2024醫(yī)院管理制度匯編大全(完整版)

2024醫(yī)院管理制度匯編大全第一章行政管理第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范1、為加強社會主義精神文明建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水準(zhǔn)，改善和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全心全意為人民服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》和《江蘇省醫(yī)德規(guī)范實施細則》規(guī)定的基本原則，結(jié)合本院實際，制定本細則。2、醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是

醫(yī)務(wù)人員與患者、社會以及醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療活動的思想和行為的準(zhǔn)則。3、救死扶傷，時刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。4、尊重患者的人格與權(quán)利，對待患者，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都一視同仁。5、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者。6、廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私

。7、為患者保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露患者隱私與秘密

。8、互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。9、嚴(yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高

技術(shù)水平。

第二節(jié)

各

級

各

類

人

員

醫(yī)

德

醫(yī)

風(fēng)

行

為

標(biāo)

準(zhǔn)

一、臨床醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn)1、以白求恩精神為榜樣，全心全意為患者服務(wù)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對患者滿腔熱情，對工作積極負(fù)責(zé)。耐心聽取

病

情

訴

述

，

認(rèn)

真

仔

細

檢

查

。

診

斷

治

療

及

時

準(zhǔn)

確

，

觀

察

病

情

細

心

周

密

，

搶

救患者分秒必爭，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度。

3、文明用語，態(tài)度和藹，熱情關(guān)心，解釋耐心。

4、

因病施治

。

檢查

、

用藥合理

。

鉆研業(yè)務(wù)

，

積極開展新技術(shù)

、

新療法。

5、

尊重患者人格

，

保守患者隱秘

。

尊重患者知情權(quán)、

選擇權(quán)、

同意權(quán)。關(guān)心患者情緒，重視患者心理康復(fù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。6、嚴(yán)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、操作常規(guī)，嚴(yán)防差錯事故。7、尊重同行，團結(jié)協(xié)作，構(gòu)建和諧的同事關(guān)系。8、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”規(guī)定（附后）。衛(wèi)生部“八不

準(zhǔn)”一

、

醫(yī)

療

機構(gòu)和

科室不

準(zhǔn)

實

行

藥

品、

儀器檢

查

、

化驗檢

查

及

其他醫(yī)

學(xué)檢查等開單提成辦法。

二

、

醫(yī)

療

機構(gòu)的一

切財務(wù)

收支均由財務(wù)

部門統(tǒng)一

管理

，

科室內(nèi)部取

消與醫(yī)和務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)三、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。四、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。五、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。六、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國家規(guī)定的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項目收費或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費用。七、醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)違反國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品必須按合同采購，合理使用。八、醫(yī)療機構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號的自制藥品與制劑。二、醫(yī)技人員行為標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，全心全意為患者（臨床科室）服務(wù)。2、盡力方便患者，主動配合臨床。3、工作極端負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確、及時、安全。4、實事求是，杜絕虛假。遵守制度、常規(guī)，嚴(yán)防差錯事故

。5、鉆研業(yè)務(wù)，提高技術(shù)。文明用語，有問必答

。6、廉潔行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行“八項承諾”（附后）。衛(wèi)生部“八項承

諾”1、拒絕

接受患者及其親友饋贈

的“紅包”、物品。對患者饋贈

的錢

物當(dāng)時難以拒絕的，于

24

小

時內(nèi)上交本

單位指

定部門

。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)2、拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷

售

企

業(yè)

或

代

理

推

銷

人

員

以

各

種

名

義

、

形

式

給

予

的

回

扣

、

提

成

和

其

它

，

不

正

當(dāng)利益。發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷人員有上述行為的立即通報有關(guān)部門。

3、介紹患者到其它單位檢查、治療、購買藥品，或介紹他人購買醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等，拒絕收取回扣或提成。

