醫(yī)保政策培訓(xùn)

永樂街道辦事處中心衛(wèi)生院

2024年醫(yī)保政策培訓(xùn)

（第2期）醫(yī)?？?024.5.18基本醫(yī)療有保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第一部分

保障待遇1.門診待遇支付①普通門診②“兩病”用藥保障③慢特病治療2.住院待遇支付3.大病保險(xiǎn)4.醫(yī)療救助永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診待遇支付設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：年內(nèi)基金支付限額為100元。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

定點(diǎn)村衛(wèi)生室按60%報(bào)銷，每天報(bào)銷30元封頂；

鎮(zhèn)衛(wèi)生院按50%報(bào)銷，每天報(bào)銷50元封頂。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診“兩病”待遇支付患有高血壓、糖尿病或者同時患有高血壓和糖尿?。ê喎Q“兩病”），但不夠門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)的。政策范圍內(nèi)的門診藥費(fèi)報(bào)銷比例為50%。報(bào)銷限額：

高血壓：200元/人

糖尿?。?00元/人

同時患“兩病”：350元/人。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診“兩病”管理申報(bào)程序：

（1）在二級醫(yī)院完善《商洛市城鄉(xiāng)居民門診“兩病”鑒定（認(rèn)定）表》；

（2）持申報(bào)資料中的①+②+③或①+④在參保地或居住地

鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院醫(yī)?？妻k理門診登記建檔、初審匯總；

（3）衛(wèi)生院醫(yī)?？茍?bào)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《商洛市城鄉(xiāng)居民門診“兩病”醫(yī)療保障卡》；

（4）參保人持卡及本人身份證享受門診“兩病”醫(yī)療保障待遇。

享受門診“兩病”待遇的患者不再享受普通門診待遇政策。

就診：門診醫(yī)生詢問、確認(rèn)患者已“兩病”審核，診療系統(tǒng)患者登記就診方式選擇門診兩病，完善填寫血壓、血糖及診斷。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診“兩病”管理申報(bào)資料：

①《商洛市城鄉(xiāng)居民門診“兩病”鑒定（認(rèn)定）表》（二級醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取，醫(yī)師填寫）；

②二級醫(yī)院診斷證明原件；

③特異性檢查報(bào)告單原件；

④一年內(nèi)住院病案首頁復(fù)印件。?用藥保障范圍：

為國家基本醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)、降壓藥和降糖藥的甲類藥品，或國家基本藥物、通過一致性評價的品種、集中采購中選藥品。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診慢特病待遇支付（病種及限額）序號病種名稱年度基金支付限額（元年）基金序號病種名稱年度基金支付限額（元/年）基金支付范圍支付范圍1帕金森病1200

16動脈血管內(nèi)支架植入術(shù)后6000(僅限支架術(shù)后第一年必須的輔助藥物治療)2阿爾茨海默癥1200

3原發(fā)性高血壓病(限三級)1800

17器官移植術(shù)后抗排斥治療術(shù)后第一年16000，以后120004塵肺病2100

18白血病100005腦出血后遺癥2200

19惡性腫瘤門診放化療10000(按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算支付，患者每年承擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用)6系統(tǒng)性紅斑狼瘡2200

7腦梗塞后遺癥2200

8糖尿病(限伴有并發(fā)癥)2400

20慢性腎功能衰竭腹膜透析10000含住院透析費(fèi)用9再生障礙性貧血2400

血液透析50000含住院透析費(fèi)用10慢性阻塞性肺疾病2400

21苯丙酮尿癥（PKU)4歲以下(含)10000

11慢性活動性肝炎3000

4-15歲(含)12000

12精神分裂癥3000

15-18歲(含)14000

13耐藥肺結(jié)核初治3000.復(fù)治400022血友病7歲以下(含)28000

14腦性癱瘓4800

7歲以上(不含)輕型35000

15肝硬化（失代償期）5000

7歲以上(不含)中型.重型56000

永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診慢特病管理支付辦法：屬地管理、限額支付

辦理程序

：

申報(bào)（所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）

審核（縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織縣級專家）

報(bào)銷（參保地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）享受門診特殊疾病政策的患者不再享受普通門診待遇政策；享受門診特殊疾病“高血壓病、糖尿病”政策的患者不再享受門診“兩病”待遇政策。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診慢特病申報(bào)申報(bào)資料

