個(gè)人健康信息承諾書

添加副標(biāo)題個(gè)人健康信息承諾書匯報(bào)人：XXXCONTENTS目錄02健康狀況04法律責(zé)任01個(gè)人信息03承諾事項(xiàng)05簽署及生效日期01個(gè)人信息姓名姓名是識(shí)別個(gè)人身份的重要信息姓名包括姓和名兩部分姓名的格式通常為姓在前，名在后姓名的填寫應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字或拼寫錯(cuò)誤身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼是公民身份的重要證明，用于辦理各種業(yè)務(wù)，如銀行開戶、購買保險(xiǎn)、辦理護(hù)照等單擊此處添加標(biāo)題身份證號(hào)碼具有唯一性，不可重復(fù)單擊此處添加標(biāo)題身份證號(hào)碼是公民身份的唯一標(biāo)識(shí)單擊此處添加標(biāo)題身份證號(hào)碼由18位數(shù)字組成，前6位是地區(qū)代碼，第7-14位是出生日期，第15-17位是順序碼，第18位是校驗(yàn)碼單擊此處添加標(biāo)題聯(lián)系方式添加標(biāo)題電話：138xxxx1234添加標(biāo)題姓名：張三添加標(biāo)題姓名：張三添加標(biāo)題郵箱：zhangsan@example.聯(lián)系方式2143添加標(biāo)題郵箱：***添加標(biāo)題電話：138xxxx1234添加標(biāo)題地址：北京市朝陽區(qū)xx路xx號(hào)657住址家庭成員：家庭成員的姓名、年齡、職業(yè)等信息地址：具體到街道、小區(qū)、樓號(hào)、門牌號(hào)居住時(shí)間：從什么時(shí)候開始居住聯(lián)系方式：聯(lián)系電話、郵箱等02健康狀況近14天旅居史居住地：詳細(xì)描述近14天居住地的名稱和地址出行記錄：列出近14天內(nèi)去過的城市、地區(qū)和活動(dòng)場所接觸人群：描述近14天內(nèi)接觸過的人群類型和數(shù)量健康狀況：描述近14天內(nèi)的身體狀況，包括是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀健康狀況身體狀況：包括身高、體重、血壓、血糖等疾病史：是否有慢性病、家族病史等生活習(xí)慣：飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等心理健康：情緒、壓力、焦慮等疫苗接種情況疫苗種類：如流感疫苗、新冠疫苗等接種時(shí)間：具體接種時(shí)間接種地點(diǎn)：如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等接種效果：如疫苗的保護(hù)效果、副作用等核酸檢測情況檢測時(shí)間：具體日期檢測結(jié)果：陰性/陽性檢測機(jī)構(gòu)：具體機(jī)構(gòu)名稱檢測地點(diǎn)：具體地點(diǎn)檢測費(fèi)用：具體費(fèi)用檢測注意事項(xiàng)：如佩戴口罩、保持社交距離等03承諾事項(xiàng)遵守國家法律法規(guī)和疫情防控政策遵守國家法律法規(guī)：承諾人將嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，不從事任何違法犯罪活動(dòng)。遵守疫情防控政策：承諾人將積極配合國家和地方政府采取的疫情防控措施，嚴(yán)格遵守相關(guān)政策要求。如實(shí)報(bào)告?zhèn)€人健康狀況和行程軌跡承諾事項(xiàng)：如實(shí)報(bào)告?zhèn)€人健康狀況和行程軌跡目的：確保個(gè)人健康信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性內(nèi)容：包括但不限于體溫、咳嗽、呼吸困難等癥狀，以及去過的地方、接觸過的人等責(zé)任：對(duì)虛假報(bào)告或隱瞞不報(bào)的行為承擔(dān)法律責(zé)任配合相關(guān)部門開展調(diào)查和排查工作承諾配合相關(guān)部門進(jìn)行健康信息調(diào)查和排查工作承諾提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人健康信息承諾遵守相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定承諾在調(diào)查和排查過程中，積極配合相關(guān)部門的工作，如實(shí)回答相關(guān)問題，提供相關(guān)證明材料。如有異常情況及時(shí)報(bào)告并接受隔離治療承諾事項(xiàng)：如有異常情況，及時(shí)報(bào)告并接受隔離治療報(bào)告方式：通過電話、微信、郵件等方式及時(shí)報(bào)告隔離治療：接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的隔離治療，并配合相關(guān)檢查和治療異常情況包括：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀04法律責(zé)任如違反承諾將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任法律責(zé)任：違反承諾將承擔(dān)法律責(zé)任法律責(zé)任案例：違反承諾導(dǎo)致侵權(quán)、違約、違法等案例法律責(zé)任后果：罰款、賠償、拘留、有期徒刑等法律責(zé)任類型：民事責(zé)任、行政責(zé)任、刑事責(zé)任本承諾書自簽署之日起生效，有效期為14天承諾內(nèi)容：承諾人承諾遵守個(gè)人健康信息保密原則，不泄露、不濫用個(gè)人健康信息法律責(zé)任：違反承諾將承擔(dān)法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失、承擔(dān)刑事責(zé)任等簽署人：承諾人本人簽署時(shí)間：承諾人簽署承諾書的日期05簽署及生效日期本承諾書一式兩份，本人和相關(guān)單位各執(zhí)一份本承諾書一式兩份，本人和相關(guān)單位各執(zhí)一份生效日期：相關(guān)單位蓋章確認(rèn)后生效失效日期：本承諾書有效期為一年，到期后需重新簽署簽署日期：本人簽字確認(rèn)后生效本承諾書自簽署之日起生