兒童和青少年1型糖尿病

兒童和青少年1型糖尿病1目錄兒童和青少年1型糖尿病的管理及護理胰島素治療及注射規(guī)范兒童和青少年1型糖尿病概述第一節(jié)1型糖尿病31型糖尿?。═1DM）約占兒童期各型糖尿病總數(shù)的90%，是危害兒童健康的重大兒科內(nèi)分泌疾病我國近年發(fā)病率為2/10萬~5/10萬，<5歲兒童發(fā)病率年平均增速5%~34%，提示發(fā)病呈現(xiàn)低齡化趨勢。中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組.中華兒科雜志.2020.58(6):447-454.世界衛(wèi)生組織2019年糖尿病分型*多數(shù)起病急，可伴酮癥酸中毒病初C肽低于正?；驒z測下限抗谷氨酸脫羧酶（GAD65）、胰島抗原‐2（IA‐2）、ZnT8轉(zhuǎn)運體或胰島素抗體陽性無黑棘皮病家族史2%~4%可伴其他自身免疫性疾病，如Graves病、橋本甲狀腺炎等T1DMT1DM相較1999版有較大改動：既往分為自身免疫型（1A型）和非自身免疫型（1B型），新分型認為該分類缺乏臨床意義予以取消；新增暴發(fā)性T1DM，該型糖尿病主要見于亞洲東部，雖常見于成人但兒童也有報道世界范圍內(nèi)，兒童和青少年T1DM在逐步增長IDFDiabetesAtlas,9thedition.2019.P41據(jù)估計，許多國家兒童和青少年（尤其是15歲以下）的1型糖尿病發(fā)病率在增加；預計總體年度增長率為3%左右，存在強烈的地理差異人口（0-14歲）19.8億人口（0-19歲）25.8億兒童和青少年1型糖尿病（0-14歲）兒童和青少年1型糖尿病患者人數(shù)600,900每年1型糖尿病新增病例數(shù)量98,200兒童和青少年1型糖尿?。?lt;20歲）兒童和青少年1型糖尿病患者人數(shù)1,110,100每年1型糖尿病新增病例數(shù)量128,90042019年全球兒童和青少年（0-14歲和0-19歲）1型糖尿病預估中國的兒童和青少年T1DM患者數(shù)及年新增數(shù)量

均位居全球第四IDFDiabetesAtlas,9thedition.2019.P492019年兒童和青少年(0-14歲）T1DM患者預估數(shù)前10位的國家/地區(qū)每年兒童和青少年(0-14歲）T1DM新增患者預估數(shù)前10位的國家5排名國家/地區(qū)每千人新增患者數(shù)（0-14歲）1印度15.92美國14.73巴西7.34中國4.85英國3.56俄羅斯聯(lián)邦3.27阿爾及利亞3.18德國2.69沙特阿拉伯2.510摩洛哥2.4排名國家/地區(qū)每千人T1DM患者數(shù)（0-14歲）1印度95.62美國94.23巴西51.54中國28.75俄羅斯聯(lián)邦21.66英國21.27阿爾及利亞20.18德國17.29摩洛哥16.410墨西哥14.8T1DM的診斷與臨床特征T1DM包括免疫介導型和特發(fā)性T1DM。目前診斷T1DM主要根據(jù)患者的臨床特征。中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）.中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-4096T1DM的臨床特征年齡通常小于30歲“三多一少”癥狀明顯以酮癥或酮癥酸中毒起病非肥胖體型空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低出現(xiàn)胰島自身免疫標記物，如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、胰島細胞抗原2抗體（IA?2A）、鋅轉(zhuǎn)運體8抗體（ZnT8A）等兒童和青少年1型糖尿病的管理及護理目錄胰島素治療及注射規(guī)范兒童和青少年1型糖尿病概述第二節(jié)兒童和青少年T1DM患者

