DRG醫(yī)保政策講稿

DRG醫(yī)保政策講解醫(yī)?？埔?、關(guān)于DRG醫(yī)保政策文件（8個(gè)）《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）、國家醫(yī)療保障局辦公室《醫(yī)療保障結(jié)算清單》和《醫(yī)療保障結(jié)算清單填寫規(guī)范》的通知醫(yī)保辦發(fā)【2021】34號(hào)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)安疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2021】23號(hào)）《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)辦法（試行）》（渝醫(yī)保發(fā)【2021】67號(hào)《重慶市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)經(jīng)辦管理流程（試行）的通知》（渝醫(yī)保辦【2021】50號(hào)）《重慶市醫(yī)療保障辦公室關(guān)于印發(fā)重慶市按疾病診斷相關(guān)分組細(xì)分組目錄（1.0版）的通知》渝醫(yī)保辦【2021】51號(hào)《重慶市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)數(shù)據(jù)接入和質(zhì)量驗(yàn)證的通知》（渝醫(yī)保辦〔2022〕19號(hào)）《重慶市九龍坡區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)數(shù)據(jù)接入和質(zhì)量驗(yàn)證的實(shí)施方案》（九龍坡醫(yī)保發(fā)〔2022〕11號(hào)）二、適用對(duì)象我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的中短期住院服務(wù)涉及的醫(yī)保統(tǒng)籌基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付的經(jīng)辦操作三、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》渝醫(yī)保辦【2021】50號(hào)（一）DRG年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)算總額=上年度DRG住院統(tǒng)籌基金結(jié)算總額X（1+增長率）+影響因素調(diào)整額

影響因素調(diào)整額根據(jù)當(dāng)年DRG分組、權(quán)重調(diào)整，以及納入DRG付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保政策變化等因素測算確定。1、基礎(chǔ)組預(yù)算=上年度基礎(chǔ)組總?cè)舜蝀上年度基礎(chǔ)組平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用X（1+近三年住院醫(yī)保基金支出平均增長率）2、非基礎(chǔ)組預(yù)算=DRG住院醫(yī)保基金總額預(yù)算—基礎(chǔ)組預(yù)算說明：根據(jù)DRG病組疾病診治的難易程度，將常見、多發(fā)病例確定為基礎(chǔ)組，DRG基礎(chǔ)組之外的病組統(tǒng)稱為非基礎(chǔ)組。按照病組病例數(shù)分為穩(wěn)定組和不穩(wěn)定組，其中組內(nèi)病例≤10例為不穩(wěn)定組。3、DRG住院風(fēng)險(xiǎn)金，提取DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額的5%確定為風(fēng)險(xiǎn)金，用于調(diào)節(jié)年終清算時(shí)特殊情況支付。三.（二）DRG住院醫(yī)?；痤A(yù)算確定程序市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年1月底前提出預(yù)算方案召集部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門及相關(guān)人員代表商議，確定預(yù)算方案報(bào)市醫(yī)療保障局審定后，按規(guī)定形成基礎(chǔ)費(fèi)率和開展年終清算。三.（三）支付標(biāo)準(zhǔn)

