前列腺癌轉(zhuǎn)移報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)解讀

摘要

2017年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)發(fā)布了前列腺癌轉(zhuǎn)移報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（MET-RADS-P），得到了國(guó)際廣泛關(guān)注。為此筆者對(duì)MET-RADS-P的要點(diǎn)進(jìn)行解讀，旨在推動(dòng)我國(guó)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的全身MRI檢查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，減少掃描、影像學(xué)描述以及報(bào)告的差異，指導(dǎo)臨床對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的診斷分期和療效評(píng)估。近年來(lái)，前列腺癌居全球男性癌癥發(fā)病率的第2位，死亡率居第5位，且逐年上升。前列腺癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后較差，經(jīng)常轉(zhuǎn)移的部位為淋巴結(jié)和骨。精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)前列腺癌轉(zhuǎn)移灶部位、測(cè)量轉(zhuǎn)移灶體積，并精準(zhǔn)評(píng)估其療效至關(guān)重要。全身MRI（whole-bodymagneticresonanceimaging，WB-MRI）在轉(zhuǎn)移性前列腺癌檢測(cè)和療效評(píng)估方面有著巨大潛力和應(yīng)用前景。因此，WB-MRI技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)行規(guī)范。2017年，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)首次發(fā)布了前列腺癌轉(zhuǎn)移報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（METastasisReportingandDataSystemforProstateCancer，MET-RADS-P），旨在推動(dòng)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的WB-MRI檢查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，減少掃描、影像學(xué)描述以及報(bào)告的差異，以指導(dǎo)臨床對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的診斷分期和療效評(píng)估。筆者對(duì)MET-RADS-P的要點(diǎn)進(jìn)行解讀，以饗讀者。一、WB-MRI的檢查要求1.WB-MRI掃描技術(shù)：推薦使用表面線圈，可最大限度地提高圖像的信噪比。建議使用1.5T及以上場(chǎng)強(qiáng)的MRI。WB-MRI檢查方案包括必需方案和擴(kuò)展的全面評(píng)估方案。前者是為評(píng)估骨和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而設(shè)計(jì)的（應(yīng)在30min內(nèi)完成），而后者應(yīng)用于包括內(nèi)臟轉(zhuǎn)移在內(nèi)的已確診轉(zhuǎn)移的患者。必需方案主要用于檢測(cè)治療后生化復(fù)發(fā)或非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗前列腺癌（nonmetastaticcastrateresistantprostatecancer，M0-CRPC）的轉(zhuǎn)移情況；而擴(kuò)展的全面評(píng)估方案主要用于已知轉(zhuǎn)移并計(jì)劃進(jìn)行一系列療效評(píng)估。擴(kuò)展的全面評(píng)估方案可在45~50min內(nèi)完成。WB-MRI的掃描技術(shù)包括：（1）全脊柱矢狀面T1WI：快速自旋回波（turbospinecho，TSE）序列，層厚4~5mm；（2）全脊柱脂肪抑制矢狀面T2WI：短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（shorttauinversionrecovery，STIR）或脂肪抑制序列，層厚4~5mm；（3）全身（顱頂至大腿中部）橫斷面T1WI：梯度回波（gradientecho，GRE）序列Dixon技術(shù)，層厚5mm，需進(jìn)行脂相重建；（4）全身（顱頂至大腿中部）冠狀面T1WI：GRE序列Dixon技術(shù)，層厚2mm，需進(jìn)行脂相重建；（5）全身（顱頂至大腿中部）橫斷面擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging,DWI)：層厚5~7mm，無(wú)間距掃描，b值（50~100、800~1000s/mm2），需對(duì)高b值圖像進(jìn)行冠狀面多平面重組和最大密度投影重建；（6）全身（顱底至大腿中部）無(wú)脂肪抑制橫斷面T2WI：TSE序列，層厚5mm；（7）區(qū)域評(píng)估：前列腺及脊柱小視野掃描，顱腦檢查，對(duì)比增強(qiáng)。