溫病學全套課件

溫病的概念

第二章溫病的概念溫病的定義：溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。

一、溫病的特點(一)有特異的致病因素——溫邪

從性質而言，凡是具有“溫熱”性質的病邪，均屬於它的範圍。除了四時六淫之邪從熱而化的風熱、暑熱、濕熱、燥熱以及寒邪伏藏化熱的溫熱病邪外，還包括“癘氣”和“溫毒”之邪。溫邪的特異性質，主要體現(xiàn)在兩方面：一是它從外感受而不同於內(nèi)傷雜病的病因，一是性質屬熱而有別於傷寒、中風等風寒性質外感病的病因。溫邪的性質是根據(jù)發(fā)病後的臨床表現(xiàn)，通過“審證求因”而確定的，它與西醫(yī)學通過理化分析而明確病因方法完全不同。(二)具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性1、傳染性大多數(shù)溫病可以通過各種途徑在人群中傳播。溫病中實質上包括了許多現(xiàn)代醫(yī)學所說的急性傳染病，因而多數(shù)溫病具有一定的傳染性。中醫(yī)文獻中，很早就有關於溫病傳染性的記載：

《素問?刺法論》說：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。劉河間在《傷寒標本》中稱疫癘為“傳染”。吳又可在《溫疫論》中說：“疫氣盛行，所患者重，最能傳染”；“邪之所著，有天受，有傳染”。以上的記述指出了溫病的傳染牲，並認識到病邪可以通過口鼻接觸等途徑傳染給其他人，在人群中引起互相傳染。有幾點需要明確：一是溫病的傳染是指大多數(shù)病種而言，也有少數(shù)溫病並不具有傳染性，如夏季中暑；二是溫病的傳染程度強弱差異很大，有的具有強烈的傳染性，有的則傳染性較?。蝗菧夭‰m包括了多種急性傳染病，但也並不是所有傳染病都屬於溫病範圍，如狂犬病、破傷風等傳染病因不具有“溫熱”的特徵，故不屬溫病範圍。2、流行性由於多種溫病具有傳染性，因此在一定條件下，可在人群中引起程度不等的流行。古代所說的“天行”、“時行”就包含了流行的意思。王叔和在《傷寒例》中說：“非其時而有其氣，是以一歲之中長幼之病多相似者，此則時行之氣也”。龐安常在《傷寒總病論》中說：“天行之病大則流毒天下，次則一方，次則一鄉(xiāng)，次則偏著一家?！边@指出了溫病流行的程度有大流行、小流行和散在發(fā)生等幾種情況。不同的溫病流行性固然不同，即使同一種溫病在不同條件下流行性也有差異。3、季節(jié)性溫病的發(fā)生大多有明顯的季節(jié)性，因此有四時溫病之分。所謂季節(jié)性是指有的溫病只發(fā)生於某一特定季節(jié)，有的溫病則在某一季節(jié)發(fā)生較多。這主要是溫病的發(fā)生與四時的氣候變化有密切的關係。不同季節(jié)由於氣候特點及變化不同，因而在其特定氣候條件下所形成的溫邪也就各不相同：

春季氣候溫暖多風，易形成風熱病邪，故多風熱為??；夏季氣候酷熱，暑氣炎蒸，易形成暑熱病邪，故多暑熱為??；長夏天氣雖熱，但濕氣亦重，易形成濕熱病邪，故多濕熱為病等。

不同季節(jié)不同的氣候變化，還可對人體發(fā)生影響造成人體對病邪反應性的差異。如：冬春季節(jié)肺衛(wèi)功能比較低下，故容易導致風熱病邪侵犯肺衛(wèi)，病變以上焦為主；夏秋季節(jié)熱盛濕重，人體脾胃功能呆滯，易導致濕熱病邪侵犯脾胃，病變以中焦為主。由此可見溫病的季節(jié)性特點，主要是由於不同季節(jié)氣候變化對病邪產(chǎn)生、傳播和對人體機能影響的結果。4、地域性溫病的發(fā)生和流行又常表現(xiàn)出一定的地域性，即某些溫病在某一地域較為多見，而在其他地域則少見。葉天士在《溫熱論》中說：“吾吳濕邪害人最廣”，指出了東南沿海等地濕熱性疾病較多。這是由於地理環(huán)境和氣候條件的不同，影響了溫邪的形成與致病，以及在不同地域，人的體質狀況不所不同而造成的。（三）病理演變有一定的規(guī)律性溫病發(fā)展過程的規(guī)律性主要表現(xiàn)在兩個方面：一是從溫病的發(fā)展趨向和過程來看：多由表入裏，由淺入深，由輕到重，由實致虛。溫病類型雖然很多，但發(fā)病初起，大多從衛(wèi)分表證開始，病位較淺，病情較輕。隨著病程發(fā)展，病邪內(nèi)傳入裏，病情隨之加重，出現(xiàn)裏熱實證。此後，如病變繼續(xù)發(fā)展，病情進一步加重，則可出現(xiàn)邪熱更甚正氣虛衰或邪雖不甚但正氣衰敗的嚴重局面。但須說明的是：上面所說的發(fā)展過程是就一般情況而言，臨床上也有溫病初起即病發(fā)於裏出現(xiàn)裏熱見癥而不從衛(wèi)分開始的；也有的溫病由於邪勢不重或治療及時，在短時間內(nèi)病邪即漸消退，正氣很快恢復而不出現(xiàn)嚴重的虛損見癥。二是從溫病發(fā)展全過程的病理變化來看：主要表現(xiàn)為人體衛(wèi)氣營血與三焦所屬臟腑的功能失調及實質損害。一般說，溫病初起，大多邪在衛(wèi)分，病變以上焦肺經(jīng)為主；溫邪由表入裏，由衛(wèi)分傳入氣分，病變則大多以中焦陽明胃腸為主；若上焦肺衛(wèi)之邪內(nèi)傳入裏後，不下傳中焦陽明氣分，而直接內(nèi)陷心包的則為“逆?zhèn)餍陌睂凫稜I分病變範圍。中焦陽明氣分亢熾之邪如未形成腑實，則無形之熱可內(nèi)傳入營進而深入血分，引起廣泛動血，病變常涉及全身多個臟器。若溫邪久留不解無論是氣分之熱還是營血之熱，都可損傷腎陰，導致陰精耗竭，或引起肝風內(nèi)動，其病變就為邪傳下焦，多在溫病後期階段?？偟膩碚f，溫病開始時多以人體功能失調為主，病情嚴重者，繼則可有明顯的實質損害，耗損陰液，甚則引起陰竭陽脫。（四）臨床表現(xiàn)有其特殊性溫病的臨床表現(xiàn)有一定的特殊性。具體表現(xiàn)在以下四個方面：

1、起病急驟，傳變較快所謂起病急驟，是指患者有較確切的回答近期發(fā)病時日。溫病起病急驟是區(qū)別於內(nèi)科雜病中的許多慢性疾病的主要依據(jù)之一。溫病一旦發(fā)生，即有病邪傳變的可能，溫邪傳變速度一般較快，有相應的複雜多樣的證候變化。溫病中有極少數(shù)疾病起病較緩，傳變較慢（如濕溫），這只是與溫病中的其他疾病相比較而言，還不能與內(nèi)科雜病中的慢性病發(fā)病和變化緩慢相等同。

2、發(fā)熱為主癥發(fā)熱是溫病必見之癥，是溫病最基本、最主要的臨床表現(xiàn)。但不同的溫病在不同的病程階段有其特殊的發(fā)熱類型，辨別這些熱型，對於疾病的診斷、證候的辨別都是十分重要的。溫病患者除具有發(fā)熱之外，還有熱象偏重的癥狀伴隨存在，如口渴、心煩、溲赤、舌紅、脈數(shù)等。

3、易出現(xiàn)險惡證候病程中容易出現(xiàn)斑疹及動風、動血、閉竅等險惡證候。斑疹常出現(xiàn)於多種溫病，甚至是某些溫病的必有表現(xiàn)，這些溫病可稱為發(fā)疹性溫病，如疫疹。注意觀察斑疹的形態(tài)、色澤、數(shù)量、分佈、發(fā)出時間、順序、持續(xù)時間、消退情況等，對幫助診斷和辨證都有重要意義。溫邪內(nèi)陷心營（血），可閉塞機竅，引動肝風，而痙厥兼臻，甚至內(nèi)閉外脫；熱盛迫血，可出現(xiàn)急性多部位、多竅道出血，如咯血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等，大量出血可導致氣隨血脫。上述危重證候，直接威脅著患者的生命。

4、病程中易耗傷陰津溫邪是亢盛的陽熱之邪，亢陽傷陰是溫病的基本表現(xiàn)，正如吳鞠通說：“溫熱，陽邪也，陽盛傷人之陰也”。病在上焦多傷肺陰，癥見口鼻、咽喉乾燥，乾咳無痰，或有少許粘痰；病在中焦多傷胃陰，癥見口渴欲飲，食少，舌絳光亮如鏡；病邪深入下焦多傷肝腎之陰，癥見低熱，神倦，顴赤，手足心熱甚於手足背，甚而手足瘛，舌幹絳而痿等。濕熱性質的溫病只有濕熱化燥化火，才能導致陰津的耗傷。濕熱化燥化火呈漸進性的變化，故在病程中，可能出現(xiàn)濕熱未盡，而陰液已傷的複雜證候。若濕熱反從寒化，轉變?yōu)楹疂癫⌒?，又可傷人身陽氣，這是濕熱類溫病的一種特殊表現(xiàn)。以上四個方面，是四時溫病的共同特點，就某一溫病而言，這些特點可顯示出程度上的差別及自己固有的特性，因此，不同的溫病又各具個性，而有別於其他溫病。二、溫病的範圍和分類

