外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告（脛骨近端骨肉瘤病例）

外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日外科右脛骨近端骨肉瘤病例分析專題報告骨肉瘤是臨床較少見的惡性骨腫瘤，其發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，死亡率高。既往文獻(xiàn)亦多為個案報道。筆者回顧文獻(xiàn)，現(xiàn)結(jié)合我們收治的1例脛骨近端骨肉瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)檢查，探討骨肉瘤的診斷和治療方法及預(yù)后。病例分析患者，男，23歲，因右小腿近端脛前區(qū)域出現(xiàn)麻脹感一月，加重半月，在外院診為“右脛骨近端腫瘤”入院。于該院行右脛骨近端骨腫瘤切開活檢術(shù)，病理結(jié)果：（右脛骨上端）以輕度異型骨細(xì)胞增生為主的腫瘤，并未成熟編織骨增生，傾向于分化較好的骨肉瘤。后患者為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院，查體：右脛骨近端前內(nèi)側(cè)壓痛明顯，夜間加重，局部皮溫高，局部無明顯軟組織包塊，未見淺靜脈怒張，右側(cè)腘窩及腹股溝區(qū)未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，右膝關(guān)節(jié)屈伸活動（屈70°-伸180°）。右足背動脈及脛后動脈可觸及，右下肢感覺及血運(yùn)正常。X-ray示：右脛骨上端可見明顯骨質(zhì)破壞，內(nèi)側(cè)可見一約5CM*3CM片狀鈣化影。CT示：右側(cè)脛骨近端可見片狀高密度影，其內(nèi)密度不均，可見多個小囊狀低密度區(qū)。周圍軟組織未見明顯受侵，骨皮質(zhì)完整，未見明顯骨膜反應(yīng)?？紤]右側(cè)脛骨髓性骨肉瘤。MRI示：右脛骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)破壞，可見周圍軟組織腫脹及骨髓水腫。（見圖1、圖2、圖3）入院初診：右脛骨近端骨肉瘤，擬行右脛骨近端骨肉瘤經(jīng)股骨遠(yuǎn)端截肢術(shù)。硬腰聯(lián)合麻醉成功后，患者仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪無菌單。手術(shù)的截骨平面定于左膝關(guān)節(jié)上8CM，做魚嘴樣切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露股動脈、股靜脈、股神經(jīng)及伴行動靜脈，切斷后結(jié)扎，并縫扎血管。股神經(jīng)以利多卡因封閉后，以鋒利刀片銳性切斷，回縮。顯露坐骨神經(jīng)并以利多卡因封閉后，以鋒利刀片銳性切斷、回縮。于預(yù)定截骨平面處用板鋸截斷股骨，截肢板保護(hù)周圍軟組織后，線鋸修整截肢端，骨銼平整骨殘端，沖洗后骨蠟封閉骨髓腔。徹底止血后，軟組織覆蓋股骨髓腔，逐層縫合。解剖顯露殘肢前外側(cè)脛骨平臺處，見骨質(zhì)灰白色，鑿下3*4*3病變區(qū)域，表面附纖維結(jié)締組織，切除面灰紅粗糙，質(zhì)硬，脫鈣，并刮取適量松質(zhì)骨，分裝病理袋，送病理檢查。清點(diǎn)器械紗布無誤后無菌輔料加壓包扎。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)后病人安返病房。術(shù)后病理檢查：（右脛骨近端）骨母細(xì)胞性骨肉瘤。（圖4.圖5）。討論骨肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤（能產(chǎn)生骨樣組織的梭形基質(zhì)細(xì)胞），占原發(fā)惡性骨腫瘤的20%，骨肉瘤是兒童和青少年時期最常見的原發(fā)骨惡性腫瘤，70%~80%的患者發(fā)病年齡為10~25歲，每年的發(fā)病率約為3/100萬，男女發(fā)病率約為1.5:1。約80%~90%的骨肉瘤發(fā)生于四肢長管狀骨干骺端，尤其是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端。這些都是青少年生長發(fā)育最快的部位，扁骨較少累及。腫瘤的好發(fā)部位與患者的年齡提示腫瘤病理與骨的生長發(fā)育密切相關(guān)。骨肉瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，骨肉瘤患者5年生存率仍徘徊在60~70%。趙亞恒等認(rèn)為，骨肉瘤的病因和發(fā)病機(jī)制與骨生長過快、染色體異常，抑癌基因異常、轉(zhuǎn)錄因子、生長因子、WWOX和微RNA（miRNAs）、14q32miRNAs-eMYC相互作用等因素有關(guān)。骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，其發(fā)病率占原發(fā)惡性骨腫瘤的第1位，男性發(fā)病率明顯大于女性。骨肉瘤的臨床表現(xiàn)主要包括：疼痛、腫脹、功能障礙、壓迫癥狀、畸形、病理性骨折、全身癥狀等。骨肉瘤呈浸潤性生長，發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)疼痛并呈進(jìn)行性加重，后期出現(xiàn)貧血及惡病質(zhì)，并可發(fā)生多處轉(zhuǎn)移病灶，其中以肺部轉(zhuǎn)移最多見。骨肉瘤的診斷：X線檢查是骨肉瘤診斷最常用的手段之一，骨肉瘤是高度惡性的髓內(nèi)腫瘤，在X線上通常表現(xiàn)為兼有溶骨和成骨的混合型病變，病灶邊緣不清，皮質(zhì)通常被破壞。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，CT和MRI檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床檢查，進(jìn)一步提高了骨肉瘤的診斷率。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查都提示較典型的骨肉瘤征象時，常需結(jié)合臨床穿刺活檢來確診。一般來說，骨肉瘤的診斷必須強(qiáng)調(diào)臨床，影像表現(xiàn)及病理三結(jié)合，綜合分析，才能作出正確診斷。治療上，惡性骨肉瘤，手術(shù)切除是治療的主要方法，對于四肢骨內(nèi)骨肉瘤，截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的方法。位于其他部位者，為減少局部復(fù)發(fā)，亦應(yīng)盡可能做到廣泛切除，必要時結(jié)合放化療。從上世紀(jì)70年代開始，化療藥物就已經(jīng)開始應(yīng)用于骨肉瘤的患者，并取得了一定成效。上世紀(jì)70年代末和80年代初，又逐步形成了新輔助化療的概念。除了新輔助化療，基因治療、免疫治療、分子靶向治療等新進(jìn)展也極大地推動了骨肉瘤的治療進(jìn)展。但因惡性骨肉瘤發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，盡管近年來治療技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，但是骨肉瘤長期生存率并沒有得到顯著提高。在骨肉瘤的綜合治療中，外科手術(shù)仍占有主導(dǎo)地位。目前，骨肉瘤的