WB-MRI必需方案包括：（1）、（2）、（3）或（4）、（5）、（6）（可選）；WB-MRI擴(kuò)展的全面評(píng)估方案包括：（1）、（2）、（3）、（4）、（5）（需加掃b值500~600s/mm2）、（6）、（7）。2.WB-MRI檢查適應(yīng)證：（1）高危前列腺癌患者，即Gleason評(píng)分≥8和（或）前列腺特異性抗原（prostatespecificantigen，PSA）≥20ng/ml；（2）骨掃描或CT結(jié)果為陰性的轉(zhuǎn)移高危的生化復(fù)發(fā)患者；（3）骨掃描或CT結(jié)果為陰性的M0-CRPC患者；（4）對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病患者進(jìn)行根治術(shù)時(shí)檢測(cè)低轉(zhuǎn)移性疾病的一種可選檢查方法，其目的是延后全身治療；（5）考慮進(jìn)行局部治療時(shí)，排除局部復(fù)發(fā)性疾病患者的隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）骨掃描或CT顯示廣泛的脊柱骨轉(zhuǎn)移時(shí)，檢測(cè)臨床隱匿性脊髓壓迫；（7）檢測(cè)前列腺癌早期切除時(shí)轉(zhuǎn)移性病灶的部位和數(shù)量；（8）監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者轉(zhuǎn)移灶的療效；（9）協(xié)助明確腫瘤因臨床、生化、影像學(xué)原因被認(rèn)為是未分化癌或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者是否需要化療；（10）協(xié)助確定有癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者是否行鐳-223治療；（11）因新診斷的患者的骨掃描結(jié)果含糊不清，需明確骨掃描檢測(cè)到的異常的本質(zhì)和程度。3.臨床資料：應(yīng)向放射科醫(yī)師提供腫瘤的組織病理學(xué)資料。對(duì)于已知復(fù)發(fā)的前列腺癌患者，應(yīng)提供相應(yīng)臨床資料，包括單純?nèi)?shì)或去勢(shì)抵抗、臨床癥狀、已知病變部位（局部、遠(yuǎn)處等），同時(shí)也需提供PSA水平以及PSA倍增時(shí)間（prostatespecificantigendoublingtime，PSADT）的結(jié)果、以前和正在接受的治療方案，包括對(duì)原發(fā)腫瘤的治療、放療部位和外科干預(yù)手段等。所有激素治療、化療和輸血、骨髓生長(zhǎng)因子等支持治療史也應(yīng)告知放射科醫(yī)師，因其會(huì)對(duì)圖像信號(hào)造成影響。這些臨床資料對(duì)幫助放射科醫(yī)師進(jìn)行綜合診斷評(píng)估有重大意義。4.隨訪：為了精準(zhǔn)判定其療效，應(yīng)在相同的時(shí)間間隔進(jìn)行WB-MRI檢查，且盡量在同一臺(tái)MRI掃描儀上進(jìn)行檢查。推薦間隔8~9周行WB-MRI檢查以評(píng)估療效，為期6個(gè)月，之后間隔12周行WB-MRI檢查。對(duì)于接受臨床已批準(zhǔn)的治療患者，除非有需重新評(píng)估的臨床適應(yīng)證，否則常規(guī)的每12周行1次評(píng)估已經(jīng)足夠。對(duì)于正在接受監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的M0-CRPC患者，可以每16周進(jìn)行1次WB-MRI掃描。二、WB-MRI對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的療效評(píng)估（一）初始病灶的識(shí)別、定位以及測(cè)量在初始時(shí)，所有明確的腫瘤病灶均應(yīng)使用初始報(bào)告模板表進(jìn)行記錄。在初始和后續(xù)的隨訪研究中，選14個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估，包括原發(fā)病灶、7個(gè)骨骼區(qū)、5個(gè)淋巴結(jié)和內(nèi)臟區(qū)以及其他部位。骨病灶的測(cè)量應(yīng)在高質(zhì)量的T1WI圖像上進(jìn)行。每個(gè)骨骼區(qū)最多選擇5個(gè)分開(kāi)的骨病灶（最長(zhǎng)徑≥1.5cm）進(jìn)行測(cè)量，其中至少包括1個(gè)四肢骨病灶（若存在四肢骨病灶）。每個(gè)淋巴結(jié)和內(nèi)臟區(qū)最多對(duì)5個(gè)淋巴結(jié)（短軸≥1.5cm）和5個(gè)軟組織病灶（最長(zhǎng)徑≥1.5cm）進(jìn)行測(cè)量。根據(jù)實(shí)體腫瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1.1版（responseevaluationcriteriainsolidtumorsversion1.1，RECISTV1.1），靶病灶指最長(zhǎng)徑≥1.5cm的內(nèi)臟軟組織病灶以及短軸≥1.5cm的淋巴結(jié)，而非靶病灶指最長(zhǎng)徑<1.5cm的內(nèi)臟軟組織病灶以及1.0cm≤短軸<1.5cm的淋巴結(jié)；骨病灶屬于不可測(cè)量病灶，但有明確軟組織成分的溶骨性或混合性病灶，可對(duì)該病灶進(jìn)行徑線測(cè)量。