（一）溫病的範圍在中醫(yī)歷代文獻中，溫病的含義有所不同，所指的範圍亦有差別。隨著時代的演進，對溫病的認識不斷深化，溫病的範圍逐漸擴大，病種逐漸分化，至明清時期溫病學說形成，溫病的範圍已較為廣泛，例如《溫病條辨》就有風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧、痢疾、黃疸等?，F(xiàn)在一般把外感病中除風寒性質以外的急性熱病都屬於溫病的範圍。本教材論述的溫病範圍以四時溫病為主，包括：風溫（包括冬溫）、春溫、暑溫、暑濕、濕溫、秋燥、伏暑、大頭瘟、爛喉痧、疫疹、霍亂、瘧疾等。另外屬於溫病範疇的疫毒痢、急黃、麻疹、白喉等，沿襲傳統(tǒng)已歸列於內(nèi)科、兒科、喉科等相關學科中。溫病病種的命名主要是根據(jù)發(fā)病的季節(jié)、四時主氣或病候特點而確立的。

根據(jù)發(fā)病季節(jié)命名：發(fā)於春季的稱為春溫，發(fā)於冬季的稱為冬溫。根據(jù)四時主氣命名：風溫、暑溫、濕溫、秋燥等。根據(jù)臨床特點命名：伏暑、大頭瘟、爛喉痧。（二）溫病的分類溫病雖包括了許多病種，但根據(jù)它們內(nèi)有的某些共同之處，可以進行一些歸類?，F(xiàn)在常用的歸類方法大致有以下兩種：

1、根據(jù)病證性質是否兼濕，分為溫熱與濕熱兩類。

溫熱類：風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等濕熱類：濕溫、伏暑

2、根據(jù)溫病發(fā)病初起是否有裏熱見證，分為新感和伏邪兩類。

新感溫病：初起病發(fā)於表，以表熱證為主，如風溫、秋燥等。

伏邪溫病：初起病發(fā)於裏，以裏熱偏重為特點中，如春溫、伏暑等。暑溫、濕溫初起時雖以裏證為主，但其臨床見證與當時主氣的致病特點一致，所以一般仍將其歸屬於新感溫病。三、溫病與傷寒（一）溫病與傷寒在概念上的關係1、傷寒有廣狹二義廣義傷寒——一切外感熱病的總稱，凡由外邪引起的急性熱病都可稱為傷寒。風寒性質——傷寒、中風

溫熱性質——溫?。岵?、濕溫）狹義傷寒——五種病之一，為感受風寒病邪引起的外感熱病《素問·熱論篇》：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！薄峨y經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！?、溫病隸屬於廣義傷寒，有別於狹義傷寒

在古代傷寒、溫病的概念之間的關係是：溫病包括在廣義傷寒範圍之內(nèi)，兩者是隸屬關係；它與狹義傷寒，則是外感病中兩類性質完全不同的疾病，兩者是平列關係。外感溫熱之邪引起的傷寒在臨床表現(xiàn)上有明顯的差別，所採用的治法方藥也截然不同。必須嚴加區(qū)分。

溫病的病因與發(fā)病

一、溫病的病因

（一）溫病病因的共性：中醫(yī)病因學說是建立在“審證求因”的基礎上的，而對外感病病因的分析又往往要結合疾病發(fā)生季節(jié)的氣候特點，對溫病病因的認識也是如此。溫病病因的共性：

溫邪致病具有共同的特性，主要表現(xiàn)有：①從外感受。溫邪都是通過口鼻或皮毛從外而侵襲人體，引起發(fā)病。②性質屬熱。溫邪致病後，會出現(xiàn)發(fā)熱及相關的熱象。③致病迅速。溫病的發(fā)病較急，在病變過程中發(fā)展較快，一般來說，病程較短。④與季節(jié)相關。各種溫邪的發(fā)生及致病多與一定的季節(jié)有關，由此而溫病的發(fā)生多有季節(jié)性。所以溫邪又稱為時令溫邪，或簡稱時邪。⑤病位有別。不同的溫邪各有不同的主要病變部位，如風熱病邪侵犯的部位主要在肺，暑熱病邪的主要病位在足陽明胃，濕熱病邪則多犯足太陰脾等。

（二）溫邪的分類及其致病特點

1、風熱病邪

風溫（1）形成條件：

風熱病邪多形成于冬春季節(jié)。

春季陽氣升發(fā)，氣候溫曖多風，易產(chǎn)生風熱病邪，正如吳鞠通所說：“風溫者，初春陽氣始開，厥陰行令，風夾溫也?！?/p>

（2）致病特點：

①多從口鼻而入，首犯肺衛(wèi)：風熱病邪在侵襲人體時，多先犯於上焦肺衛(wèi)。出現(xiàn)發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，少汗，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表證。

②易損傷肺胃陰津：風與熱都屬陽邪，風熱相搏，最易耗損陰津，即葉天士所說的“兩陽相劫”。在風溫病變過程中，由於其病變重心在肺，因此，風熱致病初起即可見肺津受傷，而見鼻咽乾燥、口渴等癥；若邪傳於胃，則多見肺胃陰液受損，而見口渴、舌燥、便秘等癥；後期則以肺胃之陰液損傷為主。

③變化迅速，易逆?zhèn)鲀?nèi)陷：因風邪“善行數(shù)變”，溫邪又具有“熱變最速”的特性，故風熱病邪入侵人體，變化較快。少數(shù)病例會迅速發(fā)生“逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)神昏譫語、舌蹇肢厥等危重證候。

2、暑熱病邪

暑溫

（1）形成條件：暑熱病邪的形成多在夏季，其形成與夏季氣候酷熱密切相關。暑為火之氣，暑季人體毛竅開泄，亦是導致暑熱病邪入侵的重要原因。因夏暑之時天暑下迫，地濕上騰，暑熱既盛，雨濕亦重，所以暑熱易兼挾濕邪，這種病邪又稱為暑濕病邪。感受暑熱病邪即時而發(fā)的溫病稱暑溫，伏而後發(fā)者稱伏暑。

（2）致病特點：

①傷人急速，徑犯陽明：

暑熱病邪侵犯人體往往可以直犯陽明氣分，甚至不分表里漸次。在暑溫病之初起，可不見明顯的衛(wèi)分證，或停留衛(wèi)分階段短暫，很快出現(xiàn)暑熱內(nèi)熾陽明的證候，如壯熱，大汗出，頭暈，面赤，心煩，口渴，脈洪大等。故葉天士說：“夏暑發(fā)自陽明”。

②暑性酷烈，耗氣傷津：

暑熱病邪屬亢盛的火熱之氣，既易傷津，又易耗氣，所以在病程中易見身熱，汗出，口渴，燥齒，神倦，脈虛等癥狀。如津氣耗傷過甚，可導致津氣兩脫，出現(xiàn)汗出不止、氣短喘喝、面白肢厥、脈微細欲絕等虛脫證。

③易犯心包，閉竅動風：

暑熱病邪不僅在病程中易邪閉心包或引動肝風，而發(fā)生神昏、痙厥，而且可直中心包，閉塞機竅，在病變之初即可見神志昏迷、肢體抽搐等。正如溫病學家邵仙根所說：“暑之傷人也，不拘表裏，不以漸次，不論臟腑”。

④易夾濕邪，鬱阻氣分：

由于夏季炎熱，濕氣亦重，所以暑熱病邪易兼夾濕邪，暑濕相搏，土潤溽暑，易于郁阻氣分，又稱為暑濕病邪，故葉天士說：“長夏濕令，暑必兼濕。暑傷氣分，濕亦傷氣。”

3、濕熱病邪

濕熱病邪是兼具濕與熱兩重特性的一種外感病邪。

濕溫

（1）形成條件：

長夏季節(jié)因氣候炎熱，濕易蒸動，雨水較多，濕氣較重，故濕熱病邪更易形成，并傷人尤勝，所以濕熱病邪致病以長夏為多見。

（2）致病特點：

①起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿：

因濕屬陰邪，粘膩淹滯，與陽熱之邪相博，則膠著難解。致病之初起，來勢較慢，發(fā)病較緩。在發(fā)病后，不似寒邪之一汗即解，熱邪之一清而愈，其傳變較慢，經(jīng)久而濕邪逐漸化熱，所以病程較長，纏綿難愈。同時，在瘥後往往還可因餘邪滯留不盡而易於復發(fā)，即所謂“爐灰複燃”。

②病位以脾胃為主：

濕熱病邪從外感受，多與飲食有關，病邪易直接犯于脾胃。脾胃同屬中土，而濕為土之氣，與脾胃屬同氣相求、同類相從，所以濕熱病邪侵入人體后，易直趨中焦脾胃，使脾失升運，胃失和降，出現(xiàn)脘痞、腹脹、嘔惡、便溏、苔膩等癥狀。由于濕性粘滯，化熱較慢，傳變亦慢，病邪在中焦逗留的時間較長，故其病機重心在中焦脾胃。

③易困阻清陽，閉鬱氣機：

因濕為重濁陰邪，所以具有閉阻清陽、阻遏氣機運行之性。當初襲人體時，其邪多郁遏于衛(wèi)、氣，既有身熱不揚，惡寒，頭身困重，神情呆頓等衛(wèi)陽受困的表現(xiàn)，又有胸悶脘痞等濕郁氣機的等癥狀。在病變過程中，濕邪阻遏氣機而引起的胸悶、脘痞、腹脹等癥狀也甚為常見。濕邪久困，損傷陽氣，甚至發(fā)生濕盛陽微的病理變化，癥見畏寒，肢冷，便溏，心悸、面浮，肢腫，小便清長，舌淡，苔白滑等。

4、燥熱病邪

秋燥

（1）形成條件：

初秋季節(jié)久晴無雨，氣候干燥之時，容易發(fā)生燥邪為患。燥邪有寒熱兩種不同屬性：一般晚秋初涼，多為涼燥，其性質近于風寒；早秋季節(jié)，如秋陽以曝，則易形成燥熱病邪，其性質近于風熱。

