臨床診療指南-耳鼻咽喉

臨床診療指南-耳鼻咽喉目錄耳鼻咽喉臨床診療指南(1)第一篇鼻科學(1)第1章鼻外傷(1)第2章鼻外部炎性疾病及皮膚病(8)第3章鼻中隔疾病(11)第4章鼻黏膜炎性疾病(13)第5章鼻出血(18)第6章鼻竇炎(21)第7章鼻炎及鼻竇炎的并發(fā)癥(37)第8章變應性鼻炎(42)第9章鼻部神經痛與嗅覺功能障礙(44)第10章鼻及鼻竇良性腫瘤(57)第11章鼻及鼻竇惡性胂瘤(64)第二篇咽科學(72)第一節(jié)咽先天性畸形(72)第二節(jié)莖突綜合征(76)第1章咽部創(chuàng)傷及咽部異物(78)第2章非特異性咽炎(86)第3章非特異性咽炎(87)第4章咽淋巴環(huán)的疾病(92)第5章咽部及頸深部膿胂(100)第7章咽部神經性及功能性疾病(109)第8一章阻塞性睡眠呼吸暫停(116)第9章咽旁間隙胂瘤(132)第三節(jié)喉損傷性潰瘍及肉芽腫(142)第1章喉部非特異性炎癥(146)第2章喉特異性炎癥(154)第3章聲帶麻痹(155)第4章喉阻塞(158)第5章喉功能性疾病(158)第6章喉部胂瘤(173)第三篇耳科學(182)第一章耳先天性畸形(182)第1章耳損傷及后天性畸形(184)第2章耳攢傷及后天性畸形321(188)第3章耳部非特異性炎性疾病(203)第4章耳源性井發(fā)癥(223)第5章耳部特種感染及慢性肉芽胂(257)第6章耳部其他疾病(260)第7章耳腫瘤及瘤樣病變(268)第8章耳硬化癥(278)第9章耳鳴(291)第11章非耳源性眩暈(307)耳鼻咽喉臨床診療指南第一篇鼻科學第1章鼻外傷鼻部臨近眼球及顱腦，鼻部外傷所涉及的問題較為廣泛和復雜。外傷早期（24小時內）多為外傷的直接影響，如出血、骨折、呼吸困難、咽下困難、聽力和平衡障礙等；中期（傷后1個月）多為感染和并發(fā)癥的結果；晚期（1個月以上）多為癜痕狹窄、畸形或功能障礙的后果，如鼻腔狹窄、閉鎖、畸形等。第一節(jié)鼻部軟組織外傷【臨床表現(xiàn)】1．鼻部軟組織損傷類型有擦傷、挫傷、挫裂傷、刺傷、切割傷、撕傷、咬傷、爆炸傷、非貫通傷等。2．出血、疼痛、缺損、畸形等?！驹\斷要點】1.外傷史。2．臨床表現(xiàn)。3．用探針探査可了解損傷深度和范圍?！局委煼桨讣霸瓌t】1．清創(chuàng)縫合準確對位縫合以盡可能恢復原來外形，盡可能取出異物。2．鼻部畸形的整復。第二節(jié)鼻骨骨折【臨床表現(xiàn)】1．受傷后立即出現(xiàn)鼻梁下陷或歪斜，數(shù)小時后軟組織腫脹或血腫，畸形反而不明顯，消腫以后畸形又出現(xiàn)。2．鼻出血，局部疼痛。3．鼻中隔也可發(fā)生骨折移位，鼻中隔內血腫可繼發(fā)感染?！驹\斷要點】1．外傷史。臨床表現(xiàn)鼻外軟組織皮下淤血或裂傷，骨折處有觸痛、骨移位或骨摩擦感。2．鼻黏膜破裂后用力搏鼻，空氣逸入皮下可發(fā)生皮下氣腫。4．鼻腔檢查有時可見鼻中隔脫位、鼻中隔血腫、黏膜撕裂或軟骨暴露。5．X線鼻骨側位攝片可顯示骨折的部位、性質以及碎骨片的移位方向?！局委煼桨讣霸瓌t】1．鼻背部有傷口者需要清創(chuàng)縫合。2．根據(jù)情況注射破傷風抗毒素和抗生素。3．伴有鼻出血者，宜先止血。4．鼻骨骨折復位，必要時外鼻整形術。第三節(jié)鼻竇骨折鼻竇骨折以上頜竇和額竇較多，篩竇次之，蝶竇最少。