①《商洛市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病鑒定申報(bào)表》；

②近兩年最后一次在二級及以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件；

③近期檢查報(bào)告單；

④身份證復(fù)印件。慢病申報(bào)程序：

㈠在申請治療醫(yī)院：

①醫(yī)?？祁I(lǐng)取《鑒定申報(bào)表》；

②在診治醫(yī)師協(xié)助下填寫完善《鑒定申報(bào)表》基本信息、病情摘要及初步診斷；

③在醫(yī)?？仆晟啤惰b定申報(bào)表》意見簽章。

㈡在所在地鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院：

提交申報(bào)資料，衛(wèi)生院簽署意見、初審、上報(bào)。永樂衛(wèi)生院醫(yī)保科城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診慢特病審核審核鑒定程序：

㈠上報(bào)：所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院收集資料、初審、上報(bào)。

㈡審核鑒定：縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家鑒定，每年3月、6月、9月、12月分別鑒定一次。

㈢鎮(zhèn)村公示：所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院負(fù)責(zé)在鎮(zhèn)辦、村公示7天，接受社會監(jiān)督，縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)電話

㈣登記確認(rèn)：縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以文件形式通知到所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院，并報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

㈤通知：所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院發(fā)給患者治療通知書，相關(guān)信息錄入醫(yī)保管理系統(tǒng)?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療用藥。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診慢特病報(bào)銷報(bào)銷材料：

①《門診特殊疾病治療通知書》；

②具有藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額的有效發(fā)票，否則需要門診處方；

③身份證復(fù)印件；

④銀行卡及開戶人身份證復(fù)印件。永樂衛(wèi)生院醫(yī)保科城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診慢特病報(bào)銷慢病報(bào)銷程序：

㈠提交資料：報(bào)銷資料提交到戶口所在地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院（腎透析患者在就診醫(yī)院報(bào)銷）。

㈡審核：鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院將資料報(bào)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。

㈢撥付資金：縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將報(bào)銷資金撥入鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院醫(yī)?；饘?。

㈣兌付：報(bào)銷資金由鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院負(fù)責(zé)兌付給患者，并建立補(bǔ)償臺帳。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診慢特病管理慢病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

①在定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)（藥）機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，在年度基金支付限額內(nèi)的按比例支付。慢性腎功能衰竭腹膜（血液）透析、血友病和耐藥肺結(jié)核為70%，其它病種為60%。建檔立卡貧困戶支付限額提高20%。

②同時患有兩種及以上門診特殊疾病的，在主要疾病年度限額基礎(chǔ)上，每多一種疾病，基金限額增加支付380元，最高不超過760元。

③享受“原發(fā)性高血壓病、糖尿病”門診特殊疾病政策的參保居民，不再享受“兩病”（原發(fā)性高血壓病、糖尿?。╅T診待遇政策。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

門診慢特病管理年審管理：治療有效期滿后，患者攜帶本人身份證、《門診慢特病治療通知書》，按原申報(bào)程序申報(bào)年審。治療購藥要求：

每次購藥基金支付費(fèi)用不超過其病種月限額的兩倍，同一種藥每次購買不超過其病種4周用量。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

住院待遇支付住院報(bào)銷起付線:

①市內(nèi)：一級醫(yī)院：鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院起付線300元、一級醫(yī)院400元；二級醫(yī)院800元（中醫(yī)院、婦保院、?？漆t(yī)院600元）；三級醫(yī)院1800元（中醫(yī)院、婦保院、?？漆t(yī)院1400元）。

②市外：一級醫(yī)院500元；二級醫(yī)院1500元（中醫(yī)院、婦保院、?？漆t(yī)院1300元）；三級醫(yī)院3000元（中醫(yī)院、婦保院、?？漆t(yī)院2600元）。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

住院待遇支付住院報(bào)銷比例:

①市內(nèi)一級醫(yī)院（鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）81%、二級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院55%。

②市外一級醫(yī)院（鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院）70%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院45%。?支付限額：參保居民住院基金支付限額每人每年13萬元（含門診特殊疾?。?。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