（2）致病特點：

①多從口鼻而入，病位以肺為主：

燥熱病邪亦從口鼻而入，所以先犯于肺。且燥為秋令主氣，肺屬燥金，同氣相從，燥熱病邪易先侵犯肺經(jīng)。初起以肺衛(wèi)見癥為主，癥見發(fā)熱，微惡風寒，口鼻干燥，咳嗽少痰等。繼則肺之熱勢漸盛，導致肺燥陰傷，癥見熱甚，咳嗽氣急，胸滿脅痛，咽干口燥等。病之后期則表現(xiàn)為肺胃陰傷之證，可見干咳少痰，口燥，舌光紅等。

②易致津液乾燥：

燥熱病邪具干燥之性，加上熱盛則傷津，所以燥熱病邪易傷人體陰津，由于其病位在肺，所以特別容易耗傷肺胃之陰液，癥見口渴，口鼻、唇咽及皮膚干燥，咳嗽無痰或少痰，大便干結，舌苔少津等。

③易從火化：

當燥熱病邪熱勢亢盛時，可從火化，燥熱化火，上干清竅，癥見耳鳴、目赤、齦腫、咽痛等。

5、溫熱病邪

（伏寒化溫）

春溫

溫熱病邪是一種能引起在春季發(fā)病，病初即以裏熱熾盛為主要特點溫病的病邪。這一病邪即傳統(tǒng)所說的伏寒化溫。

《內(nèi)經(jīng)》認為，寒邪是春季發(fā)生溫病的致病因素，而不能藏精是發(fā)生溫病的內(nèi)在條件，即柳寶詒說“冬傷於寒，正春月病溫之由；而冬不藏精，又冬時受寒之由也?！备惺芎搬幔皟?nèi)伏，並從熱化，即衍生為一種特有的溫邪，稱為伏寒化溫。近年溫病學者根據(jù)該邪氣的致病特點命名為溫熱病邪。該病邪引起的溫病是春季的春溫。

（1）形成條件：

傳統(tǒng)認為冬季感受寒邪，當時未發(fā)病，寒邪內(nèi)鬱日久化熱，到春季再發(fā)病，稱之為伏寒化溫。也可認為是在春季溫熱之氣上升時，形成的一種具有較明顯溫熱性質的病邪，又稱為溫熱病邪。

（2）致病特點：

①邪自裏發(fā)，病初即見裏熱證：

溫熱病邪從里而發(fā)，故初起就有明顯的里熱證?；蛞娮茻帷┛?、尿赤、舌紅苔黃等氣分證；或見斑疹、神昏、舌絳等營（血）分證。如有新感引發(fā)則可兼見表證，若無外邪引發(fā)則無表證。

②病情復雜多變，易閉竅、動風、動血：

由于溫熱病邪的溫熱特性突出，易化火、化毒，多見閉竅、動風之變而致神昏、痙厥。鬱熱內(nèi)熾，易損傷血絡，迫血妄行，出現(xiàn)斑疹或腔道出血等癥狀。

③易耗傷陰液，後期多肝腎陰傷：

由於溫熱病邪病位深而邪熱重，故極易耗傷陰液。初起即可見到煩渴、尿短赤、便秘等癥；病程中陰傷見癥突出；病程後期，多耗傷肝腎之陰，出現(xiàn)低熱，顴赤，口燥咽幹，脈虛，神倦，或手足蠕動，舌幹絳而萎等癥狀。

6、疫癘病邪

疫癘病邪又稱為癘氣，是六淫邪氣中具有強烈傳染性，并能引起播散、流行的一類致病因素。

（1）形成條件：疫癘病邪的形成與非時之寒暑、疾風淫雨、久旱大澇等氣候特別反常有關；亦與某些地區(qū)的特殊氣候地理環(huán)境有關，如嶺南地區(qū)山嵐瘴氣特甚，易形成癘氣。此外，戰(zhàn)亂之後，災荒之年，環(huán)境衛(wèi)生差，動物屍體腐爛薰蒸，均可促使形成疫癘病邪。

（2）致病特點：

①致病力強：

常常無分老幼，眾人觸之即病。

②多從口、鼻而入，有特異的病變定位：

疫癘病邪的感染途徑以口鼻（空氣或飲食物）為主，不同性質的疫癘病邪，對臟腑經(jīng)絡有不同的定位傾向。吳又可：“適有某氣，專入某臟腑、某經(jīng)絡，專發(fā)為某病”。如濕熱性質的疫病，邪氣多客於膜原，分表裏九傳；燥熱性質的疫病，邪氣多客於胃，傳佈於十二經(jīng)。

③具有強烈的傳染性，易引起流行：

疫癘病邪致病來勢兇猛，傳染性極強，在短時間內(nèi)可引起疫病大面積流行。正如吳又可說：“某年疫氣盛行，所患者眾，最能傳染，即童輩皆知其為疫”。

④為病嚴重，病情兇險：

疫癘病邪侵襲人體后，發(fā)病迅速，傳變極快，癥狀復雜多變，病情險惡，致死率高。如《溫疫論》中說：“此一日之間而有三變”。

⑤致病有種屬的選擇性：

疫癘病邪致病，對人或不同種屬動物有一定的選擇性。某些病邪只致人患病而不引起其他動物患病，而某些病邪只引起某些動物患病但不能使人患病。正如吳又可所說：“牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病”。

7、溫毒病邪

溫毒病邪是指六淫邪氣蘊蓄不解而形成的屬性為溫熱性質的一類致病因素。因其致病與時令季節(jié)相關，並能引起流行，故又稱為時毒。溫毒病邪包括風熱毒邪、風熱時毒、暑熱毒邪、濕熱毒邪、溫熱毒邪等。

（1）形成條件：

溫毒病邪的形成與時令氣候反常有關，乃邪氣蘊結而成，并多能引起流行。感受風熱時毒引起的溫病是大頭瘟，感受溫熱時毒引起的溫病是爛喉痧。

（2）致病特點：

①具火熱之性：

毒是一類致病力很強的病因，具有火熱之性，它能導致人體高熱、傷津耗陰、臟腑功能嚴重失調和實質損害、氣滯血瘀等多種病理變化的產(chǎn)生。因此，臨床上應特別重視清熱解毒法的應用。

②攻竄流走：

溫毒病邪可內(nèi)攻臟腑，外竄經(jīng)絡、肌腠，上沖頭面，下注宗筋、陰器。其病變部位的差異與溫毒病邪的性質及感邪輕重有關。如溫毒攻肺，可使肺失清肅，或肺氣壅滯，甚則化源速絕。其證候輕則咳喘，重則呼吸急促困難。溫毒攻心，閉塞機竅，則神昏譫語，甚則引動肝風，而痙厥兼臻。溫毒竄擾肌腠、血絡，而致丹痧、斑疹密布等。③蘊結壅滯：

溫毒病邪客於脈絡，可致局部血脈阻滯，毒瘀互結，而形成腫毒特徵，局部出現(xiàn)紅腫疼痛，甚則破潰糜爛等，病變多見於咽喉部位。溫毒結於陰器，可致睪丸腫脹疼痛等。溫毒引起的肌膚斑疹或皮下結節(jié)也與其蘊結壅滯的致病特點有關。

疫癘病邪與溫毒病邪實際上都不是一種單一的病邪，而各包括了多種病邪。

對溫病的病因的認識，主要是根據(jù)溫病的證候特點，并聯(lián)系其發(fā)病季節(jié)的氣候變化而對溫病病因所作出概括，特別是用六淫屬性對各種溫病病因的致病特性進行了歸納。傳統(tǒng)所說的六淫既包含了各種病邪致病特性的分類，也體現(xiàn)了氣候因素的作用。

二、溫病的發(fā)病

（一）發(fā)病因素

1、體內(nèi)因素：溫邪能否侵入人體，並導致發(fā)病，取決於人體的抗病能力。張景嶽《景嶽全書·雜證謨》說“瘟疫乃天地之邪氣，若人身正氣內(nèi)固，則邪不可幹，自不相染?！痹凇稖匾哒摗分袇怯挚梢舱f：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！比羧后w正氣不足，防禦力低下，溫病則易發(fā)生及導致流行。

就溫病而言，人們的體質與溫病發(fā)病有密切的關係。如素體陰精虧損或陽熱偏勝，溫邪屬陽，同氣相感，故溫熱性質的病邪容易侵入，如風溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等病的內(nèi)因多屬此類。肺陰素虛者則邪易上受，陰虛在營則邪易內(nèi)伏，如伏暑之發(fā)於營分者。素體脾虛濕聚之人，或因饑勞、飽逸所致的脾虛失運或脾困失運，容易感受濕熱性質的病邪而發(fā)病，如濕溫即屬此類。2、自然因素：

氣候變化異常，不僅可導致生理功能紊亂，影響人體的抗病能力，而且也會影響溫邪的產(chǎn)生和致病。如驟冷暴熱，疾風霪雨，人體不能適應，易感邪發(fā)病。如長夏季節(jié)炎熱多雨，不僅極易滋生濕熱病邪，還會影響人體的脾胃運化功能，所以較易感受濕熱病邪而發(fā)生濕溫。如氣候反常，或久旱、大澇等自然災害之後，溫邪也易猖獗而廣泛傳播，從而引起溫病的暴發(fā)流行。古人所說的“大災之後，必有大疫?！本头从沉俗匀粸暮εc溫疫的關係。此外，空氣中存在的放射性物質，污染塵粉，剌激性氣體，或其他有毒物質，對人體防禦功能可產(chǎn)生明顯影響，降低防邪抗病能力，增加溫邪的易染機會。