理想的HbA1c控制目標為＜7%血糖控制目標需差異化、個體化對使用CSII、有能力進行規(guī)律血糖監(jiān)測或使用CGMS的患兒以及具有部分殘存β細胞功能的新發(fā)T1DM患兒，建議HbA1c控制目標值<7%對于不能準確識別低血糖及較頻繁低血糖、既往有嚴重低血糖或醫(yī)療資源落后地區(qū)的T1DM患兒，建議HbA1c控制目標值<7.5%中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組.中華兒科雜志.2020.58(6):447-454.HbA1c<7%8ISPAD和ADA建議HbA1c及血糖控制目標值建議單位HbA1c（%）血糖（mmol/L）餐前餐后睡前夜間ISPAD<7.04.0~7.05.0~10.04.4~7.84.5~9.0ADA<7.55.0~7.2-5.0~8.3-注：ISPAD，國際青少年糖尿病聯(lián)盟；ADA，美國糖尿病協(xié)會；-，無推薦參考值2018年ADA聲明：對于1型糖尿病兒童和青少年，推薦個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療作為整體治療計劃的重要組成部分1目標：維持血糖、尿糖和血脂達到或接近正常值，減少酮癥酸中毒和低血糖等急性并發(fā)癥的發(fā)生，防止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展攝入營養(yǎng)均衡的膳食，保證身體的正常生長，能與同齡兒童一起參加各種活動家長和(或)兒童能明確理解營養(yǎng)治療的要點及搭配品種豐富飲食的方法，合理安排一日三餐1.

ChiangJL,MaahsDM,GarveyKC,etal.DiabetesCare.2018Sep;41(9):2026-2044.2.汪紅玲.當代護士(上旬刊),2021,28(04):16-18.9醫(yī)學營養(yǎng)治療：

在保證兒童青少年正常發(fā)育的前提下穩(wěn)定血糖監(jiān)測碳水化合物攝入量

是T1DM患者實現(xiàn)最佳血糖控制的關(guān)鍵11.ChiangJL,MaahsDM,GarveyKC,etal.DiabetesCare.2018Sep;41(9):2026-2044.2.嚴莉莉,等.中醫(yī)藥臨床雜志,

2019,

31(12):2377-2380.

3.汪紅玲.當代護士(上旬刊),2021,28(04):16-18.10能量攝入2

：中國居民膳食推薦攝入總熱卡/日=1000+年齡×（70～100）kcal三大供能營養(yǎng)素：ISPAD建議兒童膳食計劃中三大供能營養(yǎng)素能量分配比例為:碳水化合物占50%～55%，脂肪占30%～35%，蛋白質(zhì)占10%～15%

3蛋白質(zhì)對不同年齡有不同攝入推薦:嬰兒2g/(kg·d)，幼兒期至青春前期1g/(kg·d)，青春后期0.8～0.9g/(kg·d)2醫(yī)學營養(yǎng)最基本的目標就是減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入2維生素及微量元素2：T1DM患兒應注意鐵、鈣、維生素D、維生素B12的攝入。運動治療有助于控制血糖，促進生長發(fā)育益處：有助于血糖控制可促進血液循環(huán)、改善心肺功能、增強身體靈活度有規(guī)律的負重運動如球類運動、跳躍運動、體操等可增加骨密度，有利于生長發(fā)育有利于放松緊張情緒，增強適應性、幸福感和團隊參與意識及社會認同感等1.ChiangJL,MaahsDM,GarveyKC,etal.DiabetesCare.2018Sep;41(9):2026-2044.2.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,5(11):48-56.11ADA聲明推薦1：所有患有1型糖尿病的青少年進行鍛煉每天進行60分鐘中等至劇烈強度的有氧運動，每周至少進行3天的劇烈肌肉強化和骨骼強化鍛煉運動治療的適應癥和禁忌癥

適應癥：病情穩(wěn)定的患者均應參加多種形式的有氧運動禁忌癥：合并各種急性感染酮癥或酮癥酸中毒未糾正空腹或餐前血糖＞13.9mmol/L頻發(fā)低血糖時嚴重的糖尿病腎病、嚴重的糖尿病視網(wǎng)膜病變及嚴重的糖尿病神經(jīng)病變及有心血管疾病風險未控制的患者中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,5(11):48-56.12全面體檢：在開始制訂運動計劃之前，均應進行全面的體檢以篩查潛在的并發(fā)癥，避免疾病或損傷，去除危險因素、以確保運動安全運動方案：根據(jù)體檢結(jié)果全面評估患者情況，制訂個體化的運動計劃，包括運動方式、強度、時間及頻率等運動原則：循序漸進、量力而行、持之以恒，在保證安全的前提下進行運動時間：以餐后1-1.5h為宜，每天至少1次；每次運動的時間約30～60分鐘，從10分鐘逐漸延長到30分鐘左右運動強度：糖尿病患者可選擇輕至中等或稍強度的有氧運動方式運動治療方案中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,5(11):48-56.13

