艾滋病進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病的影像學(xué)表現(xiàn)及分期

摘要

目的探討艾滋病患者進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)?。≒ML）的典型MRI特點及各期影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床診斷、評估和分期提供依據(jù)。方法回顧性分析2016年1月至2018年4月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院11例艾滋病合并PML的患者的臨床及MRI資料，其中5例行多次MRI檢查，共計25次MRI檢查。重點觀察病灶的分布、形態(tài)、信號特征，對比多次MRI檢查中病變的變化，并對25次MRI結(jié)果進(jìn)行影像分期。結(jié)果典型MRI表現(xiàn)為雙側(cè)大腦不對稱的多灶性腦白質(zhì)病變，頂額葉最常見，呈扇形T1高信號，T2低信號，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列高信號，無明顯占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描一般不強(qiáng)化。進(jìn)展期多灶性腦白質(zhì)病變擴(kuò)大融合呈大片狀，并逐漸累及深部腦白質(zhì)，部分可合并深部腦灰質(zhì)及小腦病變。病變內(nèi)出現(xiàn)壞死而信號不均。周圍新發(fā)病變呈明顯擴(kuò)散受限，表現(xiàn)為不完整的擴(kuò)散加權(quán)成像高信號環(huán)，相應(yīng)表觀擴(kuò)散系數(shù)值減低。晚期病變以壞死為主，周圍伴局灶性腦萎縮。結(jié)論P(yáng)ML具有一定特征性的MRI表現(xiàn)及各期影像學(xué)特點，MRI可以幫助臨床進(jìn)行診斷、評估和分期。進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)?。╬rogressivemultifocalleukoencephalopathy,PML）是由JohnCunningham(JC）病毒感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的亞急性脫髓鞘性疾病。當(dāng)機(jī)體免疫缺陷時JC病毒被激活，大量增殖并破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)的少突膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致腦白質(zhì)廣泛脫髓鞘。在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highlyactiveantiretroviraltherapy,HARRT）前，PML在艾滋病患者中的患病率為3%~7%，PML的病死率是其他艾滋病相關(guān)疾病的10倍。經(jīng)HARRT的艾滋病患者腦脊液JC病毒檢出率較低，臨床上PML的診斷和監(jiān)測主要依靠顱腦MRI檢查。筆者回顧性分析本院11例MRI表現(xiàn)典型的PML患者的影像資料，分析其MRI特點及變化規(guī)律，進(jìn)一步進(jìn)行分期，旨在提高診斷水平和幫助臨床評估病情。資料與方法一、臨床資料搜集2016年1月至2018年4月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院的786例艾滋病患者資料，11例經(jīng)實驗室檢查確診或臨床診斷的PML患者納入研究。11例患者中男9例、女2例，年齡21~52（34±7）歲。艾滋病感染途徑：性傳播9例、血液傳播2例。CD+4T細(xì)胞計數(shù)為（5~167）個/ml，其中5例行HARRT。臨床表現(xiàn)：偏癱、偏身感覺障礙或四肢無力7例，其中伴有語言障礙2例，伴有進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙2例，伴小腦共濟(jì)失調(diào)1例；視力障礙2例；癲癇發(fā)作1例；進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙1例。隨訪18個月，10例患者自診斷PML至死亡時間為2~14個月，中位生存期約8個月；1例患者尚存活。