直腸癌MR掃描及結(jié)構(gòu)式報(bào)告規(guī)范專家共識(shí)

摘要MRI是直腸癌術(shù)前的首選影像檢查方法，主要用于明確腫瘤的位置、TNM分期、直腸系膜筋膜狀態(tài)、腸壁外血管侵犯等與預(yù)后相關(guān)的重要因素。結(jié)構(gòu)式報(bào)告使用標(biāo)準(zhǔn)語匯，以標(biāo)準(zhǔn)組織結(jié)構(gòu)生成報(bào)告，對(duì)報(bào)告內(nèi)容有清晰的規(guī)定，這些信息將提供給包括臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師等多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員，能夠更準(zhǔn)確地指導(dǎo)制定治療方案。目前，國內(nèi)有關(guān)直腸癌MR掃描和結(jié)構(gòu)式報(bào)告缺少統(tǒng)一規(guī)范，影響直腸癌的MRI精準(zhǔn)診斷。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)診療技術(shù)專委會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)腹部學(xué)組的專家，從臨床實(shí)際需求出發(fā)，依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南和文獻(xiàn)，結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定了直腸癌MR掃描和結(jié)構(gòu)化報(bào)告的專家共識(shí)，旨在為我國開展統(tǒng)一規(guī)范的直腸癌MRI臨床應(yīng)用提供支持和參考。MRI是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦的直腸癌術(shù)前的首選影像檢查方法，主要用于明確腫瘤的位置、TNM分期、直腸系膜筋膜（mesorectalfascia，MRF）狀態(tài)、腸壁外血管侵犯（extramuralvenousinvasion，EMVI）等與預(yù)后相關(guān)的重要因素，這些因素決定了直腸癌患者的臨床治療策略。因此，直腸癌MR掃描協(xié)議并非簡(jiǎn)單脈沖序列的羅列，而是根據(jù)臨床治療、影像醫(yī)師的診斷需求設(shè)定，盡可能清楚地顯示病變以及前述與預(yù)后密切相關(guān)的因素，這對(duì)圖像的清晰度和對(duì)比度都有較高的要求。目前，國內(nèi)有關(guān)直腸癌MR掃描并無統(tǒng)一規(guī)范，各家醫(yī)院采用的序列及參數(shù)較為隨意，差別較大，這些都將嚴(yán)重影響直腸癌MRI的規(guī)范診療。隨著規(guī)范化、個(gè)體化、精細(xì)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)于影像報(bào)告提出更高的要求。影像報(bào)告要詳盡、準(zhǔn)確、清晰、易讀，這與傳統(tǒng)基于個(gè)人書寫習(xí)慣的自由文本報(bào)告之間的矛盾日顯突出。因此，近年來結(jié)構(gòu)式報(bào)告越來越被廣泛應(yīng)用和歡迎。結(jié)構(gòu)式報(bào)告使用標(biāo)準(zhǔn)語匯，以標(biāo)準(zhǔn)組織結(jié)構(gòu)生成報(bào)告，對(duì)報(bào)告內(nèi)容有清晰的規(guī)定，這些信息將提供給包括臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師等多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員，能夠更準(zhǔn)確地指導(dǎo)治療方案的制定，更有利于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)收集、分析數(shù)據(jù)。但在我國，直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告還沒有被廣泛應(yīng)用，對(duì)于結(jié)構(gòu)式報(bào)告需要回答的具體問題缺少統(tǒng)一的規(guī)范。因此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)診療技術(shù)專委會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)腹部學(xué)組的專家，依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南和文獻(xiàn)，結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定了以下直腸癌MR掃描及結(jié)構(gòu)式報(bào)告規(guī)范的專家共識(shí)，為影像科技師、醫(yī)師開展規(guī)范的直腸癌MR掃描與診斷提供幫助和參考。一、直腸癌MR掃描規(guī)范（一）受檢者的檢查前準(zhǔn)備、訓(xùn)練及體位1.受檢者的檢查前準(zhǔn)備：（1）直腸癌MRI應(yīng)盡可能與直腸腔內(nèi)超聲、腸鏡檢查間隔時(shí)間進(jìn)行，防止腸管激惹。常規(guī)受檢者可不做腸道準(zhǔn)備。檢查前4h禁食水，空腹掃描，避免增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。掃描前排尿、排便。（2）檢查前半小時(shí)肌內(nèi)注射山莨菪堿/東莨菪堿20mg，抑制胃腸道、膀胱等臟器生理性蠕動(dòng)造成的運(yùn)動(dòng)偽影（注射前需確認(rèn)患者無禁忌證）。（3）對(duì)行增強(qiáng)掃描的受檢者，檢查前準(zhǔn)備好靜脈通道，并囑咐受檢者練習(xí)呼氣末憋氣。（4）受檢者進(jìn)入機(jī)房前對(duì)其進(jìn)行安全性常規(guī)檢查。2.受檢者體位：（1）為減弱呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，建議制作彈力腹帶，緊貼受檢者身體用彈力腹帶束縛盆腔的呼吸運(yùn)動(dòng)。（2）定位中心點(diǎn)體表標(biāo)志為雙側(cè)髂前上棘連線中心與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)。3.線圈選擇：MRI的圖像質(zhì)量與使用線圈顯著相關(guān)，應(yīng)盡可能使用通道數(shù)多的相控陣線圈，建議不低于8通道。（二）直腸癌MRI常用脈沖序列1.直腸癌MRI推薦掃描序列及其臨床應(yīng)用意義：推薦掃描序列見表1，各序列推薦參數(shù)見表2。表1