住院待遇支付報(bào)銷辦法：報(bào)銷金額=政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用（總費(fèi)用-目錄外費(fèi)用-個人自付費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)待遇起付標(biāo)準(zhǔn):1萬元。年度支付限額：30萬元/人。

建檔立卡貧困人口起付標(biāo)準(zhǔn)下降為5000元，全面取消貧困人口年度支付限額。

一個年度多次住院，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。?分段支付比例：

1-3萬元基金支付60%；3-10萬元基金支付70%；10萬元以上部分基金支付80%；

建檔立卡貧困人口支付比例提高5個百分點(diǎn)。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)待遇

報(bào)銷辦法：大病保險(xiǎn)支付金額=（政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用-基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用-大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)）×大病保險(xiǎn)支付比例永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療救助待遇?參保資助：對特困人員（城市“三無”、農(nóng)村“五保”），個人繳費(fèi)部分全額資助。對城市低保、農(nóng)村建檔立卡貧困人口、貧困重度殘疾個人繳費(fèi)部分，定額補(bǔ)助。?門診救助：

對象是患慢病或重特大疾病需要長期用藥治療，費(fèi)用較高。

特困人員政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用全額救助。

城市低保對象政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按50%救助（年度未住院的），門診年度不超過1000元，重特大疾病不超過5000元。特定救助對象政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用按20%救助（年度未住院的），門診年度不超過300元，重特大疾病不超過1000元。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療救助待遇?住院救助：

對象是對特困人員（城市“三無”、農(nóng)村“五?！保?、城鄉(xiāng)低保對象、低收入對象、特定救助對象、因病致貧救助對象。

特困人員給予100%救助。

城市低保對象按70%比例救助，年度累計(jì)支付限額1.5萬元，重特大疾病3萬元。低保對象、特定救助對象按50%比例救助，年度累計(jì)支付限額1.2萬元，重特大疾病2萬元。因病致貧救助對象重特大疾病按30%比例救助，年度累計(jì)支付限額1.5萬元。永樂衛(wèi)生院醫(yī)保科城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療救助待遇?救助辦法：醫(yī)療救助支付費(fèi)用=（政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用-基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用-大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用+基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)+大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)）×醫(yī)療救助支付比例永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

建檔立卡貧困人口?保障政策：

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的順序，以此遞進(jìn)支付結(jié)算，“三重保障”后的總支付比例控制在80-85%以內(nèi)（特困人員除外）。●支付比例在任何一重保障達(dá)80%以上的，不再啟動

后續(xù)保障。

永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第二部分醫(yī)保就醫(yī)管理實(shí)行分級診療，規(guī)范轉(zhuǎn)診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)診范圍及流程：

1.鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院辦理轉(zhuǎn)診登記轉(zhuǎn)往縣內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，開紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單；2.轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由參保地二級醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院會診、辦理紙質(zhì)轉(zhuǎn)診證明并蓋章，然后到縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診備案。3.長期在省內(nèi)務(wù)工或居住超過半年的，就近住院的，持務(wù)工證明或居住證明直接到縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診備案。4.在省外務(wù)工或長期在省外居住的，在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的直接到縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診備案。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第二部分醫(yī)保就醫(yī)管理特殊群體轉(zhuǎn)診規(guī)定：

1.急性重大傳染病，5周歲及以下兒童，65歲以上老人，孕產(chǎn)婦，按限額支付的單病種，病情緊急危重、需及時入院搶救治療、出據(jù)有急診證明的，手術(shù)病人復(fù)診、精神疾病、傳染病等在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治條件的，到上級協(xié)議醫(yī)院就診，可免開轉(zhuǎn)診單，直接到選定的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，3日內(nèi)電話聯(lián)系縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，告知姓名、身份證號、診斷結(jié)果和已轉(zhuǎn)入的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院名稱，按急診補(bǔ)辦電子轉(zhuǎn)診，視同正常轉(zhuǎn)診報(bào)銷。2.白血病、惡性腫瘤術(shù)后復(fù)診(限30天內(nèi))、結(jié)核病、重度精神病及眼科患者，到市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，只需開具首次住院轉(zhuǎn)診單，后續(xù)就診免開轉(zhuǎn)診單，使用復(fù)印件即可。