4、

開藥

、

儀器檢查

、

化驗檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等

，

拒絕收取開單提成。

5、根據(jù)患者病情，規(guī)范開藥、合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。

6，禮貌接診，文明待人，熱情服務(wù)，態(tài)度和藹，不推諉、訓(xùn)斥、刁難患者。

7、執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開、價格和收費公示

制度，

尊重患者的

選擇權(quán)、

知情

權(quán)和監(jiān)督權(quán)。8、執(zhí)行患者住院“一日清單制”，不分解收費，不超標(biāo)準(zhǔn)收費，不

自立

項目收費。

三、

護理

人

員

行

為

標(biāo)準(zhǔn)1、熱愛本職，一切從患者利益出發(fā)，高度負(fù)責(zé)，做好基礎(chǔ)護理、

心

理護理、責(zé)任制護理。

2、

勤

學(xué)苦練

，更新知識，提高技能

，減輕患者痛苦

。3、執(zhí)行醫(yī)

囑準(zhǔn)確

及時無誤

。認(rèn)真巡視

，仔細觀察病情，患者呼叫

，

隨請隨到。

4、儀表端莊

，語言文明，

親切體貼對

待

每位患者。

5、尊重患者，保守秘密

，三查七對

，

杜

絕差錯

。6、廉潔行醫(yī)，不謀私利。

四、行政人員行為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)1、認(rèn)真執(zhí)行黨的路線、方針、政策，堅持社會主義辦院方向，帶頭遵紀(jì)守法。2、尊重知識，尊重人才。3、為每位員工構(gòu)建成就事業(yè)的平臺。牢固樹立為患者、為科室、為員工服務(wù)思想，為患者、員工辦實事，構(gòu)建和諧醫(yī)院。4、調(diào)查研究，工作扎實，決策民主化、科學(xué)化、規(guī)范化。5、雷厲風(fēng)行，提高效率，敢抓敢管，及時解決問題。6、刻苦鉆研，開拓進取，提高工作質(zhì)量和管理水平。7、以身作則，模范帶頭，勤政廉政，不以任何形式謀私利。五、后勤人員行為標(biāo)準(zhǔn)1、熱愛本職，牢固樹立為科室、為患者、為員工服務(wù)的思想。2、盡職盡責(zé)，團結(jié)協(xié)作，堅持下送、下修、下收、隨叫隨到，及時解決一線需求。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握專業(yè)技能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，安全生產(chǎn)，勤儉節(jié)約。4、遵守規(guī)章制度，服從工作分配，整潔著裝，文明用語

。5、增強法制觀念，自覺遵紀(jì)守法。不借工作之便損公利私。第三

節(jié)院務(wù)工作制

度

一、院長

辦公

會議

制

度

1、院長

辦公

會議

是

全院最

高行政議

事和決策機

構(gòu)，由

院長

、副

院長

、院長助理、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科長、護理部主任等人員組成。2、傳達上級文件

、指示精神

，制定本院學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行的意見和方案

。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)3、討論和制定醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展規(guī)劃，實施計劃和措施、重大改革方案、勞務(wù)分配方案等。4、討論通過年度計劃、工作總結(jié)、經(jīng)費預(yù)算、決算及其它重要文件。5、討論制定醫(yī)院各項規(guī)章制度，研究執(zhí)行措施。6、聽取各分管院長的工作匯報，研究處理各部門存在的問題。7、研究和部署全院階段工作。8、對全院的業(yè)務(wù)建設(shè)、行風(fēng)建設(shè)、勞務(wù)分配、員工福利、行政管理、人事、財務(wù)、獎懲、經(jīng)濟核算、儀器設(shè)備、后勤、保衛(wèi)、基本建設(shè)等重大問題進行研究，并作出決策。9、討論研究其它重大問題，研究處理重大突發(fā)事件。10、院長辦公會議由院長召集并主持。院長外出時，指定副院長召集并主持。11、院長辦公會議在議事和決策時，要充分發(fā)揚民主，注重調(diào)查研究，

廣泛聽取各方面意見，對重大問題要事先經(jīng)過充分調(diào)研和反復(fù)論證，做到科學(xué)決策。12、會議記錄由院辦公室主任擔(dān)任。會議的決策和決定通過院務(wù)會傳達，或由院辦公室傳達到各有關(guān)部門執(zhí)行。涉及全院性、多部門參與的工作，由院辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、組織實施。各分管領(lǐng)導(dǎo)要抓好所管部門對會議決定的貫徹執(zhí)行，做好檢查和督促工作。13、院長辦公會議每