隨身攜帶含碳水化合物的食品、升糖快的含糖飲料及糖尿病保健卡，以備自救。運動時應注意低血糖發(fā)生風險T1DM患兒及其家人、學校和幼兒園老師應了解運動可能導致低血糖、知曉如何預防、識別和處理低血糖。運動對血糖的影響與運動類型、持續(xù)時間及個體對激素變化的反應性等有關(guān)，每公斤體重每小時運動大概消耗1-1.5克碳水化合物。尤其要預防運動中及運動后低血糖，運動后低血糖多見于青春期少年，延遲至24h后發(fā)生對策：監(jiān)測：運動前、后監(jiān)測血糖，必要時加測運動中血糖，以評估減少胰島素劑量及在何種情況下應額外補充碳水化合物以避免高強度運動時低血糖運動前增加進食：若運動前血糖<7.0mmol/L，額外補充碳水化合物運動前減少胰島素劑量：減少25-50%避免在注射胰島素后1-1.5h開始運動，因處于其作用高峰避免把胰島素注射到運動活躍的部位使其吸收加速而增加低血糖發(fā)生風險間斷高強度運動可升高血糖而持續(xù)中等強度運動則使血糖降低，在持續(xù)中等強度有氧運動結(jié)束時，快速短跑10秒鐘有助于預防運動后2h低血糖；有氧運動前進行抗阻運動有助于運動中血糖穩(wěn)定，并減少運動后低血糖的持續(xù)時間和嚴重程度14中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,5(11):48-56.如何預防運動后出現(xiàn)的夜間低血糖一項針對青少年的研究發(fā)現(xiàn)：白天運動者其夜間低血糖發(fā)生率較無運動者大約增加1倍。嚴重的夜間低血糖多在持續(xù)至少1h的中等體力活動后發(fā)生，最長可至運動后24h對策：若睡前血糖<7.0mmol/L，應補充碳水化合物，確保睡前血糖高于7.0mmol/L減少運動日基礎(chǔ)胰島素劑量10-20%，在某些情況下甚至減少50%若日間有運動，睡前進食至少10-15克碳水化合物，最好是低生糖指數(shù)食物或混合餐，如一杯牛奶，有助于葡萄糖緩慢而持續(xù)吸收入血若日間運動量特別大或持續(xù)時間特別長，應設(shè)定鬧鐘在凌晨測血糖15中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,5(11):48-56.在家進行自我血糖監(jiān)測，

血糖波動大時宜進行動態(tài)血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測（指尖）：初發(fā)患兒建議每日3餐前、餐后2~3h、睡前和夜間2:00~3:00、加餐前后共測血糖6~10次劇烈運動前、中、后需加測，以確定是否需要加餐有低血糖癥狀時及糾正后及時復測蜜月期或慢性期但血糖平穩(wěn)者可酌情減少測定次數(shù)，在每天不同時間段輪流測減少痛苦動態(tài)血糖監(jiān)測監(jiān)測無癥狀性低血糖的發(fā)生提供血糖波動信息，指導臨床治療中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組.中華兒科雜志.2020.58(6):447-454.16HbA1c及糖化血清蛋白監(jiān)測HbA1c建議每3個月隨訪1次對合并患有其他可導致紅細胞壽命異常疾病的患兒也可采用糖化血清蛋白監(jiān)測必要時進行心理治療（患兒及其家屬）加強患者及家屬的糖尿病教育：包括糖尿病知識、糖尿病自我管理（飲食、治療、血糖監(jiān)測、心理調(diào)整、運動等）；家庭功能的改善，以提高患者及家庭成員對糖尿病管理的依從性及時推薦患者去看心理醫(yī)師；心理學家參與患者管理，針對不同的問題采用不同的干預方法如一般行為干預、家庭支持、認知行為治療等必要時采用適當?shù)乃幬镏委熤腥A醫(yī)學會糖尿病學分會.中國1型糖尿病診治指南.人民衛(wèi)生出版社.2012;P60-63.17兒童和青少年T1DM胰島素治療的原則T1DM患者胰島功能差，需要通過外源性胰島素以模擬生理性胰島素分泌方式進行胰島素補充，基礎(chǔ)加餐時胰島素治療是T1DM首選胰島素治療方案應用基礎(chǔ)加餐時胰島素替代治療，在盡可能避免低血糖的前提下使血糖達標，能夠降低T1DM遠期并發(fā)癥發(fā)生率建議胰島素治療方案應個體化，方案的制定需兼顧胰島功能狀態(tài)、血糖控制目標、血糖波動幅度與低血糖發(fā)生風險基礎(chǔ)加餐時胰島素替代治療方法包括每日多次胰島素注射（MDI）和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）21.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）.中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-4092.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國1型糖尿病胰島素治療指南.中華糖尿病雜志,2016,08(10):591-597.18胰島素治療是控制高血糖的重要手段。T1DM患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖，并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險1胰島素治療及注射規(guī)范目錄兒童和青少年1型糖尿病概述兒童和青少年1型糖尿病的管理及護理第三節(jié)1-2-3代胰島素制劑的發(fā)展