3.同一疾病二次定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，第二次或以后在住院前電話聯(lián)系縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診。4.異地居住1年以上的，在參保地縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請異地安置就醫(yī)登記手續(xù)，在居住地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按市內(nèi)醫(yī)保政策支付待遇。

永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

第二部分醫(yī)保就醫(yī)管理轉(zhuǎn)診報(bào)銷規(guī)定：

1.參保人員經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。2.無轉(zhuǎn)診單或備案手續(xù)在市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，基金支付比例降低10個百分點(diǎn)；3.在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用，基金支付比例降低20個百分點(diǎn)。4.在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院的患者，回本縣辦理報(bào)銷手續(xù)時，需要提供轉(zhuǎn)診手續(xù)，縣內(nèi)轉(zhuǎn)出的，需提供紙質(zhì)轉(zhuǎn)診備案表和電子備案登記。非縣內(nèi)轉(zhuǎn)出，只需提供電子備案登記。5.“轉(zhuǎn)診單”一次一辦，三個月內(nèi)有效，治療結(jié)束時自動終止。轉(zhuǎn)診備案電話1201業(yè)務(wù)咨詢電話樂衛(wèi)生院醫(yī)保科城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理醫(yī)用耗材：總費(fèi)用低于5000元的全部納入支付范圍按規(guī)定比例支付；單價在5000元以上超出部分，個人自付50%后，剩余部分納入支付范圍，按規(guī)定比例支付。

單次住院支付限額6000元。

使用前告知患者，并簽訂知情同意書。?特檢特治：單次100元及以內(nèi)的，全部納入支付范圍。超出100元的費(fèi)用按50%納入支付范圍。?診療項(xiàng)目內(nèi)的康復(fù)、中醫(yī)適宜技術(shù)、理療項(xiàng)目費(fèi)用，按70%納入支付范圍。?用血：手術(shù)及急診搶救用血，全部納入支付范圍，其他用血不予支付。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理

?意外傷害住院：執(zhí)行商醫(yī)保事業(yè)發(fā)【2024】3號文件。

1.縣域內(nèi)（在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)縣、鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的）：①由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)如實(shí)記錄病案資料，12小時內(nèi)報(bào)告醫(yī)?？七M(jìn)行登記。（患者個人墊付住院費(fèi)用）②參保人在入院48小時內(nèi)持門（急）診病歷、診斷證明到所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口登記領(lǐng)取《意外傷害報(bào)銷申請表》，完善填寫相關(guān)內(nèi)容，完成個人承諾書，回單位或村委會（社區(qū)）加注意見，提供無第三方責(zé)任證明，交醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?。同時在戶口所在地衛(wèi)生院備案登記，進(jìn)行公示。③醫(yī)?？平拥劫Y料后1日內(nèi)將就醫(yī)患者信息報(bào)縣醫(yī)保局監(jiān)督股申請調(diào)查。④縣醫(yī)保局稽核股組織人員進(jìn)行調(diào)查，填注審核意見。⑤公示期滿后，無第三方責(zé)任的，持外傷公示結(jié)果證明及醫(yī)保局加注意見的《意外傷害報(bào)銷申請表》到就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？妻k理報(bào)銷。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理?意外傷害住院：執(zhí)行商醫(yī)保事業(yè)發(fā)【2024】3號文件。

2.縣域外（在統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的）：①患者出院后攜帶門（急）診病歷、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)、有效票據(jù)、單位或村委會（社區(qū)）無第三方責(zé)任證明等材料；②患者到參保所屬地鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院醫(yī)?？坪炗唫€人承諾書，領(lǐng)取《意外傷害報(bào)銷申請表》并協(xié)助填寫，同時備案進(jìn)行公示。并上報(bào)信息到縣醫(yī)保局監(jiān)督股組織調(diào)查后填注審核意見。③公示期滿后，經(jīng)審核無第三方責(zé)任的，持外傷公示結(jié)果證明等相關(guān)資料到縣政務(wù)大廳辦理報(bào)銷手續(xù)。

?意外傷害：外傷、燙傷、藥物及氣體中毒。永樂衛(wèi)生院醫(yī)保科城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理?新生兒醫(yī)保待遇：執(zhí)行商醫(yī)保事業(yè)發(fā)【2024】3號文件。