周

召開

一

次

（

每

周

一

）

，特

殊

情

況

時，由院長臨時決定召開

。二、醫(yī)院辦公室工作制度1、安排各種行政會議，負(fù)責(zé)會議記錄及文件、報告、計劃、總結(jié)等文字

材

料的起

草，負(fù)責(zé)會議紀(jì)要、決議的印發(fā)并督

促

檢查執(zhí)行，及時向院長匯報情況。協(xié)助院長處理日常行政事務(wù)工作，溝通職能科室的聯(lián)系

。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)2、做好來訪、參觀和來賓接待工作，做到安排周密、妥當(dāng)、熱情。

3、做好行政類文件的收發(fā)、登記、編號、傳閱、收回及保管工作，針對

文

件

內(nèi)

容

提

出

擬

辦

意

見

，

對

上

級

機

關(guān)

和

有

關(guān)

單

位

的

通

知

及

時

匯

報

有

關(guān)

領(lǐng)

導(dǎo)并請示辦理意見。

4、組織文件的打印裝訂工作，做到準(zhǔn)確及時，字跡清楚，無特殊情況不得拖延。

5、做好全院文書檔案的收集、整理、存檔工作，執(zhí)行保密制度。

6、搞好對檔案室、總機室、打字室汽車班的管理，適時安排醫(yī)院總值班工作。

7、及時處理信訪，做到有登記，有結(jié)果，不積壓，不拖延。重大問題

及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報。

8、院領(lǐng)導(dǎo)交辦的臨時性工作要盡快完成并及時匯報。

三、

中層干部院

務(wù)會制

度

1、院務(wù)會議是重要的院級行政議事制度，由院長召集并主持。院

長外出時，由副院長召集并主持。院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門、科室負(fù)責(zé)人參加。2、院務(wù)會議的的主要內(nèi)容是：傳達上級文件、指示精神和院長辦

公會議的

重

要決定，落實學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)

行措施；聽取各職能部門的

工

作

匯

報

，檢查工

作落實情

況；安

排部署職能管

理系統(tǒng)近期工

作

，研究和

解決各部門存在的問題，協(xié)調(diào)各職能部門之間的矛盾。3、各職能部門提交院務(wù)會討論的事項，應(yīng)事先做好咨詢和調(diào)研，

聽取不同意見

，

準(zhǔn)

備好有關(guān)

材料，

提出

初步處理意見和

方案

，

向

分管領(lǐng)導(dǎo)匯報。4、凡涉及到幾個部門協(xié)辦的工作，實行“首科（室）”負(fù)責(zé)制，不得

推諉、

拖

延

，必要

時

向分管

院長匯

報

，由院長協(xié)調(diào)或指令決定。

重

大

問

題

應(yīng)及時提交院長辦公會議研究決定。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)5、院務(wù)會議記錄由院辦辦公室主任擔(dān)任。會議的決定和有關(guān)安排由各

有關(guān)職能部門落實執(zhí)行。院辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和檢查。6、院務(wù)會議每兩周召開一次。

四

、

工

作

人

員

學(xué)

習(xí)

培

訓(xùn)

制

度

1、在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與業(yè)務(wù)考核需要，制定年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核計劃，并組織實施。

2、根據(jù)人才培養(yǎng)計劃和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，安排各類專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、短期培訓(xùn)、進修等學(xué)習(xí)，定期檢查。

3、有計劃選送專業(yè)技術(shù)人員參加全科醫(yī)師、護士、等業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4、執(zhí)行衛(wèi)生局有關(guān)繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定，員工可根據(jù)課程內(nèi)容選擇參加各類學(xué)術(shù)講座及培訓(xùn)班，每年不得低于

25

學(xué)分

（75

學(xué)

時）。5、

各

科

室

每

周

組

織

一

次

以上的

業(yè)

務(wù)

學(xué)

習(xí)

，

學(xué)

習(xí)

計

劃

由

科

室

主

任

制

定

，

并上報辦公室備案。6、每

季度

以各科室

為單位，

對醫(yī)務(wù)人員進行一次

“三基”業(yè)務(wù)

理論考試及技能考核，時間為季度末（40

歲以下必須參加，外出進修者除外）。試題以臨床多

選題為主

，

考試形

式為閉

卷

筆

答

。

學(xué)