嚴重外傷所致的鼻竇骨折，常伴有顱面骨聯(lián)合性骨折。如能早期復位預后較好?！九R床表現(xiàn)】1．上頜竇骨折可發(fā)生在上壁〈額突、眶下孔八內壁、下壁%上牙槽突）、前壁等處。常和鼻骨、顴骨及其他鼻竇的骨折聯(lián)合出現(xiàn)，可出現(xiàn)復視、呼吸道阻塞、咬合錯位、顱面畸形等。2．額竇骨折因前壁有骨髓，易患骨髓炎，故情況較嚴重。前壁骨折可發(fā)生額部內陷，如軟組織出現(xiàn)水腫，則骨折處不易抬起，眼瞼常有皮下淤血。后壁骨折，易引起顱內并發(fā)癥，故后果較前壁骨折嚴重，如伴有硬腦膜撕裂,則易發(fā)生腦脊液鼻漏。X線攝片如見顱內有積氣，可確診為后壁骨折。額竇骨折常伴有竇內黏膜撕裂，故常有鼻出血甚至昏迷。3．篩竇骨折常與面部中段骨折、顱底骨折同時發(fā)生。如損及篩板并引起硬腦膜澌裂，則發(fā)生鼻出血及腦脊液鼻漏，常有發(fā)生腦膜炎的風險，多數(shù)情況下嗅覺也喪失。X線片有時可見顱內前部積氣。紙板骨折，可引起眶內出血，形成血腫，繼發(fā)感染則形成眶內膿腫。篩竇骨折單獨發(fā)生者極為罕見，一般為額篩眶聯(lián)合骨折或稱復合體骨折。其癥狀常包括：①顱腦損傷，如顱底骨折、腦震蕩、腦脊液鼻漏等；②鼻部損傷，可發(fā)生鼻額管損傷、鼻根部塌陷、額竇和篩竇骨折；③眼部損傷、淚器損傷、視神經管骨折，出現(xiàn)視力障礙。4．蝶竇骨折單獨發(fā)生者極為罕見，一般伴有顱底骨折，血液、腦脊液鼻漏經鼻咽部流入胃中乂嘔出，在休克或昏迷狀態(tài)卜'．血液或嘔出物嗆入喉內可發(fā)生窒息，須引起警惕。累及蝶鞍者可發(fā)生創(chuàng)傷性尿崩癥。如碎骨片刺破頸內動脈可突然發(fā)生噴射狀大量鼻出血，潛伏期為2?4周?！驹\斷要點】1．外傷史。2．臨床表現(xiàn)。3．神經系統(tǒng)檢査。4．X線片、CT掃描有助于診斷顱內前部積氣為額竇后壁或篩竇骨折的有力證據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】1．上頜竇骨折24小時內可行早期整復，24小時后因軟組織腫脹，應在受傷兩周消腫后再予復位。（1）前壁骨折內陷：可在下鼻道開窗，用彎形金屬器經窗口伸入竇內將骨折部分抬起復位。（2）上壁（眶底）骨折：采用上頜竇根治術進路，用器械抬起骨折部分。（3）下壁骨折：即上牙槽突骨折，復位后，牙間用鋼絲固定。2．額竇骨折（1）單純性骨折又無移位者，無須處理。（2）前壁骨折，額部有明顯塌陷而無皮膚裂傷或未發(fā)生感染時，可循眉弓作切口，用分離器從骨折縫伸入挑起塌陷部分，使其復位。此法不成，可將竇底鑿開，用鼻中隔分離器伸入竇內復位。術后禁止用力搏鼻。（3）額竇前壁發(fā)生復雜性骨折，皮膚有傷口或已感染者，則清除異物及完全斷離的碎骨片，作鼻外篩竇根治術。全身應用抗生素，感染控制后再行復位或整形術。（4）也可完全鑿除額竇前壁，將竇外皮膚及皮下組織壓入竇內，將額竇完全封閉，日后再糾正額部畸形。3．篩竇骨折（1）篩竇單獨骨折一般不需手術處理。（2）額篩眶復合體骨折無視力障礙者可行早期骨折復位。如有視力減退者應先行眼科急救處理，然后行次期骨折復位。4．蝶竇骨折如可疑碎骨片刺破頸內動脈，可在病情允許時行頸內、外動脈數(shù)字減影血管造影，以明確受損血管并行血管栓塞治療。如通大出血可行緊急頸內動脈結扎術。