按照國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DEG）方案指導(dǎo)意見以及相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，確定我市DRG細(xì)分組。初期根據(jù)歷史數(shù)據(jù)確定，運(yùn)行后根據(jù)結(jié)算清單數(shù)據(jù)作調(diào)整。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立DRG分組權(quán)重動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制，形成我市本地分組權(quán)重調(diào)整方案，經(jīng)專家論證、醫(yī)療保障局審定。分組權(quán)重調(diào)整后次月生效，調(diào)整前不追溯。預(yù)算正式下發(fā)前暫安上年執(zhí)行。三.（四）審核結(jié)算1、月結(jié)算：每月5日前對(duì)賬，每月10日前完成上月病例上傳，每月15日前完成DRG費(fèi)用結(jié)算，每月25日前撥款。2、單議結(jié)算：不符合《付費(fèi)辦法》第十六條（一）、（二）兩種單議結(jié)算的病例直接按項(xiàng)目結(jié)算，其他病例單議結(jié)算。（1）每季度第1月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將單議結(jié)算的病例反饋給醫(yī)院。（2）醫(yī)院在收到反饋后5日內(nèi)，提交對(duì)應(yīng)病歷的紙質(zhì)病歷等資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（3）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家團(tuán)隊(duì)評(píng)議病例。（4）醫(yī)院通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查看評(píng)議結(jié)果（5）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將評(píng)議結(jié)果納入月度結(jié)算。3、年終清算：每年第一季度完成清算工作。次年1月對(duì)上年不穩(wěn)定病組清算。組內(nèi)病例數(shù)超過10例后，重新計(jì)算權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)，組內(nèi)病例數(shù)≤10例的，按項(xiàng)目結(jié)算，納入次月月結(jié)算。每年的2月底前生成DRG清算結(jié)果表，一季度完成基金撥付。四、重慶市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)辦法（試行）的通知（渝醫(yī)保發(fā)【2021】67號(hào)），是對(duì)前面渝醫(yī)保辦發(fā)【2021】50號(hào)文件的補(bǔ)充細(xì)化（一）DRG測算權(quán)重=該DRG中病例的例均費(fèi)用÷入組所有病例的例均費(fèi)用（保留四位小數(shù)）各病組首次權(quán)重值根據(jù)單個(gè)病組前三年例均醫(yī)療費(fèi)用與入組所有病例例均費(fèi)用比值。（二）按照“同城同病同價(jià)”原則，根據(jù)級(jí)別費(fèi)率確定基礎(chǔ)組和非基礎(chǔ)各病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各DRG基礎(chǔ)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=二級(jí)級(jí)別費(fèi)率×各DRG權(quán)重各DRG非基礎(chǔ)組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=級(jí)別費(fèi)率×各DRG權(quán)重級(jí)別費(fèi)率=當(dāng)年DRG基礎(chǔ)費(fèi)率×等級(jí)系數(shù)當(dāng)年DRG基礎(chǔ)費(fèi)率=當(dāng)年預(yù)測DRG住院總費(fèi)用÷當(dāng)年預(yù)測DRG總權(quán)重等級(jí)系數(shù)=本級(jí)別試點(diǎn)醫(yī)院每權(quán)重例均費(fèi)用÷全市試點(diǎn)醫(yī)院每權(quán)重例均費(fèi)用（計(jì)算結(jié)果保留2位小數(shù)）本級(jí)別醫(yī)院每權(quán)重例均費(fèi)用=本級(jí)別試點(diǎn)醫(yī)院住院總費(fèi)用÷本級(jí)別試點(diǎn)醫(yī)院總權(quán)重全市試點(diǎn)醫(yī)院每權(quán)重例均費(fèi)用=全市試點(diǎn)醫(yī)院住院總費(fèi)用÷全市試點(diǎn)醫(yī)院總權(quán)重四.（三）入組病例基金支付費(fèi)用醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付費(fèi)用=∑【（參保患者住院所屬DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)—全自費(fèi)費(fèi)用—先自付費(fèi)用—起付線—進(jìn)入大額范圍費(fèi)用）×綜合報(bào)銷比例】綜合報(bào)銷比例=參保患者住院按項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用÷（政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用—進(jìn)入大額范圍費(fèi)用—起付線）四.（四）DRG年終清算1、不穩(wěn)定組：超過10例重新計(jì)算權(quán)重確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為不穩(wěn)定組?！?0例的，按項(xiàng)目核算。2、基礎(chǔ)組（1）實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用低于基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算指標(biāo)≤85%時(shí)，按實(shí)際發(fā)生支付。（2）實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用在基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算指標(biāo)85%-100%(含)時(shí)，基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算結(jié)余部分的50%納入基礎(chǔ)組支付。定點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)組清算應(yīng)撥付金額=定點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用×調(diào)節(jié)系數(shù)調(diào)節(jié)系數(shù)=（全市基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用+基礎(chǔ)組預(yù)算結(jié)余部分的50%）÷全市基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用（3）實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用在基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算指標(biāo)100%以上的，超出基礎(chǔ)組基金總額15%（含）以內(nèi)部分，有DRG住院風(fēng)險(xiǎn)金分擔(dān)50%，其余部分有定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)調(diào)節(jié)系數(shù)=（

全市基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算+超出基礎(chǔ)組總額預(yù)算15%（含）以內(nèi)部分的50%

÷全市基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用四.（四）DRG年終清算3、非基礎(chǔ)組（1）實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用低于非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算指標(biāo)85%（含）時(shí)，安實(shí)際發(fā)生支付。（2）實(shí)際發(fā)生的基金支出費(fèi)用在非基礎(chǔ)組總額預(yù)算的85%-100%（含）之間，非基礎(chǔ)組總額預(yù)算結(jié)余部分的50%納入非基礎(chǔ)組支付。定點(diǎn)醫(yī)院非基礎(chǔ)組清算應(yīng)撥付額=定點(diǎn)醫(yī)院非基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用×調(diào)節(jié)系數(shù)調(diào)節(jié)系數(shù)=（全市非基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用+非基礎(chǔ)組預(yù)算結(jié)余部分的50%）÷全市非基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用（3）實(shí)際發(fā)生基礎(chǔ)組費(fèi)用在非基礎(chǔ)基金總額預(yù)算指標(biāo)100以上的，超出非基礎(chǔ)組基金總額15%（含）以內(nèi)部分有DRG住院風(fēng)險(xiǎn)金分擔(dān)50%，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)院非基礎(chǔ)組清算撥付額=定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)非基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金逐出費(fèi)用×調(diào)節(jié)系數(shù)調(diào)節(jié)系數(shù)=（全市非基礎(chǔ)組基金總額預(yù)算+超出基礎(chǔ)組總額預(yù)算15%（含）以內(nèi)部分的50%）÷全市非基礎(chǔ)組實(shí)際發(fā)生基金支出費(fèi)用基礎(chǔ)組和非基礎(chǔ)組預(yù)算結(jié)余科互相調(diào)劑使用五.重慶市按疾病診斷相關(guān)分組細(xì)分組目錄重慶市細(xì)分組參照國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組（1.0版）的分組結(jié)果，結(jié)果市內(nèi)82家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017-2019年歷史數(shù)據(jù)，共分為778組，后調(diào)整為792組，其中包含45個(gè)基礎(chǔ)組、40個(gè)不穩(wěn)定組、27個(gè)無權(quán)重組。具體目錄見本院DRG工作QQ群。六、國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于修訂《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》的通知醫(yī)保辦發(fā)【2021】34號(hào)文件醫(yī)療保障結(jié)算清單是醫(yī)保定