分

成

績

由

辦

公

室

匯

總

、登記、備案，作為年

終業(yè)務(wù)考核的一部分。

7、外聘人員必須具有醫(yī)師（護士）資格證

、注冊證，并在上級衛(wèi)生行

政部門備案，

經(jīng)考核試用合格后方

可上崗

。8、每年度末，醫(yī)院組織召開一次醫(yī)學(xué)論文交流會。

五、員工考勤管理制

度

1、為了

加

強醫(yī)院各

項工作的規(guī)范管理，遵守勞動紀(jì)律

，建立良好的工

作秩序

，提高工作效率

，

特制定

本制度，請認(rèn)真執(zhí)行。

2、員工每周正常工作

時間為6

天，各科室要根據(jù)

本科室和

崗位實際情

況

，具體安排

好上班和休息

。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)3、考勤方式及規(guī)定實行全院員工打卡制度。醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)考勤系統(tǒng)的管理，每月底收集完請假申請單及加班確認(rèn)單，統(tǒng)計考勤結(jié)果，填寫出勤月報表，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審核后，交財務(wù)科為計發(fā)員工薪酬的依據(jù)。員工上班不得遲到、早退或曠工，上班前未打卡視為遲到，未經(jīng)批準(zhǔn)提前下班視為早退。因工作原因（例如外勤公務(wù)）當(dāng)天未按時打卡者，應(yīng)在第二天下班前書面說明情況，經(jīng)部門（科室）負(fù)責(zé)人簽名后交到醫(yī)院辦公室確認(rèn)備存，否則按曠工處理。4、處罰規(guī)定上班嚴(yán)格執(zhí)行打卡，一天未打卡視為曠工，一天只打一次卡視為出勤半天，此打卡記錄，作為員工薪酬發(fā)放的依據(jù)。曠工半天扣罰一天薪金，曠工一天扣罰三天薪金，連續(xù)曠工達三天或以上者，按自動離職處理，且不計發(fā)當(dāng)月工資和獎金。任何人不可代替其他人打卡，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事雙方各罰款50

元。遲到一次（不超過

30

分鐘

）罰款20

元，超出

30

分鐘

視為曠工半天，每月遲到超過兩次，全院通報。如遇打卡異常，請及時報告

考勤人員。5、請病、事假審批員工需請病假要提交病假證明書（由醫(yī)院指定醫(yī)師簽名）。員工請事假在

3

天之內(nèi)，科主任或部門負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)工作需要酌

情安排，簽發(fā)請假同意書，報院辦批準(zhǔn)備案

。員工請事假超四

天（含四

天）、中層

領(lǐng)導(dǎo)或中級

職稱

資格以上人員請事假超2

天須報董事長審批，交辦公室備存。院領(lǐng)導(dǎo)請假必須經(jīng)董事長批準(zhǔn)。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)（5）員工休完病、事假后，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽銷假證明后交院辦公室考勤備存。6、本規(guī)定自下發(fā)之日起實行，醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)解釋。六、社會監(jiān)督制度1、醫(yī)院要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱并有專人負(fù)責(zé)管理。2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反應(yīng)和意見。3、不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。5、醫(yī)院須實施下列公開制度：上崗人員佩戴附有本人照片、姓名和編號、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡。張貼衛(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范。公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費項目及標(biāo)準(zhǔn)，公開常用藥品價格和自費藥品品種。對出院患者出具其費用結(jié)算憑證。公開專家門診姓名、職稱、?？?、時間、掛號費標(biāo)準(zhǔn)等。公開重大檢查和手術(shù)的時間安排

。公開張貼致患者和家屬的公開信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨

，明確優(yōu)質(zhì)

服務(wù)的有關(guān)規(guī)定。七、服務(wù)社區(qū)單

位

代

表座談會制度1、社區(qū)單位代表座談會每年召開一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排

，院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加

。2、會議

內(nèi)容：通報

醫(yī)院工作

和發(fā)展

建設(shè)情況

，提出合作

設(shè)想

，征求意見和建議，共商合作互利事宜

。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)3、對代表提出的意見和建議，要認(rèn)真研究，盡快解決。對雙方達成的合作意向，要認(rèn)真論證，抓緊落實。