測(cè)量時(shí)，僅對(duì)靶病灶進(jìn)行測(cè)量，而非靶病灶僅需記錄，不需測(cè)量。當(dāng)病灶明確為惡性但最長(zhǎng)徑<1.5cm，同時(shí)臨床試驗(yàn)需有可測(cè)量病灶時(shí)，可將≥1.5cm的閾值放寬（最低>1.0cm，首選≥1.5cm）。淋巴結(jié)和軟組織病灶測(cè)量均應(yīng)使用淋巴結(jié)和軟組織病灶測(cè)量模板表進(jìn)行記錄。骨病灶測(cè)量應(yīng)使用骨病灶測(cè)量模板表。（二）圖像評(píng)估所有的DWI圖像（低、中、高b值）以及表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）圖均應(yīng)結(jié)合常規(guī)序列（T1WI、T2WI）進(jìn)行評(píng)估。典型的惡性病灶在高b值圖像上為高信號(hào)，ADC圖是定量評(píng)估，但并非所有高b值圖像的高信號(hào)骨病灶均為惡性，如骨折引起的骨髓水腫、骨關(guān)節(jié)炎、感染、骨梗死、椎體血管瘤等［8］易導(dǎo)致假陽(yáng)性。減少假陽(yáng)性的方法包括：結(jié)合常規(guī)序列評(píng)估、測(cè)量ADC值（正常骨髓ADC值一般低于600~699μm2/s，腫瘤活性灶在700~1399μm2/s，治療后或壞死性病灶A(yù)DC值≥1400μm2/s）等。骨轉(zhuǎn)移在高b值圖像上一般為高信號(hào)，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)稀疏、有明顯壞死或轉(zhuǎn)移已治愈等情況下易引起假陰性。此外，因使用骨髓生長(zhǎng)因子導(dǎo)致骨髓增生時(shí)，轉(zhuǎn)移可被掩蓋。對(duì)所獲得的圖像進(jìn)行綜合評(píng)估，包括常規(guī)序列的解剖信息，可降低檢測(cè)轉(zhuǎn)移時(shí)的可能誤差。研究發(fā)現(xiàn)，WB-MRI檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的靈敏度及特異度均較高，分別為94%和96%。研究報(bào)道，WB-MRI檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移的靈敏度及特異度均較高，且與PET-CT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)WB-MRI檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移時(shí)，某些區(qū)域可能會(huì)受到身體運(yùn)動(dòng)（如呼吸）的影響。（三）療效評(píng)估1.區(qū)域療效評(píng)估：轉(zhuǎn)移性前列腺癌的療效評(píng)估是通過(guò)在每次隨訪檢查時(shí)基于整個(gè)患者的區(qū)域級(jí)別下記錄病灶測(cè)量和觀察病灶變化來(lái)進(jìn)行的。在每次隨訪檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)初始測(cè)量中明確的病灶進(jìn)行重復(fù)測(cè)量。MET-RADS-P制定了評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)支持使用療效評(píng)估分類（responseassessmentcategories，RAC）標(biāo)準(zhǔn)在區(qū)域級(jí)別下記錄療效的差異性?；趨^(qū)域的RAC使用5分制來(lái)表示可能的療效類別：1分為極有可能緩解，2分為有可能緩解，3分為穩(wěn)定，4分為有可能有進(jìn)展，5分為極有可能有進(jìn)展（表1）。同一區(qū)域中可有一種以上療效類型，故使用三級(jí)療效類型評(píng)分系統(tǒng)記錄療效（主要、次要、第三級(jí)），主要療效類型是該區(qū)域大部分病灶的療效類型，次要療效類型記錄了該區(qū)域次常見(jiàn)的療效類型，第三級(jí)療效類型是該區(qū)域少數(shù)病灶的療效類型。當(dāng)一個(gè)區(qū)域有3種療效類型，且第三級(jí)療效類型是RAC1~3分時(shí)，該第三級(jí)療效類型可被忽略，因?yàn)檫@種輕微緩解或穩(wěn)定病灶具重要的預(yù)后價(jià)值的可能性很小。因此，第三級(jí)療效類型應(yīng)該只用于記錄一個(gè)區(qū)域中少數(shù)的進(jìn)展性病灶（RAC4和5分），以說(shuō)明疾病有進(jìn)展。2.總體療效評(píng)估：原發(fā)病灶、淋巴結(jié)、內(nèi)臟和骨的總體療效應(yīng)使用總體療效評(píng)估模板表分別記錄。不同于區(qū)域療效評(píng)估，原發(fā)病灶、淋巴結(jié)和內(nèi)臟的總體療效是分類的，應(yīng)遵循既定的指南，即RECISTV1.1的前列腺癌臨床實(shí)驗(yàn)工作組（ProstateCancerClinicalTrialsWorkingGroup，PCWG）修訂版。