3、社會因素：人們所處的社會狀況，包括經(jīng)濟條件，營養(yǎng)調配，體育鍛煉，衛(wèi)生習慣，衛(wèi)生設施，防疫制度等，都會影響到人們的健康水準和防禦溫病的能力，對溫病的發(fā)生發(fā)展也有重要的影響。如人民生活貧困，營養(yǎng)不良，人體體質差，抗病力弱，且經(jīng)濟文化落後，衛(wèi)生及防疫設施缺少，加上戰(zhàn)爭頻繁，災荒不斷，社會動盪，人口流動遷徙，可導致溫病的頻繁發(fā)生和流行。這就是一般所稱的“大兵之後，必有大疫”和“大災之後，必有大疫”。

（二）感邪途徑

1、空氣相染，從呼吸道入侵：古代醫(yī)家提出“口鼻之氣，通乎天氣?！眮K很早就認識到：“一人病氣，足充一室?！比私?jīng)呼吸道吸入被污染的空氣就可以受邪發(fā)病。通過空氣相染的溫病有風溫、秋燥、爛喉痧等。由於鼻氣通於肺，所以從呼吸道入侵的溫邪，初起病變多在上焦手太陰肺。如葉天士明確指出：“大凡吸入之邪，首先犯肺”。

2、飲食相染，從口入侵：口氣通於胃，溫邪通過飲食從口腔而入，可直犯脾胃及腸道。古代醫(yī)家早就提出了病邪經(jīng)口而入，多系飲食不潔所致。濕溫、霍亂等濕熱性質溫病，其感邪途徑屬於這一類型。

3、接觸相染，從皮毛而入：邪從皮毛而入是中醫(yī)學對外邪入侵途徑的最早認識。如《靈樞·百病始生》說：“虛邪之中人也，始於皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從皮毛入?！迸c某些具有傳染性的溫病患者直接接觸，病邪可從皮毛而入，染易其人。此外，雌性按蚊叮咬人體皮膚時，可將體內(nèi)的瘧邪傳入人體而發(fā)生瘧疾；體虱等小昆蟲吸吮某些溫病患者血後，受染溫邪的體虱等再吸吮健康人的血時，可將溫邪傳入而發(fā)生某些溫病。此外，還可接觸疫水而感邪發(fā)病，也屬於接觸相染之例。

但應注意的是，古人對外邪感受途徑的認識往往是通過其發(fā)病初起的癥狀特點而推斷出來的，並不一定反映了病邪入侵人體的真正途徑。如初起時出現(xiàn)體表癥狀則認為外邪是從皮毛而入的；如初起時出現(xiàn)肺衛(wèi)癥狀，則認為外邪從鼻而吸入；如初起時出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，就認為外邪從口通過飲食而入等。

（三）發(fā)病類型

發(fā)病類型是指溫病發(fā)病後在證候上所表現(xiàn)出的不同類型。溫病雖然種類繁多，但根據(jù)其發(fā)病後的臨床表現(xiàn)，可概括為病發(fā)於表和病發(fā)於裏兩種類型，即前人所謂的新感溫病與伏氣溫病。

1、新感溫?。盒赂袦夭∮趾喎Q“新感”，指感邪後立即發(fā)病的一類溫病。新感溫病的特點是：初起病邪在表，一般無裏熱證，以發(fā)熱，惡寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，苔薄白，脈浮數(shù)等衛(wèi)表證候為主。由於體質因素不同，抗病力有差異，以及感邪輕重有區(qū)別，各種溫邪的傳變情況各有不同：有按衛(wèi)氣營血層次呈漸進性深入者，有自肺衛(wèi)內(nèi)陷心營者，總之，傳變趨向是自表入裏，由淺入深。一般新感溫病較伏邪溫病病情輕，病程短。初起治療以解表透邪為大法，若治療得當，邪自外解，預後較好。但有的溫病雖然初起時也以裏熱證為主要表現(xiàn)，但其臨床特點與當時的時令主氣致病特點相符合，所以仍然屬於新感溫病，如暑溫，初起時表現(xiàn)為陽明裏熱見證，但其發(fā)生於夏暑之時，與暑邪的致病特點相符，所以是感受暑邪而即病者，屬於新感溫病。

2、伏邪溫?。?/p>

伏邪溫病又稱伏氣溫病，簡稱“伏邪”，或稱“伏氣”，是指感邪後未即發(fā)病，邪氣伏藏，逾時而發(fā)的溫病。陰精不足的體質易患伏邪溫病。

伏邪溫病的特點是：病發(fā)即顯現(xiàn)出一派裏熱證候，若無外感外邪激發(fā)，一般無表證。初起以灼熱，煩躁，口渴，尿赤，舌紅等裏熱亢盛證候為主要表現(xiàn)。其傳變趨向是：伏邪由裏達表，則邪勢衰退，病情好轉；或伏邪進一步內(nèi)陷深入，病情加重。伏邪溫病病情較重，病程較長。若伏邪不能外達或透邪不盡則病情反復，變證迭起，病難速愈，古代醫(yī)家比喻如“抽蕉剝繭，層出不窮”。

伏邪的治療初起以清泄里熱為主。屬于伏邪的主要病種有春溫、伏暑等。

新感溫病與伏邪溫病比較表

新感溫病伏邪溫病

成因感邪后立即發(fā)病感邪后邪氣伏藏,逾時而發(fā)。

病機初起病邪在表,或從表伏邪自里而發(fā),或由里外達,

解,或自表入裏,由淺或進一步內(nèi)陷深入。若伏邪

至深傳變。

不能外達,或邪透不盡,則病

難速愈。

證候初起即現(xiàn)表證,一般無初起即現(xiàn)裏熱證,如無外感

特點里熱證。引發(fā),則無表證。

治療初起多以解表透邪為主。初起以直清里熱為主。

病種風溫、秋燥、大頭瘟等。春溫、伏暑等。

復習思考題

1、什麼是溫邪？你認為溫病的病因是“溫熱病邪”的提法是否妥當，為什麼？

2、風熱病邪與燥熱病邪致病特點有何異同？

3、風熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪分別是在什么條件下形成的？其致病特點如何？

4、溫熱病邪、疫癘病邪及病毒病邪的致病特點主要有哪些？

5、試述體質在溫病發(fā)病中的作用。

6、試述新感溫病和伏氣溫病初起的臨床表現(xiàn)、病機傳變、治療原則。

溫病的辨證理論

概述

溫病辨證除了要有中醫(yī)學八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導外，還有獨特的辨證理論，即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證，並以此構成了溫病辨證理論體系的核心。

在溫邪侵襲人體後，會導致衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑功能失調及實質損傷，從而產(chǎn)生複雜多樣的臨床癥狀。以衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證理論為指導，對這些臨床表現(xiàn)進行分析，可以瞭解溫病各種癥狀產(chǎn)生的原因及相互之間的關係，判斷出病變深淺部位及性質，歸納證候類型，瞭解邪正消長，掌握病變的發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律等，從而為治療提供依據(jù)。臨床上意義：作為分析溫病病機的理論基礎、作為辨別溫病各種證候類型的基本綱領、作為判斷溫病過程中病位病情的標準、作為確立溫病治則治法的依據(jù)。一、衛(wèi)氣營血辨證衛(wèi)氣營血辨證是葉天士在《內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家有關營衛(wèi)氣血生理與病理等方面論述的基礎上，根據(jù)自己在臨床上對溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的觀察和總結，把衛(wèi)氣營血的概念用於對溫病病機的演變規(guī)律、病程發(fā)展階段性的分析，從而形成了衛(wèi)氣營血辨證理論。（一）衛(wèi)氣營血的證候與病機

溫邪入侵人體激發(fā)體內(nèi)防禦機能，出現(xiàn)一系列由邪正相爭所引起的反應導致了衛(wèi)氣營血及有關臟器功能失調及實質損害。衛(wèi)氣分功能失調為主營血分實質損害為主

衛(wèi)分證屬表

氣分證氣分證較淺營分證屬裏營分證較深血分證血分證更深1、衛(wèi)分證

（1）概念：衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)外功能失調為主要表現(xiàn)的一類證候，屬於外感病表證的範疇。（2）主要證候：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。其中以發(fā)熱與惡寒並見，口微渴為辨證要點。確定病邪在衛(wèi)分的主要依據(jù)，是發(fā)熱與惡寒並見，一般是發(fā)熱重惡寒輕。是否出現(xiàn)口渴則是判斷病證寒熱屬性的重要癥狀之一，如見口渴，則提示所感之邪為溫邪。因此通常將發(fā)熱，微惡風寒，口微渴作為衛(wèi)分證的辨證要點。（3）病機分析：衛(wèi)分證是溫邪初襲人體後，與人體衛(wèi)氣相爭所出現(xiàn)的一系列表現(xiàn)。如風熱或燥熱等溫邪通過呼吸而犯於肺經(jīng)，肺合皮毛，主一身之表，而衛(wèi)氣主衛(wèi)外，所以衛(wèi)氣首先與溫邪相爭，引發(fā)了以體表見證為主的證候表現(xiàn)。溫邪與衛(wèi)氣相爭的病機變化:一方面是溫邪對人體的影響，表現(xiàn)在衛(wèi)受邪鬱，肌膚失於溫養(yǎng)，而見惡寒。邪留肌表，衛(wèi)氣受阻，鬱而不伸，腠理開合失職，則無汗或少汗。同時，溫邪襲於頭部，經(jīng)氣不通，加之陽熱上擾清空而頭痛。如邪犯肺經(jīng)，導致清肅失司則咳嗽。溫邪易傷津，所以可見口渴。另一方面是正氣具有禦外功能，邪氣入侵，導致邪正相爭，衛(wèi)陽亢奮而發(fā)熱。雖然溫邪抑鬱衛(wèi)陽而致惡寒，但因溫邪屬陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫。如濕熱病邪犯於中焦脾胃，除了影響脾胃的功能外，也可因衛(wèi)氣被邪鬱遏，邪正相爭而引起發(fā)熱，微惡寒等衛(wèi)表癥狀。綜上所述，衛(wèi)分證的病理特點是：邪鬱衛(wèi)表，邪正相爭。