第四節(jié)顴骨骨折【臨床表現(xiàn)】1．因受傷后局部常有腫脹，故顴骨骨折不易被發(fā)現(xiàn)。2．顴骨與上頜骨、額骨、顳骨之間皆以骨縫相接，骨折常發(fā)生于這些骨縫處，使顴骨或其一部分與鄰近顱骨斷離。顴骨和上頜骨發(fā)生聯(lián)合骨折時，顴骨的骨折部分多向下、向后、向內移位，顴骨還可嵌入上頜竇內，使上頜竇前壁及眶底廣泛破壞。3．骨折的顴弓如移位迫近下頜骨髁狀突，則引起張口困難；如骨折部分移位于髁狀突之后，嵌頓于半月切跡之間，則可發(fā)生閉口困難，下頜不能向兩側移動。【診斷要點】1．外傷史。2．臨床表現(xiàn)面頰部及眶下區(qū)較飽滿（顴弓骨折者，可見顳下區(qū)凹陷），眼瞼及球結膜下出血?？捎|及眶下緣、眼外緣或顴弓處有斷痕。3．X線華氏位攝片、CT掃描可顯示骨折?！局委煼桨讣霸瓌t】手術復位固定。第五節(jié)眼眶骨折眼眶由額骨眶部、篩骨紙板、淚骨、腭骨眶突、上頜骨眶面、顴骨眶面及蝶骨大翼7塊骨頭組成，當它們發(fā)生骨折，尤其面部中段骨折及顱前窩顱底骨折時眼眶即發(fā)生骨折?！九R床表現(xiàn)】1．眼眶擊出性骨折當眼球正前方受到直接暴力如拳擊、球擊等后，眶內壓力突然增高，眶壁的薄弱部分眶底、紙板、額竇底等處發(fā)生骨折，眼球凹陷，以眶底骨折為最多見。眼球運動，特別是眼球垂直軸運動受限，出現(xiàn)復視，眶下神經分布區(qū)感覺減退，20%?30%可出現(xiàn)視力障礙。如眶內發(fā)生血腫，則眼球由凹陷變?yōu)橥怀觥?．眼眶擊入性骨折直接暴力來自眼眶外側，眼眶骨折，眼球向前突出，常伴有上頜骨及顴骨骨折，哐壁眶緣均可受累。眼瞼及顴部腫脹，有壓痛，眶周皮下淤血，眼球突出，外眥向外下方移位。但視力、瞳孔反射、眼球運動以及張口咀嚼功能基本正常?！驹\斷要點】1．外傷史和臨床表現(xiàn)。2．檢查可發(fā)現(xiàn)眶緣有階梯狀變形和移位。3．X線攝片或CT掃描可確診?！局委煼桨讣霸瓌t】1．眼眶擊出性骨折無復視和眼球內陷者可保守治療。出現(xiàn)眼球凹陷、復視和下直肌嵌頓以及眶下壁破壞時，應將陷入上頜竇或篩竇的眶內容物回納于眼眶內，眶壁骨折經復位固定。2．眼眶擊入性骨折手術復位固定。第2章鼻外部炎性疾病及皮膚病第一節(jié)鼻前庭炎鼻前庭炎是鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥，分急、慢性兩種，糖尿病患者易發(fā)。常見病因有急、慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻腔異物刺激、長期有害粉塵（如水泥、石棉、皮毛、煙草等）刺激、挖鼻致皮膚損傷繼發(fā)感染?！九R床表現(xiàn)】1．急性者，鼻前庭劇痛，局部及其附近皮膚彌漫性紅腫或糜爛。2．慢性者，鼻前庭癢、灼熱、千和異物感，鼻毛脫落而稀少，局部皮膚增厚，甚至結痂或皸裂，揭痂后可有出血?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)。2．應與鼻前庭濕疹鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】1．去除病因治療鼻腔疾病，加強鼻腔清潔，避免有害粉塵刺激，改正挖鼻習慣。2．急性期濕熱敷或局部紅外線照射。3．