直腸癌MRI推薦掃描序列及臨床意義注：FRFSE為快速恢復(fù)快速自旋回波序列；LAVAflex為可變?nèi)莘e加速肝臟采集序列；DWEPI為擴(kuò)散加權(quán)平面回波序列；LAVA為容積加速肝臟采集序列；FSE和TSE為快速自旋回波序列；SPACE為可變反轉(zhuǎn)角的三維快速自旋回波序列；VIBE為容積式內(nèi)插值法呼吸門控序列；VIBEDixon為Dixon容積式內(nèi)插值法呼吸門控序列；VISTA為各向同性的快速自旋回波容積采集序列；eTHRIVE為增強(qiáng)T1高分辨率各向同性容積激發(fā)序列；THRIVE為高分辨率各向同性容積激發(fā)序列；FSEmx為快速自旋回波矩陣序列；GREquick為快速梯度回波序列；EPI為平面回波序列；MRF為直腸系膜筋膜；IVIM為體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)表2

直腸癌推薦MRI序列的成像參數(shù)注：SSFSE為單次激發(fā)快速自旋回波序列；TSE和FSE為快速自旋回波序列；DWEPI擴(kuò)散加權(quán)平面回波序列；Min為最小值；ETL為回波鏈長(zhǎng)度；FA為反轉(zhuǎn)角；—指無數(shù)據(jù)2.掃描要點(diǎn)：（1）三平面定位像，掃描視野足夠大，掃描速度足夠快。矢狀面定位像設(shè)定5~7層，橫斷面和冠狀面設(shè)定1層。（2）矢狀面T2WI，在冠狀面定位圖像上設(shè)置定位線，在矢狀面定位圖像上調(diào)整定位框上下位置。掃描視野下緣包括臀部最下緣，上緣包括L4~5椎間隙。調(diào)整定位框前后位置，使器官結(jié)構(gòu)居中。（3）橫斷面T2WI，在矢狀面T2WI上設(shè)置定位線。上緣在L5~S1椎間隙水平，下緣包括肛門。在橫斷面定位圖像上調(diào)整定位框，使其位于人體結(jié)構(gòu)中心。（4）斜橫斷面T2WI，在矢狀面T2WI上定位。找到腫瘤所在區(qū)域，以病變區(qū)域直腸長(zhǎng)軸為軸，垂直掃描切線位。在橫斷面定位圖像上調(diào)整定位框，使其位于人體結(jié)構(gòu)中心。（5）橫斷面DWI，復(fù)制橫斷面T2WI的掃描范圍，但不復(fù)制掃描層厚和掃描視野。（6）冠狀面T2WI，在矢狀面T2WI定位。掃描范圍覆蓋全盆腔，上下中心點(diǎn)為骶骨末端或直腸上段或髖臼頂中心。在冠狀面定位圖像上調(diào)整定位框，使其位于人體結(jié)構(gòu)中心。注意掃描視野、層厚、矩陣不得更改，或整體更改，保證體素為1.2mm×1.2mm×1.2mm。（7）橫斷面T1WI，復(fù)制橫斷面T2WI的定位范圍。常規(guī)采用Dixon技術(shù)三維梯度回波序列掃描，優(yōu)點(diǎn)是掃描速度快，圖像質(zhì)量好，同時(shí)可以獲得脂肪抑制、水抑制、常規(guī)同相位、反相位4組圖像，采用屏氣掃描方法。（三）未注射山莨菪堿受檢者推薦MRI序列對(duì)于有山莨菪堿注射禁忌證的受檢者，直腸MRI成像時(shí)面臨的最大問題是胃腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致各個(gè)方向的T2WI圖像模糊，其余掃描序列受影響不明顯，因此對(duì)此類患者的T2WI成像參數(shù)需要特殊設(shè)定（表3）。表3

未注射山莨菪堿的直腸癌患者T2WI推薦成像參數(shù)注：FA為反轉(zhuǎn)角；ETL為回波鏈長(zhǎng)度（四）關(guān)于T2WIT2WI是直腸癌MRI最重要的成像序列，很多脈沖序列都可以獲得T2WI，如快速自旋回波（fastspinecho，F(xiàn)SE）、單次激發(fā)快速自旋回波（singleshotfastspinecho，SSFSE）等，但是滿足直腸癌檢查需求的掃描序列是FSE。FSE序列T2WI可反映病變內(nèi)部豐富的組織成分差異，從而清晰顯示直腸腸壁各層結(jié)構(gòu)，是直腸T2WI的首選序列。FSE序列直腸T2WI掃描，不建議使用脂肪抑制技術(shù)，抑脂圖像將使得直腸與直腸系膜的良好的組織對(duì)比消失，不利于病變的評(píng)價(jià)。二、直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告MRI是指南推薦的直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)于有MRI禁忌證的患者，可行CT增強(qiáng)掃描。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線、術(shù)前兩次MRI。直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)包括腫瘤的位置、TNM分期、MRF狀態(tài)、EMVI等。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者，除了需要明確前述這些關(guān)鍵因素以外，還需要額外評(píng)價(jià)新輔助治療的療效，推薦使用MRI腫瘤退縮分級(jí)評(píng)價(jià)（MRItumorregressiongrade，mrTRG）、MRI腫瘤反應(yīng)度評(píng)分（MRItumorresponsescore，mrTRS）。推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告分為初診和復(fù)診，以下模板供參考（表4，5）。直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告具有以下特點(diǎn)：（1）在結(jié)構(gòu)式報(bào)告中臨床關(guān)注的關(guān)鍵問題以獨(dú)立的標(biāo)題形式呈現(xiàn)，例如按照腫瘤（T）、淋巴結(jié)（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）、MRF、EMVI等獨(dú)立的條目，對(duì)需要重點(diǎn)