手術分級管理制度

手術分級管理制度一、手術分級根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。注：微創(chuàng)(腔內)手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。二、手術醫(yī)師分級手術醫(yī)師依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在我院執(zhí)業(yè)注冊后，根據其取得的衛(wèi)生技術任職資格及其相應受聘職務，以及從事相應技術崗位的年限和臨床工作經驗，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：在我院從事住院醫(yī)師工作3年以內,或碩士生畢業(yè)，在我院從事住院醫(yī)師2年以內者。2、高年資住院醫(yī)師：在我院從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在我院從事住院醫(yī)師2年以上者。3、轉科醫(yī)師輪轉期時間計算在內。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：在我院擔任主治醫(yī)師3年以內。2、高年資主治醫(yī)師：在我院擔任主治醫(yī)師3年以上。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：在我院擔任副主任醫(yī)師3年以內。2、高年資副主任醫(yī)師：在我院擔任副主任醫(yī)師3年以上。(四)主任醫(yī)師1、低年資主任醫(yī)師：在我院擔任主任醫(yī)師3年以內。2、高年資主任醫(yī)師：在我院擔任主任醫(yī)師3年以上。三、手術準入我院為一級甲等綜合醫(yī)院，可完成一、二級手術，但應側重二級手術，應注意質量水平的提高，并重視圍手術期的準備和管理。（一）科室手術準入。各科室根據本科專業(yè)及數(shù)年來上級主管部門及醫(yī)院批準開展的新技術新項目等制定手術范圍，建立科室手術項目表。（二）醫(yī)師手術準入。在科室準入手術范圍內，按照職稱、年資及實際業(yè)務能力劃定范圍。各級醫(yī)師手術范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術。3、低年資主治醫(yī)師：可主持一級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二級手術。4、高年資主治醫(yī)師：可主持二級手術。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師指導下可主持三級手術。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術。7、主任醫(yī)師：可主持三級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術，在特殊情況下可主持部分四級手術。8、對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。9、返聘專家：參照醫(yī)師分級管理，一般情況下，業(yè)務范圍由科室制定。10、進修醫(yī)師：按照職稱和實際工作能力，在本院醫(yī)師的帶教下完成相應級別的手術。不準獨立完成任何級別的手術。（三）醫(yī)師手術準入辦法1、各科室將本科室醫(yī)師手術資格按照附件4《手術醫(yī)師手術資格申請審批表》的要求進行個人申請，全科醫(yī)師討論后，將科室手術資格名單按照“附件5”的要求填寫并報醫(yī)務科備案。2、如醫(yī)師具備越級的醫(yī)療技術操作等級，科室須向醫(yī)務科提交申請（按照附件6的要求填寫），并注明其擔任第一助手的更高級別醫(yī)療技術操作等級的5例手術病案號。醫(yī)務科接到申請后，將相關病案資料交醫(yī)療質量管理委員會審查。符合條件的，備案后方可獨立進行更高級別的醫(yī)療技術操作。3、手術醫(yī)師在進行同一類型手術時連續(xù)2次出現(xiàn)技術能力問題造成醫(yī)療風險或缺陷時，科主任有責任和權力將其是否繼續(xù)進行此類手術資質進行全科討論并報醫(yī)務科再次審核其準入資質（按照附件7要求填寫）。對兩年內發(fā)生兩起及以上醫(yī)療事故的人員降一級醫(yī)療技術操作資質，直至取消手術資格，并在醫(yī)院備案（按照附件7要求填寫）；重新恢復手術級別，需個人和科室提出申請（按照附件4要求填寫），經醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會考核后裁定。（四）動態(tài)管理1、醫(yī)院對科室及手術醫(yī)師的手術范圍定期進行復核。2、科主任有權根據每位醫(yī)師的業(yè)務主攻方向、技術水平及工作能力制定并申報業(yè)務范圍。3、科室對個別醫(yī)師暫時實行降級或對某種疾病的手術暫時不予準入，需在醫(yī)務科備案，（按照附件7要求填寫）；醫(yī)師需要越級手術或某種疾病的手術需要越級予以準入使用時，科室須向醫(yī)務科提交申請（按照附件6的要求填寫），醫(yī)務科接到申請后，將相關病案資料交醫(yī)療質量管理委員會審查。符合條件的，備案后方可獨立進行更高級別的醫(yī)療技術操作。4、科室超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術的審批程序：由科室提出申請，經醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政部門批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件；②醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫(yī)師；⑦其他需要提供的資料。未經審批通過禁止開展。5、各科室未按本制度執(zhí)行的違法行為，一經查實，將追究科室負責人及當事人的責任，對由此而造成的差錯和醫(yī)療事故的，科室負責人及當事人承擔相應的全部經濟和法律責任。6、各科室要及時上報科室人員手術資質變更信息，尤其是新進醫(yī)師及新晉職醫(yī)師，醫(yī)務科做好備案及動態(tài)數(shù)據管理。四、手術審批權限手術審批權限是指對各級手術和各級醫(yī)師準入的審批權限，是控制手術質量的關鍵。(一)正常手術1、三級手術：我院屬一級甲等綜合醫(yī)院，開展三級手術需具備相應的人員、設備、設施等必要條件并需經省級衛(wèi)生行政部門批準。因此，原則上常規(guī)不開展此級別手術，若特殊情況需要開展的，必須經科內討論同意后，填寫《重大手術、特殊手術報告審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科、業(yè)務副院長審批后方能開展。2、二級手術：由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員審批，簽發(fā)手術通知單。3、一級手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。(二)特殊手術凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術者系特殊保健對象如省部級以上的高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。3、各種原因導致毀容或致殘的。4、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時內需再次手術的。6、高風險手術。7、外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。8、新技術新項目。以上手術須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長審批，由科主任簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位、異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。（三）超范圍手術科室開展規(guī)定手術范圍外的手術，由科室提出申請，進入新技術、新業(yè)務準入程序管理，經醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討論審核，報主管院長或院長批準，三類、四類手術需報請主管衛(wèi)生行政部門批準方可進行。五、急診手術醫(yī)師原則上不得超越級別權限開展手術。但在搶救生命、突發(fā)事件應急醫(yī)療救治緊急情況下，超、越級別開展手術，術畢三個工作日周內到醫(yī)務科補辦書面登記。

