建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案附件1至附件6

./檔案編號：建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生"三同時"檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1、建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生"三同時"審查登記表〔表1-12、建設(shè)項目批準(zhǔn)文件3、職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4、建設(shè)項目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇5、職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6、建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7、安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8、建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9、全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10、工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生"三同時"審查登記表項目名稱：項目類型：項目投資：建設(shè)工期：年月日至年月日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：預(yù)評價審核設(shè)計審查〔嚴(yán)重危害項目竣工驗收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審核單位編制：審核〔簽名：編制日期：年月日說明：項目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改〔技術(shù)改造、引進(jìn)〔技術(shù)引進(jìn)填報。檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案〔年度用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄1、職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2、職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3、職業(yè)病防治年度計劃及實(shí)施方案〔附：年度職業(yè)病防治計劃實(shí)施檢查表,表2-14、職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5、職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)〔附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表,表2-2職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)〔表2-3職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表〔表2-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄〔表2-5個人防護(hù)用品的購買、發(fā)放使用記錄〔表2-6警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知〔附：工作場所警示標(biāo)識一覽表,表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄〔表2-8職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況資料〔表2-9〔包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料表2-1年度職業(yè)病防治計劃實(shí)施檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注編制：審核〔簽字：編制日期：年月日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄職業(yè)病危害防治責(zé)任制度職業(yè)病危害警示與告知制度職業(yè)病危害項目申報制度職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度職業(yè)病防護(hù)用品管理制度職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生"三同時"管理制度勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度職業(yè)病危害事故處置與報告制度職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度表2-2職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱聯(lián)系電話單位注冊地址工作場所地址申報類別初次申報變更申報變更原因企業(yè)規(guī)模大中小微行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)〔個接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)〔人職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)〔可重復(fù)接觸人數(shù)〔不重復(fù)〔作業(yè)場所1〔作業(yè)場所2…合計編制：審核〔簽字：編制日期：年月日表2-3年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)〔元項目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個人勞動防護(hù)用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識其他合計編制：審核〔簽字：編制日期：年月日表2-4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期〔年月日編制：審核〔簽字：編制日期：年月日表2-5職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時間檢修、維護(hù)情況〔包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等：驗收意見：負(fù)責(zé)人〔簽名：日期：年月日表2-6年度個人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護(hù)用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期編制：審核〔簽字：編制日期：年月日附件：個人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位,使用說明和產(chǎn)品合格證明。表2-7工作場所警示標(biāo)識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人編制：審核〔簽字：編制日期：年月日表2-8用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時間年月日時分—時分檢查情況記錄：檢查人員〔簽名：年月日整改意見負(fù)責(zé)人〔簽名：年月日整改落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人〔簽名：年月日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題〔主要內(nèi)容摘錄,附后原件：要求整改的措施及建議：年月日用人單位領(lǐng)導(dǎo)意審批意見：年月日整改落實(shí)情況：負(fù)責(zé)人〔簽名：年月日檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案〔年度用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表〔表3-1〔附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：培訓(xùn)類型：培訓(xùn)學(xué)時：參加部門：培訓(xùn)內(nèi)容：組織部門：授課人：實(shí)施日期：簽到表：序號部門姓名〔簽字成績編制：審核〔簽字：編制日期：年月日說明：1、培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn),用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2、簽到名單可附后。檔案編號：職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案〔年度用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄生產(chǎn)工藝流程職業(yè)病危害因素檢測點(diǎn)分布示意圖可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表〔表4-1〔附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗報告等接觸職業(yè)病危害因素匯總表〔表4-2職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表〔表4-3職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書職業(yè)病危害因素檢測評價合同書職業(yè)病危害檢測與評價報告書職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料〔化學(xué)品一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核〔簽字：編制日期：年月日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式〔定點(diǎn)/巡檢接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制：審核〔簽字：編制日期：年月日表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點(diǎn)數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率〔%職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員編制：審核〔簽字：編制日期：年月日職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托機(jī)構(gòu)〔已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱,于年月日以我單位工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價,現(xiàn)將結(jié)果上報〔見檢測評價報告書。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位,我單位已采取相應(yīng)的治理措施〔應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施,治理后的效果我單位將委托機(jī)構(gòu)重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書單位〔蓋章年月日檔案編號：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：目錄職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表〔表5-1職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表〔表5-2〔附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評價報告職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表〔表5-3、表5-4〔附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告〔注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5人報告職業(yè)病危害事故報告和處理記錄〔表5-5職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表〔表5-6表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果〔人數(shù)備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間：體檢類別：體檢日期：年月日-年月日序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況編制：審核〔簽字：編制日期：年月日表5-3職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表序號姓名性別出生日期〔年月日接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期〔年月日處理情況編制：審核〔簽字：編制日期：年月日表5-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況編制：審核〔簽字：編制日期：年月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于年月日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在進(jìn)行了職業(yè)健康檢查〔體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì),體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病人人〔診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì),現(xiàn)上報〔見名單。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人,我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1、疑似職業(yè)病人名單及處理情況2、職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月日表5-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系電話基本情況：發(fā)生時間：年月日時；發(fā)生場所〔車間名稱：崗位及工作內(nèi)容；發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù);送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù);4、可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：。事故經(jīng)過簡述〔事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況：對事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報告情況1、報告時間年月日時報告單位：負(fù)責(zé)人〔簽名：日期：年月日表5-6職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔案復(fù)印件勞動者簽字檔案編號：勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單位：姓名：性別：建檔時間：目錄勞動者個人信息卡〔表6-1工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果〔表6-2歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況〔表6-2歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料表6-1勞動者個人信息卡姓名性別相片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時間身份