不同類型的溫邪侵犯衛(wèi)分，癥狀各具特點，其病理也各有所不同。風熱病邪犯於衛(wèi)分，病位主要在肺衛(wèi)證見發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃體紅腫，頭痛，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白，脈浮數(shù)等。其中以發(fā)熱，微惡風寒，鼻塞流涕，頭痛等為辨證要點。燥熱病邪犯於衛(wèi)分，病位主要在肺衛(wèi)證見發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽少痰或無痰，咽幹鼻燥，口渴，舌紅苔白欠潤，脈浮數(shù)等。其中咳嗽少痰，或無痰，咽幹鼻燥為辨證要點。如濕熱病邪犯於衛(wèi)分，病位主要在脾胃證見惡寒發(fā)熱，身熱不揚，少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸悶脘痞，舌苔白膩，脈濡緩等。其中以惡寒，身熱不揚，頭身重著，苔白膩為辨證要點。但單純的濕熱衛(wèi)分證少見，因為在出現(xiàn)衛(wèi)分證的同時，同時已有濕熱內(nèi)鬱脾胃，中焦氣機失調等氣分的病機變化，所以多表現(xiàn)為邪遏衛(wèi)氣、衛(wèi)氣同病。

（4）發(fā)展趨勢：衛(wèi)分證的進一步發(fā)展大致有以下兩種情況：一是溫邪犯於衛(wèi)分，病情較輕，正氣未衰，能夠驅邪外出，或加上及時恰當?shù)闹委煟瑴匦皬谋矶?，疾病得愈。二是感邪較重，或治療不及時或不恰當，正氣不能祛邪外出，溫邪可從衛(wèi)入氣；如患者正氣極虛，溫邪可由衛(wèi)分而直接傳入營分甚至血分，此時病情較為重險。2、氣分證

（1）概念：氣分證是溫邪在裏，引起人體臟腑或組織氣機活動失常的一類證候，屬於外感病裏證的範疇，同時還包括了半表半裏證在內(nèi)。氣分證的病變較廣泛，凡溫邪不在衛(wèi)分，又未傳入營（血）分，都可屬氣分證範圍，涉及的病變部位主要有肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。

氣分證的形成途徑一是在衛(wèi)分的溫邪傳入氣分；二是溫邪直接犯於氣分，例如暑熱病邪可以直犯陽明，濕熱病邪則直犯於脾胃等；三是氣分伏熱外發(fā)，如伏寒化溫病邪伏於氣分而內(nèi)發(fā)；四是由營分邪熱轉出氣分等。（2）主要證候：氣分證的臨床表現(xiàn)可因病邪性質及病變部位不同而各異。其共同的特點:

熱勢壯盛，不惡寒，汗多，渴喜飲涼，尿赤，舌質紅，苔黃，脈數(shù)有力等，其中以但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為辨證要點。

各種氣分證的病機變化和臨床表現(xiàn)雖大體相似，但因病變部位不同和病邪性質各異，各種氣分證的臨床表現(xiàn)不完全相同，除上述典型的共有癥狀外，還可見邪熱盛於某一臟腑部位的癥狀表現(xiàn)。

熱盛陽明證：

壯熱，不惡寒，但惡熱，汗多，口渴飲冷，舌苔黃燥，脈洪大等，即一般所說的“四大”見癥。熱壅於肺:

身熱喘咳；熱擾胸膈，可見身熱心煩不眠；熱結腸腑，可見日晡潮熱，腹脹便秘；熱鬱膽腑，可見身熱口苦，幹嘔心煩等。

濕熱性質的病邪所引起的氣分證，臨床癥狀表現(xiàn)較特殊。其共有的癥狀：發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。其發(fā)熱的類型隨濕熱偏盛程度而異：濕偏盛者:熱為濕遏而多表現(xiàn)為身熱不揚；熱偏盛者:因濕熱交蒸，身熱較盛而不為汗衰。脘腹痞滿為濕熱鬱阻氣機的表現(xiàn)，苔膩為濕熱徵象。濕熱初入氣分，濕邪偏盛者多為白膩苔；濕邪化熱，熱重濕輕或濕熱俱盛時則變?yōu)辄S膩苔或黃濁苔。在論述氣分證時每把熱盛陽明證作為代表，而其他病變部位的氣分證臨床表現(xiàn)，將在三焦辨證中敘述。溫病邪在半表半裏者也歸屬於氣分證範圍，但其往往發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)，或表現(xiàn)為寒熱起伏，與一般的氣分證不惡寒者有別。

（3）病機分析：氣分證的病理變化從總的方面來看，不外人體“氣”的病變。病邪進入氣分時，人體全身正氣奮起抗邪，邪正劇爭，引起熱熾津傷，這是氣分證的主要病機變化。而邪正劇烈的抗爭也必然會影響有關臟腑器官的正常氣機活動，從而發(fā)生相應的氣分證癥狀。

以病邪犯陽明為例，陽明為十二經(jīng)脈之海，多氣多血，抗邪力強，故邪入陽明，正邪抗爭，裏熱蒸迫，而見全身壯熱。溫邪在裏不在表，故僅有發(fā)熱而不伴有惡寒。裏熱亢盛，迫津液外泄而多汗，熱熾津傷而口渴喜涼飲。氣分熱熾，舌苔見黃燥，脈洪大而有力。熱盛陽明的病理特點是：正邪劇爭，裏熱蒸迫，熱盛津傷。氣分證的總的病理特點是：邪正劇爭，熱熾陰傷。濕熱性溫病在濕邪化燥傷陰之前，多留連於氣分，呈現(xiàn)濕熱交蒸之勢。氣分有熱，則見發(fā)熱汗出，口渴溺黃，心煩；濕熱膠著，所以汗出而熱不解；內(nèi)有濕邪所阻，故渴不欲多飲；濕阻氣機，脾胃升降失常，則脘悶嘔惡、便溏；濕熱交蒸，則苔黃膩、脈濡數(shù)。其總的病機是:濕熱交蒸，鬱阻氣機。

（4）發(fā)展趨勢：氣分證如進一步發(fā)展，大致有以下幾種情況：一是邪在氣分，邪氣既盛，正氣抗邪力亦強，正氣奮起抗邪，或經(jīng)及時而正確的治療，可冀邪退而病在氣分階段得愈。二是正不敵邪，或得不到及時和正確的治療，溫邪可自氣分進一步發(fā)展而深入營血分，病變趨於嚴重。三是經(jīng)過邪正抗爭，氣分的病邪漸衰，但人體正氣，特別是陰液大傷，形成正虛邪少局面，如肺胃陰傷等，經(jīng)過一段時間後，正氣得複而病漸向愈。

3、營分證

（1）概念：營分證是溫邪犯於營分，引起以邪熱盛於營分，灼傷營陰為主要病理變化的一類證候，也屬於外感病裏證範疇。溫邪深入營分，人體臟器組織的實質損害較為明顯，而有關的功能障礙更為嚴重，病情較為危重。

營分證的形成:一是在氣分的邪熱失於清泄，或濕熱病邪化燥化火，進而傳入營分；二是肺衛(wèi)之邪乘虛直接內(nèi)陷營分；三是內(nèi)伏於營分的伏邪自內(nèi)而發(fā)出；四是溫邪不經(jīng)衛(wèi)氣分而直接深入營分，如暑邪可直犯心營而發(fā)生神昏，稱為暑厥。（2）主要證候：身熱夜甚，口幹，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳，脈細數(shù)等。其中以身熱夜甚，心煩譫語，舌質紅絳為辨證要點。

營分證的發(fā)熱特點為身熱夜甚，它不同於衛(wèi)分的發(fā)熱與微惡風寒並見，也不同於氣分的但惡熱不惡寒。同時，營分證一般都可見到程度不同的神志異常，輕則心煩不寐，重則時有譫語。營分證的舌象特點是舌質紅絳，正如葉天士所說：“其熱傳營，舌色必絳?！笨梢娚噘|紅絳是判斷溫邪傳入營分的重要標誌。（3）病機分析：營分邪熱亢盛，則劫傷營陰，所以表現(xiàn)為身熱夜甚，脈細而數(shù)。營熱蒸騰於上，則口雖幹不甚渴飲，舌質紅絳。因營氣通於心，營陰受熱，易侵擾心神，可見神志異常，輕則心煩不寐，甚則時有譫語。營分受熱，竄於肌膚血絡，則出現(xiàn)斑疹隱隱。綜上所述，營分證的病理特點是：營熱陰傷，擾神竄絡。

各類溫病的營分證病機變化及其證候類型大多基本相似，但濕熱病邪（或暑濕病邪）化燥入營時，可見濕邪未能完全化淨之象，在臨床表現(xiàn)上，既有身熱夜甚，時有譫語，斑疹隱隱，舌紅絳，脈細數(shù)等營分熱熾的癥狀，又可有苔膩等濕象。

（4）發(fā)展趨勢：營分證的進一步發(fā)展，大致有以下幾種情況：一是在營分的邪熱得以轉出氣分，即原有的營分證癥狀，如身熱夜甚、斑疹隱隱、舌紅絳等消失，而表現(xiàn)為一派氣分證癥狀，這是病情好轉的現(xiàn)象。二是在營分的邪熱進一步深逼血分，出現(xiàn)了動血癥狀，如斑疹大量透發(fā)、腔道出血等，這是病情加重的表現(xiàn)。這兩種不同的轉歸，主要取決於營熱陰傷的程度及治療是否得當。三是營熱亢盛而嚴重影響到臟腑功能，特別是可內(nèi)陷手足厥陰。因營氣通於心，所以營熱可進一步發(fā)展而形成熱閉心包之證，出現(xiàn)神昏譫語等癥狀，或引起肝風內(nèi)動而出現(xiàn)痙厥。這些病變有可能引起正氣外脫的危重後果。4、血分證（1）概念：血分證是邪熱發(fā)展到血分，引起以血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類證候，也屬於外感熱病裏證範疇。溫邪深入血分，病變已屬極期，亦多昏、痙、厥、脫之變，病情較為危重。血分證的形成主要有以下幾個原因：一是營分邪熱未解，營熱羈留，病情進一步發(fā)展而傳入血分；二是衛(wèi)分或氣分的病邪直接傳入血分；三是血分的伏邪自裏而發(fā)，直接出現(xiàn)血分證。