4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。八、社會監(jiān)督員座談會制度1、社會監(jiān)督員座談會每年召開一次，由院辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。2、會議內(nèi)容：通報醫(yī)院工作和發(fā)展建設(shè)情況，征求對醫(yī)院的意見和建議。3、對代表提出的意見和建議，要認(rèn)真研究，抓緊落實，盡快解決。對暫不能解決的問題要做好解釋工作，取得諒解。4、院辦、醫(yī)務(wù)科分別做好記錄。第二章 醫(yī)療管理制度第一節(jié)

醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診患者，特別是對急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上

級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后

即

轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對已接診的患者，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。7、急診患者由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、首問負(fù)責(zé)制度1、首問負(fù)責(zé)是指第一位

接受詢

問的醫(yī)務(wù)工作人員

對所提出

問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點

。2、首問負(fù)責(zé)制度形式包括：面

對面回答詢

問、回答電話咨詢

、受理來信來訪

。3、總體

要求：

不管在

任何場

所，不管

遇到任何形式

的提

問，無論其

事是否

與

自己

有關(guān)，都

應(yīng)耐

心

解

答

，或?qū)?/p>

其

介

紹

到相關(guān)部

門

或指引

到相關(guān)地點

。4、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)

。5、屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請示

本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)

。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)6、不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待。7、對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。三、

談話告知制度（一）醫(yī)患談話制度1、醫(yī)患談話制度主要是為了強化患者對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。2、主管醫(yī)生對住院三天以上的患者在住院期間應(yīng)進行不少于

3

次的談話。3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24

小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。詳細記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單

。4、

第二

次談話內(nèi)容為疾病診治的進展

情況及病情變

化的情況，對危重患者病情變化要做到隨時交待，并詳

細記錄于病志內(nèi)，必要時患者及家屬雙簽字

。5、第三次談話內(nèi)容是出院后患者的注

意事項

以及復(fù)診和隨診時間等

。（二）術(shù)前談話告知制度1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字

。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。

4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進行。

6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

7、擇期手術(shù)、危重患者手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。

8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章

，

嚴(yán)禁弄虛作

假

（更改入院

、

手術(shù)時間，被點名醫(yī)生不上臺等

）

。9、違反者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。

四、

三

級

醫(yī)

師

查

房制度（一）

科主

任

查

房

制度1、每周查房

1—2

次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人

員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房。

2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)

及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

3、

抽查醫(yī)

囑、病

歷

及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤

，指導(dǎo)實踐，不

斷提高醫(yī)療水平

。4、利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平

。5、聽取醫(yī)師、

護士對醫(yī)療、

護理工作及管理

方

面的意

見

，提出

解決問題

的

辦法或建議，以提高管理水平

。（二）主治醫(yī)師查房制度1、

每日查房 一次，

應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師

、

住院醫(yī)師

、

責(zé)任護士參加。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)2、對所主管患者分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。3、對危重患者應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。4、對新入院患者必須進行新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字

。9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。10、注

意

傾

聽

醫(yī)護

人

員

和患者對醫(yī)療、護

理、生活

飲

食

以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。（三）住院醫(yī)師查房制度1、對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點查房并增

加

巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)

醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義

。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。五、

疑難病例討論制度1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。2、病例選擇：疑難病例一般是指

5

天至

7

天未能確診或治療困難或療效不佳的患者

，需組織疑難病例討論。5

天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，10

天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在

48

小時內(nèi)組織討論。3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。4、討論方式和討論范圍：全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。5、討論程序：由主治醫(yī)師詳

細

介紹病史

、診療過

程及各種

檢查結(jié)

果

，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)

的病情變化，進行全面的分

析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進行全面分

析，應(yīng)用

國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)

新進展

及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最

后由討論會主持者歸

納

總

結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案

。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人員。7、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須認(rèn)真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學(xué)術(shù)觀點不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中）。8、討論內(nèi)容包括：病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，

療效分析及預(yù)后評估。9、病程記錄討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等?！坝懻撘庖姟睓诤喢鞫笠涗泤⒓佑懻撊藛T的主要意見以及最終診斷，治療意見