慢性結痂者用3%過氧化氫清除痂皮和膿液，再涂以1%?2%黃降汞軟裔或抗生素軟青；滲出較多者，用5%氧化鋅軟裔涂擦。4．皮膚糜爛和皸裂處涂以10%硝酸銀，再涂抗生素軟音，每天3次。第二節(jié)鼻癤腫鼻癤腫是鼻前庭或鼻尖部的皮脂腺或毛囊的急性化膿性炎癥，包括毛囊炎和皮脂腺炎?！九R床表現(xiàn)】1．癤腫初期即感搏動性局部劇烈脹痛，有頭痛、畏寒、發(fā)熱及全身不適等癥狀。2．檢查見鼻尖部或一側前鼻孔紅腫，呈局限性逐漸隆起，紅腫中心常有鼻毛，隨炎癥進展而出現(xiàn)膿點。約在1周內，自行潰破，排出膿栓而愈。頷下或頦下淋巴結腫大，有壓痛。發(fā)病后如擠壓或摩擦時，炎癥可向周圍擴散，疼痛及全身癥狀加劇，鼻側及上唇呈彌漫性紅腫。鼻尖部癤腫亦可并發(fā)軟骨膜炎。3．常見并發(fā)癥有鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎、頰部及上唇蜂窩織炎、眼窩蜂窩織炎、海綿竇栓塞?！驹\斷和鑒別診斷要點】1．癥狀和體征明顯，容易診斷。2．須與鼻部丹毒、鼻前庭炎、皮膚皸裂、膿皰瘡等疾病鑒別。3.可疑眼和顱內并發(fā)癥時，請相關科室會診?！局委煼桨讣霸瓌t】1．初期可用1%氧化氨基汞軟膏、10%魚石脂軟膏，或各種抗生素軟膏等涂抹，或用棉花蘸75%酒精或2%醋酸鉛等涂在發(fā)炎部位，經常更換。1局部用超短波、紅外線或氦-氖激光治療可促使癤腫消散。3%當出現(xiàn)膿點時，切忌擠壓及濫行切開?？捎眯∶藓灮蛱结樥荷僭S純苯酚（石炭酸）腐蝕膿點部皮膚，然后用95%酒精涂擦中和，促使破潰排膿。亦可用碘酒消毒后，用刀尖將膿點表面挑破，將膿栓鑷出，但切不可擴大切開周圍浸潤部分，更忌擠壓排出膿栓。2．中醫(yī)外科對癤腫有豐富經驗，初期可將拔毒膏藥剪成小塊溶化后貼于癤腫部，可在2?3天促使炎癥局限、化膿，排出膿栓后，再用生肌膏藥貼敷，可縮短病程及避免并發(fā)癥。5．全身治療為防止并發(fā)癥，可早期應用磺胺類藥、抗生素或五味消毒飲（銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、紫背天葵）或黃苓菊葉湯（黃芩、菊葉、蚤休、紫花地丁、天花粉、甘草、此外注意通大便，多飲水，適當休息。6．可疑眼和顱內并發(fā)癥時，請相關科室共同治療。7，預防經常保持顏面及鼻部清潔，戒除挖鼻孔及拔鼻毛等不良習慣，切忌摩擦及擠壓癤腫等，切勿輕易作切開引流術。第3章鼻中隔疾病第一節(jié)鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲系指鼻中隔形態(tài)上向一側或兩側凸起，影響鼻腔生理功能。發(fā)病以成年入為多，男性多于女性，左側較右側多?！九R床表現(xiàn)】1．鼻塞最常見，多呈持續(xù)性鼻塞。C形偏曲或嵴突引起同側鼻塞，久之對側下鼻甲代償性肥大。S形偏曲引起雙側鼻塞。2．頭痛偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲，引起同側反射性頭痛。3．鼻出血多見于偏曲的凸面或嵴、棘處，因黏膜張力較大，鼻中隔軟組織供血豐富，易出血。4．鼻竇炎高位鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流時可出現(xiàn)。5．