艾滋病的診斷依據(jù)艾滋病和艾滋病病毒感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PML診斷依據(jù)：①臨床有局限性神經(jīng)系統(tǒng)異常的癥狀；②典型的MRI表現(xiàn)；③腦脊液PCR檢測到JC病毒的DNA；④腦組織活檢發(fā)現(xiàn)典型組織病理學(xué)表現(xiàn)，并檢測到JC病毒的DNA或蛋白；①②③或①②④陽性可確診為PML，①②陽性為臨床初步診斷為PML。本研究中1例患者符合①②③，確診為PML；余10例符合①②，且腦脊液檢測排除其他病原體感染，臨床診斷為PML。二、掃描方法采用GESigna1.5T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)，使用頭線圈。視野24cm×24cm，矩陣256×256，層厚5.0mm，層間距1.0mm。常規(guī)MRI掃描包括橫斷面及矢狀面自旋回波序列T1WI，重復(fù)時間（repetitiontime，TR）550ms，回波時間（echotime，TE）17ms；橫斷面快速自旋回波序列T2WI，TR5000ms，TE90ms；橫斷面液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR）序列T2WI，TR9000ms，TE87ms。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）采用單次激發(fā)平面回波序列，矩陣128×128，b值分別取0、1000s/mm2。增強(qiáng)掃描對比劑為釓噴替酸葡甲胺（上海羧菲生物醫(yī)藥科技有限公司），劑量0.2mmol/kg。11例患者均進(jìn)行MRI平掃，其中5例患者做了復(fù)查（MRI檢查5次1例，4次3例，2次1例，1次6例），共計25次MRI檢查。11患者共計19次MRI平掃，10次增強(qiáng)掃描，8次DWI。三、圖像分析由2名高級職稱醫(yī)師對所有患者的全部顱腦MRI資料進(jìn)行分析，共同討論后達(dá)成一致意見。①重點觀察病灶的分布、形態(tài)，病灶在T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列中的信號特征和增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化特點，對比多次MRI檢查中病變的變化。②多次MRI檢查的患者每次檢查計為1次，對11例患者共計25次MRI結(jié)果進(jìn)行分期。參考并結(jié)合本組病例MRI表現(xiàn)進(jìn)行分期。早期：病變呈小斑片狀、多灶性病變分散，病變信號均勻。進(jìn)展期（活動期）：病變增多、增大，多灶性病變?nèi)诤铣纱笃瑺睿∽冃盘柌痪鶆?。晚期（慢性期）：彌漫性腦白質(zhì)病變及腦實質(zhì)萎縮。結(jié)果一、MRI表現(xiàn)PML的典型表現(xiàn)為雙側(cè)不對稱分布的多發(fā)融合性腦白質(zhì)病灶，病灶呈T1低信號，T2高信號，F(xiàn)LAIR高信號，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。典型的幕上病變分布于皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)，皮質(zhì)旁及皮層下U型纖維區(qū)受累似貝殼狀或呈U形，多灶性病變可融合成大片狀。幕下病變以小腦中腳最為典型，可向周圍蔓延累及中腦、延髓等。二、各期MRI表現(xiàn)1.早期：共4次，早期病變少、范圍小，信號均勻（圖1）。皮層下U形纖維區(qū)的病變呈扇形或U形。病變邊界清楚，信號較均勻，呈T1稍低信號，T2稍高信號及FLAIR序列T2高信號，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。圖1~8

同一患者，男，27歲。2017年10月28日，早期液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列T2WI（圖1）示左側(cè)枕葉皮層下腦白質(zhì)病變呈高信號。2017年11月9日，進(jìn)展期FLAIRT2WI（圖2）左側(cè)額葉病變內(nèi)見小斑點狀等、低信號。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）示左額葉見弧形、半環(huán)形高信號（圖3），表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值減低的新發(fā)病變區(qū)（圖4）。