滿足糖尿病治療不斷提高的臨床需求中國糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范.天津科技出版社.2015年9月.20第1代胰島素制劑第2代胰島素制劑第3代胰島素制劑1980s長效胰島素類似物-地特胰島素1990s2000s基因重組技術(shù)合成

人胰島素動物胰島素人胰島素胰島素類似物更好的模擬生理性胰島素-更安全、更方便改善免疫原性-減少過敏反應補充外源性胰島素-控制血糖1921預混胰島素類似物-門冬胰島素30速效胰島素類似物-

門冬胰島素豬/牛胰島素預混胰島素類似物-門冬胰島素50德谷門冬雙胰島素長效胰島素類似物-德谷胰島素中國已批準上市可用于兒童和青少年T1DM的

基因重組胰島素中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組..中華兒科雜志.2020.58(6):447-454.21胰島素種類適用年齡（歲）起效時間（h）作用高峰（h）作用時間（h）速效類似物門冬胰島素≥20.15～0.351～33～5賴脯胰島素≥120.15～0.351～33～5谷賴胰島素<18a0.15～0.351～33～5常規(guī)胰島素（RI）無限制0.5～1.02～45～8中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH)無限制2～44～1212～24長效類似物甘精胰島素≥62～48～1222～24地特胰島素≥61～24～720～24注：RI為短效胰島素；NPH為中效胰島素；a安全性和有效性未定推薦T1DM患兒使用胰島素強化治療1.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國1型糖尿病胰島素治療指南.中華糖尿病雜志,2016;08(10):591-597.2.侯凌,等.中國糖尿病雜志.,2016;24(5):472-474.T1DM患者胰島功能差，需要通過外源性胰島素以模擬生理性胰島素分泌方式進行胰島素補充，基礎(chǔ)+餐時胰島素治療（包括每日多次注射MDI和胰島素泵CSII）是T1DM首選胰島素治療方案1兒童和青少年應最大程度達到生理性胰島素替代，推薦使用胰島素強化治療方案。胰島素強化方案可根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)和餐時的胰島素用量，成為兒科糖尿病治療的“金標準”2采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，持續(xù)皮下胰島素輸注短效胰島素或速效胰島素類似物提供基礎(chǔ)和餐時胰島素餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素中效胰島素長效胰島素或長效胰島素類似物短效胰島素或速效胰島素類似物MDICSII22ISPAD兒童青少年糖尿病協(xié)會臨床實踐指南

對胰島素類似物的評價ISPAD，InternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes兒童及青少年國際糖尿病學會與短效人胰島素相比，速效胰島素類似物可以更快的吸收和清除，減少低血糖發(fā)生與NPH相比，長效胰島素類似物減少了日間變異性，從而減少了低血糖的發(fā)生地特胰島素可以減少BMI（Z評分）PediatrDiabetes.2014Sep;15Suppl20:115-134.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2014.23門冬胰島素用于胰島素泵治療T1DM患兒，

比短效人胰島素更好更快控制血糖袁影.中國醫(yī)學創(chuàng)新,2011,08(4)154-155.研究納入24例3-10歲T1DM患兒，隨機分為對照組（人胰島素）和治療組（門冬胰島素）用于胰島素泵治療P<0.05餐后2h血糖（mmol/L）P<0.05血糖控制時間（天）P<0.05胰島素用量（U/Kg/d）24門冬胰島素用于胰島素泵治療T1DM患兒

HbA1c控制優(yōu)于賴脯胰島素，不增加低血糖發(fā)生A.Stuartetal.DiabetesCare.2008;31:210-215.一項入選298例T1DM患者的多中心、隨機、開放、平行組研究治療16周的結(jié)果HbA1c年齡特異性達標率(%)胰島素用量

(U/kg/d)P=0.018P=0.04夜間低血糖發(fā)生率

(例/患者年)P=0.64525門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素治療T1DM患兒，

有效控制HbA1c，顯著改善FPG一項隨機、開放、多中心、平行對照、26周研究，比較門冬胰島素+地特胰島素、門冬胰島素+NPH在347名6-17歲兒童和青少年1型糖尿病患者中應用的有效性和安全性RobertsonKJ,etal.Diabet.Med.2007;24:27–34.P=0.022FPG(mmol/l)門冬胰島素+地特胰島素門冬胰島素+NPHHbA1c（%）基線26周基線26周門冬胰島素+地特胰島素門冬胰島素+NPH26門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素治療T1DM患兒，