●

母親參加統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保并正常繳費(fèi)：

當(dāng)年新生兒出生90天內(nèi)憑新生兒戶口本原件及復(fù)印件，到新生兒戶口所在地縣區(qū)稅務(wù)局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)參保登記，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

超過90天的從登記次月起享受居民醫(yī)保待遇。

●

母親未參加統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，或參加本統(tǒng)籌區(qū)域外居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保的，新生兒須按照正常繳費(fèi)程序辦理城鄉(xiāng)居民參保登記手續(xù)。

在參保90天內(nèi)參保登記的，從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。超過90天的從登記次月起享受居民醫(yī)保待遇。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理醫(yī)療待遇項(xiàng)目及支付標(biāo)準(zhǔn)：?藥品目錄：執(zhí)行國家醫(yī)保局印發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（醫(yī)保發(fā)【2019】46號）。價格及支付標(biāo)準(zhǔn)：按照掛網(wǎng)招采價格零加成執(zhí)行。

甲類藥品全額納入醫(yī)保支付范圍，按比例支付。

乙類藥品5000元以內(nèi)的90%納入支付范圍，按比例支付；5000元以上的50%納入支付范圍，分段計(jì)算。?診療項(xiàng)目：嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得更改、串換、增減項(xiàng)目，不得提高價格。

永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理●住院醫(yī)?；鹬Ц叮簣?zhí)行商醫(yī)保發(fā)【2019】61號文件和商醫(yī)保發(fā)【2024】12號文件。

?基金支付：總額控制，按月預(yù)付；季度考核，年終決算。

?次均費(fèi)用：1800元（一級醫(yī)院），且不超過上年度的90%。

（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2200元，且不超過上年度的90%）

相關(guān)規(guī)定：

1.住院費(fèi)用病案評審制度:一級醫(yī)院住院的全部病歷，進(jìn)行逐份審核。嚴(yán)格按照臨床“四合理”規(guī)定，進(jìn)行處方點(diǎn)評，百分制評審，處方點(diǎn)評合格率低于95%的，按不合格比例核算扣懲資金。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定：

2.對住院管理不規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。包括：

①入院8小時未完成紙質(zhì)首次病程記錄的；

②入院24小時未完成填寫紙質(zhì)住院病歷的；

③電子病歷未做到滿頁打印、簽證的；

④沒有病歷記錄或病歷記錄與診療醫(yī)囑不一致的；

⑤所有物理治療項(xiàng)目與病歷記載、治療清單、醫(yī)囑記錄、收費(fèi)清單不符的，或者真實(shí)性與合理性無法審核的。永樂衛(wèi)生院醫(yī)?？瞥青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定：

3.經(jīng)查證屬編造項(xiàng)目、分解項(xiàng)目多收費(fèi)等行為的，醫(yī)保基金一律拒付，并按套取基金論處。包括：

①對入院后或術(shù)后非必須情況下，連續(xù)執(zhí)行特級護(hù)理或一級護(hù)理72小時以上的、病歷記錄或診療行為與護(hù)理等級不符的；

②中醫(yī)藥治療病歷資料中沒有明確中醫(yī)診療記錄、用藥不符合中醫(yī)辯證施治規(guī)范和“四合理”診療要求的；

③與疾病診療無關(guān)或“套餐式”、重復(fù)實(shí)施理化檢查和設(shè)備檢查的；

④用藥行為與醫(yī)囑記錄、藥房處方、藥品清單、治療登記、藥品進(jìn)出庫記錄等不符的；

⑤病歷診療記錄的診療收費(fèi)項(xiàng)目，如藥品清單、物理化學(xué)檢測、設(shè)備檢查等與實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目不符的。永樂衛(wèi)生院醫(yī)保科城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定：

4.住院診療相關(guān)指標(biāo)。包括：

①總費(fèi)用年增長率：控制指標(biāo)≤10%，超出部分在年度結(jié)算時予以扣減。

②次均費(fèi)用年增長率：控制指標(biāo)≤5%，超出部分在年度結(jié)算時予以扣減。

③患者自費(fèi)率：≤5%，超出