耳鳴影響咽鼓管通氣時可出現(xiàn)?！驹\斷要點】1．癥狀鼻塞、頭痛、鼻出血、鼻腔分泌物增多、嗅覺減退。2．體征(1)鼻中隔偏曲根據(jù)形態(tài)學表現(xiàn)，可呈C形、S形、棘或嵴；根據(jù)偏曲部位，有髙低位偏曲；根據(jù)構成，有軟骨部、骨部或混合性偏曲。(2)外傷所致中隔偏曲多不規(guī)則，常伴有外鼻畸形。與發(fā)育障礙有關的中隔偏曲，外鼻多無畸形，但可見腭弓增高。(3)鼻中隔偏曲凹面?zhèn)缺乔辉鰧挕⒏稍?，下鼻甲肥大或鼻腔黏膜增厚?！局委煼桨讣霸瓌t】1．鼻中隔輕度偏曲不引起癥狀者，不必治療。2．外傷引起的偏曲在傷后早期可試行手法復位。3．手術可行鼻中隔黏膜下切除或鼻中隔成形。第二節(jié)鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔系指鼻中隔因挖鼻、手術、外傷或特種感染而穿通，形成兩側鼻腔相通的孔洞?！九R床表現(xiàn)】1．鼻腔干燥結痂、易出血，重者有鼻塞。2．鼻中隔前端的小穿孔在呼吸時可有口哨聲。3．梅毒活動期可有鼻痛和惡臭?！驹\斷要點】1．癥狀鼻腔干燥、鼻塞、頭痛、少量鼻出血、鼻中隔前端小穿孔在呼吸時可有口哨聲。2．體征鼻中隔穿孔大小不一，孔緣干燥或結痂。如穿孔位于鼻中隔偏曲部后方易被漏診?！局委煼桨讣霸瓌t】1．去除病因。2．沖洗鼻腔，去除痂皮，局部滴用洗必泰、魚肝油或涂布保護性軟膏。3，全身病因及局部炎癥控制后，可行鼻中隔穿孔修補術。第4章鼻黏膜炎性疾病第一節(jié)鼻黏膜炎性疾病一、急性鼻炎急性鼻炎系鼻腔黏膜的急性感染性炎癥，主要為病毒感染，后期可并發(fā)細菌感染。許多急性傳染病常以鼻炎為其前驅癥狀?！九R床表現(xiàn)】1．初期有鼻內和鼻咽部干燥、瘙癢感，頻發(fā)噴嚏，常伴有疲乏、頭痛、周身不適。檢査：鼻黏膜潮紅、干燥。2．起病1?2天后即有鼻塞、大量流清涕。常有咽痛、發(fā)熱，體溫一般37?38℃左右，同時有頭部悶脹、四肢腰背酸痛，此期持續(xù)1?2天。檢查：鼻腔黏膜充血腫脹，鼻腔內可見黏涕。3．鼻塞、鼻涕轉為膿性，如累及鼻竇可有較嚴重的頭痛，向下呼吸道發(fā)展可出現(xiàn)咳嗽，此期約3?5天。但易有鼻竇炎、氣管炎等并發(fā)癥使流膿涕、咳嗽、咳痰拖延日久。檢查：下鼻甲腫脹、鼻道內有多量膿涕?！驹\斷要點】1．根據(jù)病史、典型癥狀和體征診斷并不困難，但麻疹、猩紅熱等急性傳染病的前期表現(xiàn)常相同，應注意鑒別。后者有急性傳染病的原發(fā)癥狀，全身癥狀較重。2．血常規(guī)白細胞計數(shù)常偏低。3．注意排除過敏性鼻炎，過敏性鼻炎為突發(fā)性鼻癢、噴嚏、流清涕，鼻部癥狀常較短，半天以內。全身癥狀很輕或無全身癥狀?！局委煼桨讣霸瓌t】病毒感染須等待體內抗體生成而逐漸康復，治療的目的是減輕、控制癥狀，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。全身治療：1．注意休息，保證熱量供給。2．應用中藥抗病毒、祛風散寒、清熱解毒。3．酌情應用抗病毒西藥。對抵抗力低下者，可酌情選用抗生素預防細菌感染。4．酌情應用抗組胺藥物以緩解流涕、噴嚏和鼻塞。5．酌情應用解熱鎮(zhèn)痛藥以緩解全身不適、酸痛和頭痛等癥狀。6．局部應用羥甲唑啉或麻黃堿等藥物緩解鼻塞，用藥1周。二、慢性鼻炎慢