，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。六、會診制

度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10

分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘

）。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對本科的疑難病例、危

重病例、手術(shù)病理、出現(xiàn)

嚴(yán)

重并發(fā)癥病例或具有科研

教學(xué)價值的病例等進行

全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)

責(zé)

組

織

和

召集。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)會

診

時

由

主

管

醫(yī)

師

報

告

病

歷

、

診

治

情

況

以

及

要

求

會

診

的

目

的

。

通

過

廣

泛

討

論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診

：

患者病情超出本科專業(yè)范圍

，

需要其他專科協(xié)助診療者，

需

進

行

科

間

會

診

。

科

間

會

診

由

主

管

醫(yī)

師

提

出

，

填

寫

會

診

單

，

寫

明

會

診

要

求

和目的，送交邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在

24

小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行

會

診

。

會

診

時

主

管

醫(yī)

師

應(yīng)

在

場

陪

同

，

介

紹

病

情

，

聽

取

會

診

意

見

。

會

診

后

要

填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事

件

、

重

大

醫(yī)

療

糾

紛

或

某

些

特

殊

患

者

等

應(yīng)

進

行

全

院

會

診

。

全

院

會

診

由

科

室

主

任

提

出

，

報

醫(yī)

務(wù)

科

同

意

或

由

醫(yī)

務(wù)

科

指

定

并

決

定

會

診

日

期

。

會

診

科

室

應(yīng)

提

前

將

會

診

病

例

的

病

情

摘

要

、

會

診

目

的

和

擬

邀

人

員

報

醫(yī)

務(wù)

科

，

由

其

通

知

有關(guān)人員參加。

會

診

時

由

醫(yī)

務(wù)

科

或申請

會

診

科

室

主

任

主持召開，

業(yè)

務(wù)副院長和

醫(yī)

務(wù)

科長原則上

應(yīng)該參加并

作總結(jié)歸納，

應(yīng)力求統(tǒng)一明

確

診

治

意

見

。

主

管

醫(yī)

師認(rèn)真做好會議記

錄

，

并

將

會

診

意

見

摘

要計入病程記

錄

。

醫(yī)

療機構(gòu)應(yīng)

有

選擇性地對全院糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、

回顧性、

借鑒性的總結(jié)分析和討論，

原則上一年舉行

≥2

次，

由醫(yī)務(wù)科主

持，

參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會和相關(guān)科室人員。

6、院

外會診：本院

一時

不能診治的疑難病例，由科主任提出，

經(jīng)醫(yī)務(wù)

科

同

意

，

并與有關(guān)單位聯(lián)系，

確

定

會

診

時

間

。

應(yīng)

邀

醫(yī)

院

應(yīng)

指

派

科

主

任

或

主

治

醫(yī)

師

前

往會

診

。

會

診

由

申請

科

主

任

主

持。

必要

時

，

攜帶病

歷

，

陪

同

患

者

到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診

前

的準(zhǔn)備和

會

診

記

錄

。

會

診中，

要詳細檢查，

發(fā)揚技術(shù)民主

，

明

確

提

出

會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。8、會診時應(yīng)

注意的

問題：（1）申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師

審核同意。

醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。七、危重患者搶救制度1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、

搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。3、醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可

執(zhí)行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對

。5、搶救物

品

使

用

后及時歸

還

原

處，及時清理補充，并保持整齊清潔

。6、新

入

院或病情

突

變

的危重患者，應(yīng)及時電

話

通

知

醫(yī)務(wù)

科或總值

班

，并填

寫病危通

知

單一式

三

份，分別

交患者家

屬和醫(yī)務(wù)科，另

外一份

貼

在

病歷上。7、

危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。八

、

手術(shù)分級管理制度1、手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議

，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。2、各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定：住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；

高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。九、

術(shù)前病例討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須手術(shù)前討論。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長

和責(zé)任護士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點及注意

事

項

；

手

術(shù)

可

能

發(fā)

生

的

危

險

、

意

外

、

并

發(fā)

癥

及

其

預(yù)

防

措

施

；

是

否

履

行

了

手術(shù)同意書簽字手

續(xù)

（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字

）

；

麻醉方式的選擇，

手

術(shù)

室

的

配

合

要

求

；

術(shù)