T1WI增強(qiáng)掃描（圖5）示左側(cè)額頂葉病變不強(qiáng)化。2018年1月31日，進(jìn)展期FLAIRT2WI（圖6）病變?nèi)诤蠑U(kuò)大，累及胼胝體、深部灰質(zhì)及對側(cè)大腦半球。2018年5月14日，晚期FLAIR序列（圖7）示病變范圍不再增大，呈等、高信號。T2WI（圖8）示病變區(qū)腦白質(zhì)呈高信號，周圍腦皮質(zhì)未受累，呈帶狀低信號，顱腦呈不對稱大腦萎縮、腦室擴(kuò)大2.進(jìn)展期（活動期）：共17次，病變增多、增大、多灶性病變?nèi)诤?，信號不均勻（圖2~6）。雙側(cè)大腦半球病變增大融合成大片狀，可累及半卵圓中心（10次），甚至經(jīng)胼胝體蔓延至對側(cè)（2次)。少數(shù)患者可出現(xiàn)深部腦灰質(zhì)病變，位于丘腦（6次）和尾狀核（4次）。病變中央開始出現(xiàn)T1低信號，T2高信號，F(xiàn)LAIR等、低信號的壞死區(qū)。隨疾病進(jìn)展壞死區(qū)逐漸增大，T1和FLAIR信號進(jìn)一步減低。同時，腦白質(zhì)病變周圍可出現(xiàn)新發(fā)病變，表現(xiàn)為外周不完整的DWI高信號環(huán)，相應(yīng)表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值減低。增強(qiáng)掃描，病變一般不強(qiáng)化，本組中僅1例表現(xiàn)為右側(cè)額頂葉病變邊緣環(huán)形強(qiáng)化，其余病變均不強(qiáng)化。3.晚期（慢性期）：共4次，表現(xiàn)為彌漫性腦白質(zhì)病變及局部腦萎縮（圖7,8）。病變呈較均勻的T1低信號，T2高信號，DWI無擴(kuò)散受限。病變區(qū)腦皮質(zhì)不受累，表現(xiàn)為完整T2低信號帶。病變區(qū)出現(xiàn)局限性腦萎縮，患者病程越長、病變越大，腦萎縮就越明顯。討論一、PML病變的部位及分布特點PML的典型表現(xiàn)為雙側(cè)大腦不對稱的多灶性融合性腦白質(zhì)病變，且多發(fā)腦白質(zhì)病灶的分布與腦血管供血區(qū)域不一致。幕上病變常位于血流最豐富的大腦皮層下白質(zhì)，以皮質(zhì)下U形纖維區(qū)病變最為典型，具有診斷價值。病理檢查見脫髓鞘病灶，在皮質(zhì)下白質(zhì)尤為明顯，小的脫髓鞘斑匯合成較大的脫髓鞘區(qū)。幕上病變以頂葉最常見，其次為額葉、顳葉和枕葉少見，偶見胼胝體壓部受累。本組中1例出現(xiàn)胼胝體壓部病變，由鄰近的頂葉病變進(jìn)展蔓延所致，與報道一致。幕下病變常位于小腦中腳，并可蔓延至中腦、延髓或小腦半球。2例出現(xiàn)小腦中腳病變，其中1例向上下蔓延至中腦及延髓。部分病變也可累及深部腦灰質(zhì)，與鄰近的內(nèi)囊、小腦的有髓神經(jīng)纖維受累有關(guān)。3例出現(xiàn)基底節(jié)及丘腦病變，且均伴有幕上病變，與文獻(xiàn)研究一致。二、病變信號特點及分期早期病變信號均勻，隨著病情進(jìn)展、活動，病變中央出現(xiàn)空洞樣壞死，病理上可見大量少突膠質(zhì)細(xì)胞裂解感染，細(xì)胞核增大內(nèi)可見病毒包涵體，還可見到少量特異的星形膠質(zhì)細(xì)胞，其細(xì)胞增大，伴有多個或分葉狀濃染的細(xì)胞核，類似于腫瘤細(xì)胞。在MRI上病變信號不均，病變內(nèi)新出現(xiàn)斑片狀壞死區(qū)，T1WI低信號，T2WI高信號，F(xiàn)LAIR序列低信號。典型的PML病灶無占位效應(yīng)，周圍無水腫，增強(qiáng)檢查不強(qiáng)化，系因幾乎沒有炎性反應(yīng)和血腦屏障破壞，對比劑不能在病變區(qū)集聚、滯留。部分行HARRT后的艾滋病患者可表現(xiàn)為炎性PML，增強(qiáng)檢查病變邊緣強(qiáng)化，病理上見炎性細(xì)胞浸潤。國外學(xué)者認(rèn)為這與艾滋病免疫重建綜合征發(fā)生有關(guān)。報道了PML在行HARRT治療后，隨著CD+4T計數(shù)升高，原先不強(qiáng)化的病變出現(xiàn)了邊緣強(qiáng)化。本研究中1例患者出現(xiàn)病變強(qiáng)化，該患者進(jìn)行了10余年不規(guī)律的HAART治療，且本次入院CD4計數(shù)為167個，明顯高于本研究中的其他患者，分析其出現(xiàn)強(qiáng)化的原因可能是機(jī)體免疫力較強(qiáng)，出現(xiàn)了炎性反應(yīng)所致。活動期，部分病變周圍出現(xiàn)半環(huán)狀DWI高信號的擴(kuò)散受限區(qū)，這代表新發(fā)、急性期病變，系