（2）主要證候：身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密佈，舌質深絳。其中以斑疹密佈、出血及舌質深絳為辨證要點。

血分證與營分證的主要區(qū)別有二：一是血分證有明顯的“動血”癥狀，即表現(xiàn)為急性多部位、多竅道（腔道）出血，斑疹大量透發(fā)，而營分證只表現(xiàn)為營熱竄絡而引起的斑疹隱隱，並未有明顯“動血”現(xiàn)象；二是血分證的舌象多表現(xiàn)為舌色深絳，而營分證多表現(xiàn)為紅絳。因此急性多部位、多竅道（腔道）出血、斑疹密佈及舌質深絳等是血分證的辨證要點。

（3）病機分析：血分證的病機變化，血熱是其基礎，由此而引起其他一系列的病理變化：一是由於血分熱毒過盛，經(jīng)血沸騰，血絡損傷，造成血液離經(jīng)妄行，出現(xiàn)多竅道（腔道）的急性出血，如嘔血、咯血、鼻衄、便血、尿血、陰道出血等，如血溢於肌膚則出現(xiàn)斑疹或肌衄等。

二是由於血熱熾盛，煎熬和濃縮血液，加上邪熱耗傷血液，導致血行不暢，同時又有離經(jīng)之血，都會造成瘀血，並與邪熱互結而形成熱瘀，有的則在脈絡內(nèi)形成廣泛的瘀血阻滯，如何廉臣說：“因伏火鬱蒸血液，血被煎熬而成瘀?！北憩F(xiàn)為斑疹色紫，舌色深絳等。

三是由於“心主血”，血分瘀熱易擾於心，從而逼亂心神而見嚴重的神志異常癥狀，如躁擾不安，神昏譫語等?！案尾匮保獰嵋惨撞暗礁谓?jīng)而引起肝風內(nèi)動，出現(xiàn)痙厥。綜上所述，血分證的病理特點是：動血耗血，瘀熱內(nèi)阻。

（4）發(fā)展趨勢：血分證的發(fā)展一般有以下幾種情況：一是血分證病情雖然危重兇險，但經(jīng)積極而恰當?shù)木戎?，血分邪熱漸衰，正氣逐漸恢復，病情可望獲得緩解，病漸向愈。二是血分熱毒極盛，而正氣不足，正不敵邪，可因血脈瘀阻、髒氣衰竭或急性失血、氣隨血脫而死亡。三是血分熱毒雖漸衰，但人體正氣，特別是陰液大傷，往往可以表現(xiàn)為肝腎陰傷等證。如傷而未竭，猶可逐漸恢復而向愈，如傷而已竭，則可能發(fā)生正氣外脫而亡，或形成肝腎陰傷久久不得複之證。（二）衛(wèi)氣營血證候的相互關係

衛(wèi)氣營血證候之間有著非常密切的聯(lián)繫，四者不可截然分開。衛(wèi)氣屬陽，營血屬陰，氣之表者為衛(wèi)，營之深者為血。

衛(wèi)分證與氣分證之間的關係非常密切，衛(wèi)分證雖屬表證，但卻有病邪侵犯內(nèi)在臟腑的病理基礎，所以衛(wèi)分證不解，就很容易轉化為氣分證。氣分證較衛(wèi)分證病位深了一層，病變也較衛(wèi)分證為重，多明顯影響了臟腑的功能，但由於正氣尚盛，抗邪有力，經(jīng)及時而正確的治療，邪氣每易被驅除而使病情好轉或痊癒。營分證和血分證之間，病理變化存在著較多的共同之處。正如葉天士所說：“營分受熱，則血液受劫?！毙盁嵩跉夥植唤?，傳入營血分，不但使營血耗傷，而且影響心神，病情更為深重，常表現(xiàn)為邪盛正虛。

營血分證較之氣分證，病理變化有了本質上的改變，由原來在氣分以臟腑功能障礙為主，而轉變?yōu)橐耘K腑的實質損害為主，必須及時救治，否則就有性命之虞。因此，積極有效地治療氣分證，把住氣分關，對於阻斷病情，防止嚴重併發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。

衛(wèi)氣營血證候的病機層次反映了病變的淺深、病情的輕重。具體來說:衛(wèi)分證病位最淺，屬表證，病情最輕，持續(xù)時間也短，治療容易；氣分證病位進了一層，屬裏證，病情較衛(wèi)分證為重，此時正盛邪實，邪正劇爭，若治療及時，每可驅邪外出，使疾病好轉痊癒；營分證和血分證，病位最深，病情危重，熱邪步步深入，正氣節(jié)節(jié)衰退，若處理失當，正不勝邪，往往險證迭起，危及生命。

可見把握溫病衛(wèi)氣營血的病位淺深，對於判斷病情輕重，掌握轉歸趨勢，積極主動地採取治療措施，均有重要的意義。值得注意的是，營分證與血分證雖有淺深之分，但有時營分證的嚴重程度並不比血分證輕，如有一些溫病較少傳入血分，但在營分證階段往往有神昏、動風、正氣外脫之變，病情十分危險，稍有失治或誤治，患者就可能很快死亡。此外，營血分證的病機特點，在早期常表現(xiàn)為邪盛正虛而以邪實為主，而在血分證後期多見邪衰而正漸虛。在營血分證之後，其病機多以正虛為主，特別是陰液虧損較突出，所以在衛(wèi)氣營血階段之後，有一個陰虛階段。（三）衛(wèi)氣營血證候的相互傳變

溫病發(fā)生後，病情往往處於不斷變化的狀態(tài)，這種動態(tài)的變化就是傳變。這一變化主要是溫邪與人體正氣相互鬥爭的結果，也反映了溫邪在患者體內(nèi)的發(fā)展變化，衛(wèi)氣營血辨證理論可以用來分析這一變化的主要規(guī)律。

溫病總的傳變趨勢一般不外由表入裏、由淺入深，即多數(shù)溫病由衛(wèi)分證開始，再向氣分、營分、血分傳變。但臨床上傳變的情況是複雜的，沒有固定不變的模式。

1、影響衛(wèi)氣營血傳變的因素：溫病是否發(fā)生傳變以及傳變的方式，受多種因素的影響。一是感受病邪的性質不同，傳變方式有異。如風熱病邪在衛(wèi)之邪易傳入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)鳌?。暑熱病邪傷人疾速，傳變不分表裏漸次。濕熱病邪傳變較慢，多呈漸進深入，病邪多久留氣分，化燥化火後亦可傳入營血分。

二是感受溫邪的毒力大小，對傳變也有影響。如《溫疫論》中所說的“毒氣所鐘有厚薄”。感邪較重的，病情較重，傳變也較迅速；感邪較輕，傳變較少或較慢。

三是不同類型的體質，對傳變也有重要的影響。同一類溫病，所感受的是同一種溫邪，但傳變情況也可各不相同。如素體陰虛火旺者，感受溫邪後，更易耗傷陰液，熱勢更盛，傳變迅速，在病的後期易出現(xiàn)陰虛之證。素體陽虛者，在感受溫邪，特別是感受濕熱病邪後，較易損傷陽氣，病之後期易出現(xiàn)“濕勝陽微”的變化。

四是治療是否及時恰當，對傳變也有重要的影響。如治療及時恰當，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。誤治或失治，或傷及正氣，或助熱戀邪，則可促使病邪深入內(nèi)陷，而使病情惡化。

2、衛(wèi)氣營血證候傳變類型：

由於感受溫邪的種類不同，人的體質有差異，或治療的及時與正確與否，溫病的發(fā)展傳變是千變?nèi)f化的。正如王孟英所說：“然氣血流通，經(jīng)絡貫串，邪之所湊，隨處可傳，其分其合，莫從界限。故臨證者，宜審病機而施活變，弗執(zhí)死法以困生人?！?/p>

溫病的傳變主要有以下幾種類型：（1）自表入裏：即溫邪循衛(wèi)氣營血層次逐漸深入地發(fā)生傳變，也就是表現(xiàn)為葉天士所說“大凡看法，衛(wèi)之後方言氣，營之後方言血”的演變程式。這種傳變方式多見於新感溫病。但如在表之邪直接內(nèi)陷心包，或由衛(wèi)而直接傳入營血分，則屬病情危重。

（2）由裏達外：即溫邪自血而營，由營轉氣的演變過程。這類溫病的病機發(fā)展特點是原有伏熱自裏向外透達，病情逐漸減輕，雖然在發(fā)病時病情較重，但因邪有外達之機，所以預後較好。伏邪溫病多具這種傳變形式。但是溫邪在自裏達外的過程中，也有可能再逆向內(nèi)陷，如邪熱已從營分透出氣分，又能自氣分內(nèi)陷營分或深入血分，這是由邪正消長起伏所決定的。

（3）傳變不分表裏漸次：即溫邪不循衛(wèi)氣營血表裏層次的傳變。這類疾病不僅在發(fā)病時可以衛(wèi)氣、衛(wèi)營同病，而且在傳變時可以同時出現(xiàn)氣分、營分或血分的癥狀，臨床上表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，氣營（血）兩燔，衛(wèi)營（血）同病，甚至衛(wèi)氣營血俱病的複雜病證。這類疾病發(fā)病較急、病情較重、傳變較快，如病邪很快內(nèi)陷營血，則預後較差。