后

注

意

事

項

，

患

者

思

想

情

況

與

要

求

等

檢

查

術(shù)

前

各

種

準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前

2-3

天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

十、

查對制度（一）臨床科

室

1、

開醫(yī)

囑、

處方

或進行

治療時，應(yīng)查對患者

姓名、

性別、

床號、

住院號（門診號）。

2、

執(zhí)行醫(yī)

囑時要

進行

“三查

七對

”：擺藥后查；服藥、注

射

、

處置

前查

；

服

藥

、

注

射處置

后

查

。

對床號、姓名和

服

用

藥

的

藥名、

劑

量

、

濃度、時間

、用法

。3、

清

點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量

、

標(biāo)簽、失效期

和

批號，

如不符合要求，不得使用

。4、給藥前，注意詢問

有無過敏史

；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反

復(fù)核

對

；

靜

脈

給

藥

要

注

意

有

無

變

質(zhì)

，

瓶

口

有

無

松

動

、

裂

縫

；

給

多

種

藥

物時，要注意配伍禁忌

。5、

輸

血

前

，

需

經(jīng)

兩

人查

對

，

無

誤

后

，

方

可

輸

入

；

輸

血

時須

注

意

觀

察

，保

證安全

。（

二

）

手

術(shù)

室

醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；

查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。（四）輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（五）檢驗科1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。（七）各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)1、

各

科

治

療

時

，

查

對

科

別

、

病

房

、

姓

名

、

部

位

、

種

類

、

劑

量

、

時

間

、

皮

膚

。

2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、

針刺治療前

，

檢查針的數(shù)量和質(zhì)量

，

取針時

，

檢查針數(shù)和有無斷針。

（

八

）

供

應(yīng)

室

1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（

九

）

特

殊

檢

查

室

（心電圖、超聲波等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

十

一

、

病

歷

書

寫

基

本

規(guī)

范

與

管

理

制

度

1、

病

歷

記

錄

應(yīng)

用

鋼

筆

或

簽

字

筆

書

寫

，

力

求

通

順

、

完

整

、

簡

煉

、

準(zhǔn)

確

、

字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、

病

歷

一

律用

中文書

寫

，

無

正式譯名

的

病

名

，

以及藥名

等

可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、

新入院患者必須書

寫

一

份完

整

病

歷

，

內(nèi)

容包

括姓

名

、

性

別

、

年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、

過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、

體

格檢

查

、

本科

所見、

化驗檢查

、

特殊檢查

、

小結(jié)

、

初步診斷

、

治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

4、書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后

24

小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)5、病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。7、患者入院后，必須于24

小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般患者可2—3

日寫一次)，

重?；颊吆筒∏轶E然惡化的患者應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。10、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、各種檢查結(jié)果回報單按順序粘

貼

，各種病情介

紹

單或診斷證

明書應(yīng)附于病歷上。14、出院總結(jié)應(yīng)在

當(dāng)

日完

成

。出院總結(jié)內(nèi)容

包括病歷摘

要及各項

檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況

、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十二、

交

接

班

制

度

1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資

格

的

住

院

醫(yī)

師

，

二

線

值

班

人

員

為

主

治

醫(yī)

師

或

副

主

任

醫(yī)

師

，

三

線

值

班

人

員

為

主

任

醫(yī)

師

或

副

主

任

醫(yī)

師

。

進

修

醫(yī)

師

值

班

時

應(yīng)

在

本

院

醫(yī)

師

指

導(dǎo)

下

進

行

醫(yī)

療

工

作

。

2、病區(qū)均實行24

小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危

重

患

者

的

病

情

和

所

有

應(yīng)

處

理

事

項

，

向

接

班

醫(yī)

師

交

待

清

楚

，

雙

方

進

行

責(zé)

任

交

接班簽字，并注明日期和時間。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作

好

急

危

重

患

者

病

情

觀

察

及

醫(yī)

療

措

施

的

記

錄

。

一

線

值

班

人

員

在

診

療

活

動

中

遇

到

困

難

或

疑

問

時

應(yīng)

及

時

請

示

二

線

值

班

醫(yī)

師

，

二

線

值

班

醫(yī)

師

應(yīng)

及

時

指

導(dǎo)

處

理

。

二

線

班

醫(yī)