麻醉醫(yī)師分級授權管理制度為了保障麻醉安全和質量，加強麻醉醫(yī)師管理，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等相關的法律法規(guī)，特制定本制度。一、麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類1、參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標準：I～V級ASA分級標準：Ⅰ級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；Ⅱ級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功用代償階段；Ⅲ級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功用處于早期失代償階段；Ⅳ級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功用處于失代償階段；Ⅴ級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。2、特殊手術麻醉及操作技術多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。3、新開展項目、科研手術。4、參考醫(yī)院手術分級標準。 二、麻醉醫(yī)師級別依據其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級別，所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務3年以上者。三、各級醫(yī)師麻醉權限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下可開展ASA分級Ⅰ級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎管內麻醉及部分全麻，一級手術（手術分級，下同）的麻醉，氣管插管術等。2、高年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下可開展ASA分級二級及以下病人的麻醉、初步熟悉多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。輪轉門診人流室。3、低年資主治醫(yī)師：可獨立開展ASA分級=2\*ROMANII級手術病人的麻醉、二和三級手術麻醉、初步掌握多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇開展新項目手術麻醉等。輪轉門診人流室。4、高年資主治醫(yī)師：可在上級指導下開展ASA分級=3\*ROMANIII級手術病人的麻醉、三級手術麻醉，熟練掌握多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇、高風險手術麻醉、開展新項目手術麻醉等。輪轉門診人流室。5、低年資副主任醫(yī)師：可獨立開展ASA分級三級病人的麻醉、四級手術的麻醉、新項目手術麻醉等。輪轉門診人流室。6、高年資副主任醫(yī)師：指導下級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉。四、麻醉審批程序1、麻醉科質量控制組長必須由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師擔任，質量控制組長負責每半年一次確定醫(yī)師級別，報醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會批準。2、科主任審批全科每例手術的主麻、副麻名單，（原則上要求每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師分別擔任副麻和主麻），確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，不允許越級手術麻醉。特殊狀況下的越級手術麻醉，必需保證有上級醫(yī)師在場指導。3、病人選擇醫(yī)生時應以執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度為前提。4、進修醫(yī)師：按照職稱和實際工作能力，在本院麻醉醫(yī)師的帶教下完成相應級別的手術麻醉。不準獨立完成任何級別的手術麻醉。五、麻醉審批權限麻醉審批權限是指對擬施行的不同級別麻醉的審批。擇期手術由科主任審批；2、急診手術、夜班及節(jié)假日手術由當日負責值班的住院醫(yī)師審批。六、特殊麻醉審批權限1、高度風險麻醉是指麻醉科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術麻醉。須經科內討論，科主任簽字同意后將目錄報醫(yī)務科備案，由醫(yī)務科提交醫(yī)療質量管理委員會審批，獲準后，由指定的高年資醫(yī)師負責實施。2、擇期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬高風險或擇期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告科主任。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術麻醉時，值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下，電話請示科主任，獲得科主任口頭授權后，按詳細狀況主持合理的搶救，不得延誤搶救時機。七、麻醉醫(yī)師資格分級授權程序1、麻醉醫(yī)師可獨立承擔麻醉時，或麻醉醫(yī)師根據前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書面申請，報科室主任；2、科主任組織科室對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科；3、醫(yī)務科組織醫(yī)療質量管理委員會進行討論評估；4、醫(yī)務科備案。八、監(jiān)督管理1、醫(yī)務科（質控科）履行管理、監(jiān)督、檢查職責；麻醉醫(yī)師應遵守醫(yī)院要求，至少每兩年進行一次技能評估；2、按照本制度與程序對手術醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理；3、不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結果將納入醫(yī)療質量考核；4、對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人一經查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫(yī)院相關規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任。

手術分級分類目錄科室序號手術名稱級別備注1請專家指導手術2345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182838485868788899091929394959697989910010110210310410510610710810911011111211311411511611711811912012112212312412512612712812913013113213313413513613713813914014114214314414514614714814915015115215315415515615715815916079808182838485868788899091929394959697989910010110210310410510610710810911011111211311411511611711811912012112212312412512612712812913013132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162

手術醫(yī)師手術資格申請審批表姓名性別年齡最高學歷職稱獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時間申請時間所在科室專業(yè)身份證號資格證號執(zhí)業(yè)證號申請手術醫(yī)師級別（√）低年資住院醫(yī)師□高年資住院醫(yī)師□低年資主治醫(yī)師□高年資主治醫(yī)師□低年資副主任醫(yī)師□高年資副主任醫(yī)師□主任醫(yī)師□申請手術級別（√）一級手術□二級手術□三級手術□四級手術□新手術□申請理由：科室討論意見：科主任簽名：年月日醫(yī)務科意見：科主任簽名：醫(yī)務科簽章年月日主管院領導意見意見：簽名：年月日

科室醫(yī)師手術資格匯總表 科室醫(yī)師手術資格匯總姓名性別年齡職稱技術等級聘任時間一級手術二級手術三級手術四級手術備注科室評審意見科主任簽字：醫(yī)院評審意見備注

手術醫(yī)師越級手術資格申請表科室：申請日期：年