡途徑被抑制，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞由正常的收縮型向分泌型轉(zhuǎn)變，引起血管壁纖維結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致了靜脈曲張的發(fā)生。2、治療技術(shù)的進(jìn)展：

（1）射頻治療：穿刺大隱靜脈，射頻加熱內(nèi)膜損傷，血管收縮，靜脈閉塞。皮膚燒灼傷、血腫、靜脈炎、DVT。適用于大隱靜脈主干（2）激光治療：穿刺大隱靜脈，激光熱效應(yīng)損傷內(nèi)膜，靜脈閉塞。燒灼傷、靜脈炎、DVT。（3）電凝治療：電凝熱效應(yīng)損傷內(nèi)膜，靜脈閉塞。燒灼傷、靜脈炎、DVT。（3）刨吸治療：以刨吸器小切口插入，將曲張靜脈逐步刨吸干凈。皮下出血、淤血、皮神經(jīng)損傷。（4）內(nèi)鏡下深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)（SEPS）：微創(chuàng)，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，預(yù)防治療踝部潰瘍推薦手術(shù).(5)泡沫硬化劑注射治療:1%聚桂醇注射液.使靜脈管壁繼發(fā)炎癥反應(yīng),纖維化,靜脈閉塞.（6）經(jīng)典抽剝手術(shù)的改良：分支靜脈皮下埋藏式縫扎。點(diǎn)狀小切口抽剝。微創(chuàng)手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。一次性抽剝器使用.(二).深靜脈瓣膜修復(fù)手術(shù)的選擇:目前常用術(shù)式1)股淺靜脈瓣膜腔內(nèi)修復(fù)術(shù):血管鏡輔助2)股淺靜脈瓣膜管壁外修復(fù)術(shù):縮縫術(shù),瓣膜帶戒術(shù)3)國(guó)靜脈外肌袢成形術(shù)(三)下肢深靜脈血栓形成(DVT):1.抗凝治療:

指南推薦的主要治療方法,尤為強(qiáng)調(diào)作用:防止新的血栓形成和蔓延制劑:低分子肝素,口服希美加曲

(ximelatatran),華法令2.是否進(jìn)行溶栓治療?是:有血栓需溶栓,提高療效,減輕后遺癥.

全身靜脈用藥溶栓;溶栓導(dǎo)管灌注溶栓常用藥物:尿激酶靜脈溶栓5,10,20萬(wàn)單位/天;

導(dǎo)管灌注溶栓200~700萬(wàn)單位/總量否:溶栓后易復(fù)發(fā),不能提高療效,增加出血并發(fā)癥.指南對(duì)溶栓治療較謹(jǐn)慎3.下腔靜脈濾器的放置

(1)目的:預(yù)防致死性肺栓塞的發(fā)生(2)絕對(duì)指證:已發(fā)生肺栓塞或DVT有抗凝禁忌;DVT抗凝治療中仍出現(xiàn)肺栓塞;

反復(fù)發(fā)生的肺栓塞.(3)相對(duì)指證:髂-股靜脈血栓伴漂浮患者;

肺栓塞肺動(dòng)脈取栓術(shù)后者;

進(jìn)行溶栓治療或手術(shù)取栓者.(4)預(yù)防性使用:嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷;高危關(guān)節(jié)置換;

骨盆手術(shù);惡性腫瘤晚期;懷孕婦女合并DVT

并發(fā)癥:誘發(fā)新的血栓形成;濾器的移位;靜脈壁穿孔永久性濾器:從股靜脈穿刺置