溫病的傳變除以上所述外，尚有一種情況是不傳。所謂不傳，是指邪在衛(wèi)分或氣分，經(jīng)治療後邪從外解而病癒。如風溫病，初起表現(xiàn)為衛(wèi)分證，經(jīng)適當?shù)闹委熱?，正勝邪退，疾病不傳氣分而中止在衛(wèi)分階段；或在氣分時，經(jīng)治療後不傳營血而病癒。又如秋燥病，整個病程多在衛(wèi)分或氣分，很少發(fā)生深入營血分者。因此，溫病的傳變規(guī)律雖有衛(wèi)氣營血的傳變順序，但並不是固定不變的，也不是所有的溫病均有衛(wèi)氣營血四個層次的傳變形式。衛(wèi)氣營血辨證表

—————————————————————————————————————————————————————————————————證型病理證候辨證要點備注———————————————————————————————————————

邪鬱衛(wèi)表，發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，發(fā)熱，微惡衛(wèi)邪正相爭無汗或少汗，或咳嗽，口寒，口微渴。微渴,舌苔薄白,舌邊尖紅，脈浮數(shù)。───────────────────────────────————————

邪正劇爭，壯熱,不惡寒,反惡熱,汗壯熱，不惡氣分證的病氣熱熾津傷多,渴喜飲涼,尿赤,舌質寒，口渴，變範圍較大紅,苔黃,脈數(shù)有力苔黃。此以熱盛陽明為代表。──────────────────────────────————————─

熱灼營陰,身熱夜甚,口幹,反不甚渴身熱夜甚,

營擾神竄絡飲,心煩不寐,時有譫語,心煩,譫語,

斑疹隱隱,舌質紅絳,脈細舌紅絳。數(shù)?！?/p>

動血耗血,身熱,躁擾不安，神昏譫斑疹,急性血瘀熱內(nèi)阻狂,吐血、衄血、便血、多部位、多尿血，斑疹密佈，舌質深竅道(腔道)

絳。出血,舌質深絳?！?、三焦辨證

三焦辨證理論是吳鞠通在《內(nèi)經(jīng)》三焦學說的基礎上，參考了歷代醫(yī)家運用三焦理論進行熱性病辨證的論述，並結合其診治熱性病的經(jīng)驗而總結出來的一種辨證理論，主要用以闡述溫病發(fā)展過程中三焦所屬不同臟腑的病變及其傳變規(guī)律，並在此基礎上提出溫病各個不同階段的治則。（一）三焦的證候與病機

三焦辨證中的上、中、下三焦分別代表了人體胸腹部內(nèi)各種臟腑的部位範圍：上焦主要包括在胸部的手太陰肺與手厥陰心包；中焦主要包括腹部的陽明胃、腸及太陰脾；下焦主要包括下腹部的足少陰腎及足厥陰肝。以下主要介紹三焦的主要證候及其病機。

1、上焦證：上焦病證包括了肺及心（心包）的病變，其中肺，特別是肺衛(wèi)的病變多見於新感溫病的初期。上焦證的常見證候類型有以下幾種：

（1）邪犯肺衛(wèi)證：葉天士提出：“溫邪上受，首先犯肺”，即指出許多溫病在初起時，病邪先犯於肺。肺合皮毛而統(tǒng)衛(wèi)，所以溫邪犯肺之初主要表現(xiàn)為衛(wèi)受邪鬱及肺氣失宣。

主要癥狀：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)等。該證候又稱為邪襲肺衛(wèi)證。

由於溫邪初侵於肺衛(wèi)，正氣抗邪，衛(wèi)陽亢奮，故發(fā)熱；溫邪犯肺，導致清肅失司，故咳嗽；肺氣不宣，衛(wèi)氣不能正常敷布，肌膚失於溫煦，故微惡風寒；溫邪屬陽邪，性熱，易傷津液，故口渴。該證候類型實際屬於衛(wèi)氣營血辨證中的衛(wèi)分證，在這些癥狀中以發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽為辨證要點。

（2）肺熱壅盛證：如犯於肺衛(wèi)的溫邪進一步由表入裏，肺熱亢盛，可造成邪熱壅肺，肺氣閉阻。主要癥狀：身熱，汗出，咳喘氣促，口渴，苔黃，脈數(shù)等。該證候類型又稱為邪熱壅肺證。

由於肺經(jīng)的邪熱壅盛，耗傷津液，則可導致身熱、汗出、口渴。邪熱壅肺、肺氣鬱閉，可引起咳喘氣促。苔黃脈數(shù)是裏熱偏盛徵象。以上這些癥狀中以身熱，咳喘，苔黃為辨證要點。

（3）濕熱阻肺證：

濕熱性質的病邪（如濕熱病邪、暑濕病邪等）亦可犯於肺，使衛(wèi)受邪鬱，肺失肅降，即吳鞠通說：“肺病濕則氣不得化?！敝饕Y狀：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。

由於濕邪鬱於衛(wèi)表，困遏衛(wèi)陽，則表現(xiàn)為惡寒；濕熱互結，熱為濕遏則身熱不揚；濕熱鬱肺，導致肅降功能失司，則見胸悶、咳嗽、咽痛等。該病證的初期，多為濕邪偏盛，故見舌苔白膩，脈濡緩等。濕熱阻肺證以惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩為辨證要點。以上屬病邪犯於上焦肺者。另外，如邪熱犯肺病變嚴重者，可導致化源欲絕。化源欲絕是指肺不主氣，生氣之源衰竭的病理變化。肺吸納天氣，複與水穀精氣結合，積於胸中，名曰宗氣。宗氣上出喉嚨以司呼吸，通過心脈而布散全身。百脈皆朝宗於肺，臟腑、經(jīng)絡、形體均受其榮養(yǎng)，若肺受邪乘，生氣之源告困，清氣難入，濁氣難出，臟腑失養(yǎng)，則可危及生命，癥見喘促鼻扇，汗出如湧，脈搏散亂，甚則咳唾粉紅血水，面色反黑，煩躁欲絕等。

（4）熱陷心包證：

心主神明，而心包代心行令，所以在溫病過程中出現(xiàn)神明失常多責之於心包。心包位處上焦，所以心包的病變也屬上焦病變。邪陷心包是指邪熱內(nèi)陷，引起心包絡機竅阻閉，心不能主神明的病理變化，又稱為邪閉心包證。主要癥狀：身灼熱，神昏，肢厥，舌蹇，舌絳等。邪熱內(nèi)陷心包的途徑有多種：其中有肺衛(wèi)之邪熱逆?zhèn)髦列陌?，稱為逆?zhèn)餍陌?；有氣分邪熱漸傳心營者；有營血分邪熱犯於心包者；有外邪直中，徑入心包者等。

熱陷包絡，逼亂神明，則見神志異常，如神昏譫語，甚或昏憒不語；心竅為邪熱所閉，氣血周行鬱阻，不能布達四肢，故四末失去溫煦而厥冷不溫，一般冷不過肘膝；心主血屬營，邪乘心包，營血受病，故舌質紅絳。邪陷心包以神昏、肢厥、舌絳為辨證要點。

熱陷心包還常夾痰兼瘀，正如何秀山說：“非痰迷心竅，即瘀塞心孔”?！稖責嵴摗分兴f的：“平素心虛有痰者，外熱一陷，裏絡就閉”，即指痰熱內(nèi)閉心包之證，癥見神昏，喉間痰鳴，舌絳苔垢等。其夾瘀者，多系邪熱與瘀血互結，瘀熱閉塞心竅所致，癥見神昏譫語或神志如狂，唇黑甲青，舌質紫晦等。

另外，熱陷心包還可引起其他的病變。如心包邪熱亢盛，津液耗竭，不能與陽氣維繫，或邪熱閉阻，消耗心氣，均能導致陰陽離決而正氣外脫。這是由邪熱內(nèi)閉心包發(fā)展到正氣外脫，又稱為內(nèi)閉外脫，是熱陷心包所引起的危重病變。

（5）濕蒙心包證：濕蒙心包指氣分濕熱釀蒸痰濁，蒙蔽心包絡的病理變化，又稱為濕熱釀痰蒙蔽心包證。

主要癥狀：身熱，神識昏蒙，似清似昧或時清時昧，間有譫語，舌苔垢膩，舌色不絳，脈濡滑數(shù)等。

痰濕蒙蔽心竅，心神困擾，故神志昏蒙，間有譫語。邪留氣分，未入營血，故舌質不絳。濕熱上泛，故舌苔垢膩。濕蒙心包證以神志時清時昧，舌苔垢膩為辨證要點。

上焦溫病一般多見於發(fā)病初期。當溫邪初犯肺衛(wèi)時，如感邪輕者，正氣抗邪有力，邪氣受挫而不向裏傳，邪可從表而解。如感邪重而邪熱轉甚者，溫邪由表入裏，可引起肺熱亢盛。如肺氣大傷，嚴重者導致化源欲絕而危及患者生命。若患者心陰心氣素虛，肺衛(wèi)之溫邪可內(nèi)陷心包，甚至導致內(nèi)閉外脫而死亡。但心包證候亦可見於溫病發(fā)展的極期，如邪入營血後，每可發(fā)生邪熱內(nèi)陷心包。

2、中焦證：

中焦所包括的臟腑主要是胃、脾、腸等，溫邪傳入中焦一般屬溫病的中期或極期。中焦證常見的病證主要有：

（1）陽明熱熾證：

指熱入陽明，裏熱蒸迫而盛於內(nèi)外的證候，又稱胃熱亢盛證。

主要癥狀：壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪大而數(shù)等。

足陽明胃為多氣多血之經(jīng)，被稱為十二經(jīng)之海，故其抗邪時陽熱極盛，又稱為陽明經(jīng)證。

邪熱入胃，正氣奮起抗邪，邪正劇爭，裏熱蒸迫，外而肌肉，裏而臟腑，無不受其熏灼。裏熱亢盛，蒸津外出，故見壯熱、大汗出；邪熱擾心則心煩，邪熱上蒸，則見面紅赤；邪熱耗傷陰液則口渴而多飲，喜飲涼水；脈洪大而數(shù)亦是邪熱盛於內(nèi)外的表現(xiàn)。因薰蒸之熱彌漫內(nèi)外而未裏結成實，故稱其病理變化為“散漫浮熱”或“無形熱盛”。陽明熱熾證以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大為辨證要點。