師

不能解決的

困

難

，

應(yīng)

請

三

線

班

醫(yī)

師

指

導(dǎo)

處

理

。

遇

有

需經(jīng)主管醫(yī)

師協(xié)同處

理

的特殊問題時

，

主管醫(yī)

師

必

須積極配合

。

遇

有

需要行

政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。5、一

、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，

不得擅自離開工作崗位，

遇

到

需要處

理

的

情

況

時

應(yīng)立即前往診

治

。如有

急

診搶救、會診等需

要離開病

區(qū)

時

，

必

須

向

值

班護士說明去向

及聯(lián)系方法。

三

線

值

班

醫(yī)

師可住家中

，

但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診

手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班及時處理。

7、

每日

晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重

點患者情況向病區(qū)醫(yī)

護人員

報告，并向

主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)十三、交班具體要求1、護士應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事項。護士交班本上還應(yīng)詳細記載患者流動情況。2、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。3、護士交班時應(yīng)共同巡視患者，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標(biāo)本收集等。4、醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。5、交接班時要求認(rèn)真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。6、白班護士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。十四、臨床輸血管理制度1、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)、血型血清學(xué)檢查。報告

單

貼在病

歷上，作為重要的法

律依據(jù)，以備日后信

息

反

饋及資

料備查。3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治

醫(yī)師根

據(jù)輸血適

應(yīng)癥

制定用

血計劃

，報主治

醫(yī)師審

批后，逐項填寫好《臨床輸血申

請

單》，由主

治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連

同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午

9:00

點之前由相關(guān)人

員交輸血科備血。每

張

申

請

單

只能預(yù)

約

一

天的用血量，電

話及口頭申

請

預(yù)

約

不予受

理。4、預(yù)

定計劃 3

天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良

反應(yīng)和經(jīng)血傳

播

疾

病的可能性，征得患者或

家

屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》收入

病

歷。無

家

屬

簽字的無醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)自主意識的患者緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。6、AB

型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預(yù)訂科室收入中扣除。7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準(zhǔn)備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好解釋工作，確保有關(guān)費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務(wù)費中扣除。8、確定輸血后，醫(yī)護

人員持

輸血申請單和貼

好標(biāo)簽

的試

管，當(dāng)面核對

患者的姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、血型和診斷，采集血樣

。輸血前由醫(yī)師填

寫合血單，連同患者的血標(biāo)

本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員

將

受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對

。9、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查

受血者和供血者ABO

血型(正

、反

定型)，并常規(guī)檢查患者的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時可進行交叉配血。10、每

張

合血單只

能合一

袋

血。兩

人值

班

時，交

叉

配

血試

驗由兩

人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果

。11、凡

遇

有下

例

情況必須按《

全

國

臨

床

檢

驗操

作規(guī)

程

》

有關(guān)規(guī)

定作抗體篩選試 驗：（

1）交叉配血不合時；（2）對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。12、配

血合格

后，由醫(yī)護

人員

到

輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)

血的雙方必須共同核

對患者的姓

名、性別、年

齡、住院號、病室、床

號、血型、醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(完整版)血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出?；颊叩呐闳撕图覍佟嵙?xí)生不能取血。13、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7

天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。14、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。15、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。16、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽

水

沖

洗輸血管

道。連

續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽

水

沖

洗輸血器，再接

下

一袋血繼

續(xù)輸注。輸血過

程

中應(yīng)先

慢后快，再

根

據(jù)病情和年齡調(diào)

整

輸注速

度，并

嚴(yán)

密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)

異常情

況應(yīng)及時處理：（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

（

2）

立

即

通

知

值

班

醫(yī)師

和輸血科

值

班

人員，及時檢查、治

療

和搶

救

，并查找原因，做好記錄

。17、輸血科

接

到有關(guān)

輸血異

常情

況

的通

知

時，輸血科

醫(yī)技

人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)

場，同醫(yī)護人員一

起及時檢查，治

療和搶

救，并查找原因，做

好

記

錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科

。18、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。第二節(jié)

醫(yī)療

管理制

度

—、醫(yī)療

質(zhì)

量

管

理制

度

醫(yī)

院

管

理

制

度

匯

編

大

全(