軟組織（原發(fā)病灶、淋巴結(jié)、內(nèi)臟）病灶分類分別為無(wú)病灶、完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定性病灶、進(jìn)展性病灶以及病灶療效有差異。與軟組織病灶不同，骨轉(zhuǎn)移灶的總體療效分類應(yīng)使用5分制，即1分為極有可能緩解，2分為有可能緩解，3分為穩(wěn)定，4分為有可能有進(jìn)展，5分為極有可能有進(jìn)展，這種全面的骨病灶評(píng)估應(yīng)該使用區(qū)域療效評(píng)估分類標(biāo)準(zhǔn)（表1）。病灶療效有差異表明存在進(jìn)展性骨或軟組織病灶，但不符合明確的進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)，即大多數(shù)病灶是穩(wěn)定的或有緩解的。故軟組織病灶療效有差異這一類別只適用于穩(wěn)定性病灶或病灶部分緩解的情況，而骨病灶療效有差異這一類別適用于穩(wěn)定性病灶或病灶有緩解的情況。對(duì)于病灶療效有差異的情況，需注明差異是次要的（即主要差異）還是第三級(jí)的（即次要差異）療效類型。三、與第二版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostateimagingreportinganddatasystemversion2，PI-RADSV2）的區(qū)別與聯(lián)系2015年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)發(fā)布的PI-RADSV2，主要通過(guò)多參數(shù)MRI（multi-parametricMRI，mp-MRI）對(duì)前列腺疾病，尤其是前列腺癌進(jìn)行檢測(cè)、定位、局部分期以及病灶復(fù)發(fā)的評(píng)估等。PI-RADSV2納入的序列中，T2WI和DWI具有獨(dú)立的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，前列腺移行帶病灶主要以T2WI結(jié)果為主，而前列腺外周帶病灶主要以DWI結(jié)果為主。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI作為一個(gè)輔助診斷序列，主要用于外周帶PI-RADS評(píng)分為3分的病灶的良惡性鑒別。因此，PI-RADSV2對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，并對(duì)其進(jìn)行局部分期，指導(dǎo)臨床制定治療方案和監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)有著重要意義，但其對(duì)全身盆腔以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移的檢測(cè)和療效評(píng)估存在局限性。MET-RADS-P主要通過(guò)WB-MRI對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估，能夠有效地彌補(bǔ)PI-RADSV2在全身轉(zhuǎn)移方面的不足，對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的管理有著極大的指導(dǎo)作用。可結(jié)合mp-MRI和WB-MRI制定轉(zhuǎn)移性前列腺癌一步診斷分期法，即通過(guò)mp-MRI進(jìn)行T分期，WB-MRI進(jìn)行N分期和M分期。結(jié)合PI-RADSV2和MET-RADS-P對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的患者進(jìn)行更為全面的診斷分期和療效評(píng)估也有一定的可行性（圖1,

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6）。但MET-RADS-P較為復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪評(píng)估使其在我國(guó)的應(yīng)用推廣造成了阻礙。圖1~3

圖1~3同一患者。依次為橫斷面擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI，圖1）及冠狀面全身DWI（圖2，3），雙側(cè)股骨、恥骨、坐骨、髂骨、骶尾椎、胸腰椎、肋骨、肩胛骨、鎖骨、頸椎均可見(jiàn)擴(kuò)散受限病灶圖4~6

圖4~6同一患者。多參數(shù)MRI表現(xiàn)，分別為橫斷面T2WI（圖4）、DWI（圖5）和表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）圖（圖6），T2WI上前列腺?gòu)浡孕盘?hào)減低，包膜破壞，并侵犯雙側(cè)精囊，雙側(cè)髂骨、恥骨、骶尾椎轉(zhuǎn)移，DWI呈明顯高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（PI-RADS）評(píng)分5分四、結(jié)論MET-RADS-P提出了轉(zhuǎn)移性前列腺癌的WB-MRI掃描方案，可提供轉(zhuǎn)移性前列腺癌綜合全面的信息，結(jié)合我國(guó)前列腺M(fèi)RI檢查技術(shù)和診斷規(guī)范，倡導(dǎo)我國(guó)參照MET-RADS-