減少低血糖的發(fā)生，BMIZ-評分更低RobertsonKJ,etal.Diabet.Med.2007;24:27–34.門冬胰島素+地特胰島素組夜間低血糖發(fā)生風險26%P=0.041BMIZ-評分*NPH的BMIZ-評分較高，提示其更容易導致與胰島素相關(guān)的體重增加；而地特胰島素BMIZ-評分趨于正常說明長期使用對體重影響較小*國際上通行采用的對身高、體重的評分法，也叫標準差（SD）比值法。確定一個中間值（0SD），并根據(jù)計算出的標準差偏離中間值的程度進行評價27門冬胰島素+地特胰島素門冬胰島素+NPH0.08±0.020.26±0.03p<0.001一項為期26周的開放標簽、隨機(2:1)、平行組對照研究中，347名（140名青春期前和207名青春期）患有T1DM的6-17歲兒童接受了地特胰島素治療（n

=232)或NPH胰島素(

n

=115)每天一次或兩次聯(lián)合餐前門冬胰島素治療。比較地特胰島素對T1DM兒童血糖的影響與安全性。胰島素注射部位的選擇中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版).中華糖尿病雜志.2017;9(2):79-105.注射中效或長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿注射餐時短效胰島素時，最好選擇腹部大腿外側(cè)選擇上端外側(cè)，不要選擇膝蓋附近上臂外側(cè)選擇側(cè)面或后側(cè)部位臀部外上側(cè)選擇上端外側(cè)，可最大限度降低肌肉注射的危險性腹部避免以臍部為圓心，半徑1cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射；越靠近腰部兩側(cè)時容易導致肌內(nèi)注射。28注射部位的輪換注射胰島素后產(chǎn)生局部硬結(jié)和皮下脂肪增生是胰島素常見并發(fā)癥之一，注射部位的輪換是有效的預防方法將腹部注射部位分成4個象限，大腿和臀部分成2個象限，每周在其中一個象限注射，并按順時針方向輪換每兩次注射點的距離應在1厘米以上，以避免重復組織損傷從注射一開始，就應該教會患者易于遵循的輪換方案中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版).中華糖尿病雜志.2017;9(2):79-105.29注射部位的檢查和消毒注射前檢查注射部位不可在皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染的部位注射注射時保持注射部位清潔當注射部位不清潔或處于感染易于傳播的環(huán)境（如醫(yī)院或療養(yǎng)院），注射前應消毒注射部位檢查中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版).中華糖尿病雜志.2017;9(2):79-105.30需要捏皮時，用拇指、食指和中指提起皮膚當皮膚表面到肌肉間的推測距離短于針頭長度時，捏起皮膚可以使該部位的皮下組織深度變深，能有效提升注射安全性腹部捏皮比較容易，大腿、臀部捏皮難度增大；選擇上臂注射需捏皮偏瘦者，在大腿捏皮實際上縮短了皮膚到肌肉筋膜的距離，和預期恰好相反正確方法：用拇指、食指和中指提起皮膚錯誤方法：用整只手來提捏皮膚，有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導致肌內(nèi)注射中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版).中華糖尿病雜志.2017;9(2):79-105.31注射時針頭使用手法推薦中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版).中華糖尿病雜志.2017;9(2):79-105.32針頭留置時間至少停留10秒臨床操作中發(fā)現(xiàn)，使用胰島素注射筆注射拔針后，針頭可能會發(fā)生漏液現(xiàn)象，使胰島素利用度降低，從而會影響血糖控制的效果使用胰島素筆注射在完全按下拇指按鈕后，應在拔出針頭前至少停留10秒，使藥物劑量全部被注入體內(nèi)，防止藥液滲漏；藥物劑量較大時，有必要超過10秒中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版).中華糖尿病雜志.2017;9(2):79-105.33規(guī)范胰島素注射標準9步驟（胰島素筆）注射前準備中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版).中華糖尿病雜志.2017;9(2):79-105.注射后注射34針頭重復使用的危害注射筆用針頭重復使用后，針頭中殘留的藥液會影響注射劑量的準確性，使用后的針頭內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，會堵塞針頭妨礙注射注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因還會引起胰島素注射劑量的錯誤注射針頭多次使用會造成針尖鈍化，針頭表面的潤滑層會發(fā)生脫落，增加患者疼痛，直接影響患者的依從性漏液使用前多次使