（2）陽明熱結證：指腸道中邪熱與糟粕相結，耗傷陰津，腸道傳導失司的證候，又稱熱結腸腑證，或陽明腑證。

主要癥狀：日晡潮熱，或有譫語，大便秘結，或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實有力等。

由於裏熱結聚於腸道，而下午陽熱較盛，故發(fā)熱日晡益甚；胃腸邪熱可擾亂心神，故會出現(xiàn)譫語；腸道熱結津傷，傳導失職，故大便秘結不通，或熱迫津液從燥結旁流而表現(xiàn)為下利稀水，其氣臭穢；腸道中燥屎熱結阻塞，氣機不通，故腹部硬滿疼痛；腑實津傷則舌苔老黃而乾燥，甚則可見黑燥之苔。脈沉實有力是腸腑熱結之征。熱結腸腑日久不愈，消爍津液、耗傷正氣，可導致津液大傷或正氣欲竭，形成正虛邪實之證，則預後極差。陽明熱結證以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實有力為辨證要點。

另外，還有因邪熱損傷腸絡，血溢腸間，而致腸腑蓄血者，癥見身熱夜甚，神志如狂，大便色黑等，如吳又可說：“盡因失下，邪熱久羈，無由以泄，血為熱搏，留於經(jīng)絡，敗為紫血，溢於腸胃”。該證病位雖也在腸腑，但屬邪熱與瘀血相結，與陽明熱結之證邪熱與燥屎相結不同。

（3）濕熱中阻證：指濕熱性質的病邪，如濕熱病邪、暑濕病邪等困阻於中焦脾胃的證候。主要癥狀：濕熱中阻證因濕熱之偏盛不同而有不同的表現(xiàn)：濕重熱輕者，脾氣受困，氣機鬱阻，癥見身熱不揚，胸脘痞滿，泛惡欲嘔，舌苔白膩，或白厚，或白苔滿布，或白多黃少等。

由於熱處濕中，熱勢為濕邪所遏，故身熱不揚；濕困太陰，氣機不暢，故胸脘痞滿；脾失健運，胃失和降，濁氣上逆，故泛惡欲嘔；舌苔白膩、白苔滿布、或白多黃少等，均系濕邪偏盛的徵象。

如濕漸化熱，形成濕熱並重或熱重濕輕者，癥見高熱持續(xù)，不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，噁心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。裏熱偏盛，故見高熱持續(xù)；濕熱相蒸，故雖汗出而熱勢不衰；中焦?jié)駸峄ソY，升清降濁受阻，氣機失於宣展，則脘腹痛滿；濕熱中阻，胃氣上逆，則噁心嘔吐。舌苔黃膩或黃濁，亦為濕熱互結的徵象。濕熱中阻證以身熱，脘痞，嘔惡，苔膩為辨證要點。

（4）濕熱積滯搏結腸腑證：指腸腑濕熱與糟粕積滯相搏，腸道傳導失職的證候。主要癥狀：身熱，煩躁，胸脘痞滿，腹痛，大便溏垢如敗醬，便下不爽，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。

腸腑有濕熱薰蒸則身熱，煩躁；濕邪鬱阻氣機則胸脘痞滿；濕熱積滯內(nèi)阻腸道，氣機不通，故見腹痛，便溏不爽；舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)為濕熱內(nèi)盛之象。濕熱積滯搏結腸腑證以身熱，腹痛，大便溏垢，苔黃膩、黃濁為辨證要點。

（5）濕阻大腸證：指在濕熱性溫病過程中，濕濁閉阻於腸道，濕濁之氣不得下降而蒙上的證候。主要癥狀：大便不通，神識如蒙，少腹硬滿，苔垢膩，脈濡等。

本證多因濕熱之邪流連氣分，阻滯腸道，傳導失司所致。腸道濕滯氣結，氣機痹阻則大便不通；由於大便不通，邪無出路，濁濕彌漫，上蒙清竅則神識如蒙，下閉濁道則少腹硬滿；濕濁偏盛則苔垢膩、脈濡。其病機為濕阻腸道，傳導失職。濕阻大腸證以大便不通，少腹?jié)M，苔垢膩為辨證要點。

溫病中焦病證一般發(fā)生於疾病的中期和極期，病機總的特點是：病邪雖盛，正氣亦未大傷，故邪正鬥爭劇烈，只要治療得當，尚可祛邪外出而解。但若邪熱過盛或腑實嚴重，每可導致津液或正氣大傷，甚則引起真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁阻塞機竅，均屬危重病證，可以危及生命。

另外，濕熱久在中焦，若素體陽氣不足則往往可以從濕而化，進一步損傷陽氣而形成濕勝陽微或寒濕之證。

3、下焦證：下焦主要指肝、腎，溫邪深入下焦，是指肝腎的病變，屬溫病的後期階段。下焦證常見的病證有：

（1）腎精耗損證：腎精耗損證指邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失於滋養(yǎng)的證候，又稱真陰耗傷證。主要癥狀：低熱，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽幹，耳聾，手足心熱甚於手足背，舌絳不鮮乾枯而痿，脈虛。由於腎精耗損，形體失養(yǎng)，故神憊萎頓，消瘦無力，脈虛；腎精不足，不能上養(yǎng)清竅，則癥見耳聾，即所謂“脫精耳聾”；陰液不能上滋，故口燥咽幹；腎精枯涸，陰虛內(nèi)熱，癥見低熱持續(xù)，手足心熱甚於手足背等；舌絳不鮮乾枯而痿為腎陰不足之象。

腎精耗損，多由中焦病變發(fā)展而來，特別是陽明邪熱不去，陰液耗傷過甚，更易引起本證，屬於溫病後期。正如吳鞠通說：“溫邪久羈中焦，陽明陽土未有不克少陰癸水者，或已下而陰傷，或未下而陰竭”。如腎陰耗傷過甚，導致陰竭陽脫，可危及生命。腎精耗損證以手足心熱甚於手足背，口幹咽燥，舌絳不鮮乾枯而痿，脈虛為辨證要點。

（2）虛風內(nèi)動證：虛風內(nèi)動是腎精虛損，肝木失養(yǎng)，風從內(nèi)生的病理變化，即所謂“水不涵木”，又稱為陰虛風動證。主要癥狀：神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中憺憺大動，手指蠕動，甚或瘛疭，脈虛弱等。

虛風內(nèi)動是在腎精虛損的病理基礎上發(fā)展而形成，故有腎精虛損的基本表現(xiàn)；同時，肝為風木之髒，依腎水而滋養(yǎng)，如腎水受劫，肝失涵養(yǎng)，筋失濡潤，則風從內(nèi)生，癥見手指蠕動，甚或瘛疭。此外，腎水枯竭，不能上濟心火，心神不能內(nèi)舍，則見心中極度空虛而悸動不安，即所謂憺憺大動。虛風內(nèi)動證以手指蠕動，或瘛疭，舌幹絳而痿，脈虛為辨證要點。

溫病下焦證一般發(fā)生於疾病的後期，一般屬邪少虛多。病情雖已緩解，但因陰精已大衰，所以病情仍然較重。若正氣漸複，驅除餘邪外出則可逐漸向愈。但若陰精耗盡，陽氣失於依附，則可因陰竭陽脫而死亡。

（二）三焦證候的關係及其傳變

上、中、下三焦證候不僅表示三焦所屬臟腑的病理變化和證候表現(xiàn)，它同時也標誌著溫病發(fā)展過程中的不同階段。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“凡病溫者，始於上焦，在手太陰?！睆娜共C演變過程來看，反映了某些病發(fā)於表的新感溫?。ㄈ顼L溫等）的病程發(fā)展階段。

如上焦手太陰肺的病變?yōu)闇夭〉某跗?，中焦陽明胃的病變多為病程中期或極期，下焦足少陰腎及足厥陰肝的病變多為病程後期。

但由於感邪性質不同，體質類型有異，所以溫病三焦病機的發(fā)生及演變，不一定都是按照上述程式。例如暑熱病邪可直犯心包，未必始於上焦手太陰；濕熱病邪直犯中道，困阻脾胃；腎精素虛者，邪氣伏藏下焦，病起於足少陰；還有其他一些伏氣溫病也可起病於營血分。

同時，人體是一個有機的整體，邪之所感，隨處可傳，在溫病過程中，常有上焦證未解而又見中焦證者，或中焦證未解而又有下焦證者。故上焦、中焦、下焦的病變不是截然劃分的，有時相互交錯，相互重迭。

在溫病的傳變中，還有順傳與逆?zhèn)髦郑喝鐪夭〕跗穑⌒笆挤胳渡辖故痔幏涡l(wèi)，再傳至中焦陽明胃，一般稱為順傳；若在肺衛(wèi)之邪不下傳於胃，而內(nèi)陷心包，則稱為逆?zhèn)餍陌?。逆?zhèn)餍陌呐R床表現(xiàn)主要為：初病有惡寒發(fā)熱等肺衛(wèi)見證，甚或寒戰(zhàn)高熱，旋即發(fā)生神昏肢厥，病情危篤。順傳的特點是：病邪以髒傳腑，正氣較盛，病情較穩(wěn)定，預後較好。逆?zhèn)鞯奶攸c是：發(fā)病急驟，病邪以髒傳髒，來勢兇猛而正虛邪實，病情重篤兇險，預後差。

此外，薛生白在《濕熱病篇》中對濕熱性疾病水濕之邪在上、中、下三焦的證治進行了闡述，也有稱之為“三焦辨證”，其主要適用於濕熱之邪在上、中、下三焦的辨證，其所指的三焦是作為水濕運行通道的六腑之一，而不是人體胸腹部臟腑的部位劃分。為了與吳鞠通創(chuàng)建的“三焦辨證”有所區(qū)別，一