循證醫(yī)學(xué)課件

循證醫(yī)學(xué)總論一、EBM的產(chǎn)生1、背景

—

21世紀臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)呼籲成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用醫(yī)療資源有限：證據(jù)結(jié)論不一致：

同一疾病多個RCT怎樣判效同一干預(yù)措施不同的結(jié)論如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心 以病人為中心終點指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇品質(zhì)至上太多選擇

難以選擇：醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：

醫(yī)師如何依法規(guī)範(fàn)行醫(yī),循證保護自己—— 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生解決新問題的新思路、新方法2.

經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)：一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意願結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1 證據(jù)來源動物實驗實驗室研究零散臨床研究過時的教科書臨床研究2 收集證據(jù)不系統(tǒng)全面系統(tǒng)全面3 評價證據(jù)不重視重視4 判效指標(biāo)實驗室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo)）病人最終結(jié)局（終點指標(biāo)）5 治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論個人臨床經(jīng)驗可得到的最佳研究證據(jù)6

醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心循證臨床決策模式臨床環(huán)境臨床技能病人偏好研究證據(jù)循證臨床實踐3.廣義循證觀：一個管理理念上的飛躍強調(diào)作任何事情都應(yīng)該以事實為根據(jù) —— 循證決策不斷補充新證據(jù) —— 與時俱進後效評價實踐效果

—— 止於至善結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策品質(zhì)，提高了決策的成本-效果二、循證醫(yī)學(xué)的特點證據(jù)的三要素實踐的四原則、五步法多學(xué)科交叉，集成優(yōu)勢基於問題，立足於用，以人為本1、證據(jù)的三要素按研究方法分類按研究問題分類原始臨床研究證據(jù)病因臨床研究證據(jù)二次臨床研究證據(jù)診斷臨床研究證據(jù)預(yù)防臨床研究證據(jù)治療臨床研究證據(jù)按用戶需要分類 按獲得管道分類系統(tǒng)評價 公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)臨床實踐指南 灰色文獻臨床決策分析 在研的臨床研究證據(jù)臨床證據(jù)手冊 網(wǎng)上資訊預(yù)後臨床研究證據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估健康教育材料證據(jù)分類10證據(jù)分級：老五級→新五級→新九級I級：收集所有品質(zhì)可靠的RCT後作出的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果大樣本多中心隨機對照試驗II級:單個大樣本的RCT結(jié)果III級:設(shè)有對照但未用隨機方法分組的研究病例對照研究和佇列研究IV級:無對照的系列病例觀察V級:專家意見、描述性研究、病例報告老五級證據(jù)11新五級證據(jù)基於經(jīng)驗未經(jīng)嚴格論證的專家意見5病例系列研究

(包括低質(zhì)量佇列和病例對照研究）4同質(zhì)病例對照研究的SR單個病例對照3a3b同質(zhì)佇列研究的SR單個佇列研究

(包括低質(zhì)量RCT，如隨訪<80%)結(jié)果研究;

生態(tài)學(xué)研究2a2b2c同質(zhì)

RCTs的SR單個RCT

(可信區(qū)間窄）全或無病案系列1a1b1cOxfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence(May

2001)Level 研究類型：治療/預(yù)防,

病因/危害12OxfordCentre

forEvidence-based

MedicecineLevelsof

Eviden(May

2001)見；或生理學(xué)研究、實驗室研；或初始原則基於經(jīng)驗未經(jīng)嚴格論證的專家意見；或生基於經(jīng)驗未經(jīng)嚴格論證的專家理學(xué)研究、實驗室研究；或初始原則基於經(jīng)驗未經(jīng)嚴格論證的專家意基於經(jīng)驗未經(jīng)嚴格論證的專家意見；或生理見；或生理學(xué)研究、實驗室研究學(xué)研究、實驗室研究；或初始原則；或初始原則5無敏感性分析的經(jīng)濟學(xué)研究低質(zhì)量或廢棄的參考標(biāo)準(zhǔn)的研究病例系列研究(包括低品質(zhì)的預(yù)

病例對照研究；低質(zhì)量或非獨立參考標(biāo)準(zhǔn)的後佇列研究） 診斷學(xué)研究4基於有限的成本或?qū)φ沾胧┓只虻唾|(zhì)量數(shù)據(jù)估計的經(jīng)濟學(xué)研，但敏感性分析未納入臨床敏的變數(shù)；證據(jù)的有限評價或單個研究，納入了多因素敏感性分析非同期研究；病例數(shù)少的研究非同期研究；未連貫應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)的研究3b同質(zhì)的3b級研究的SR同質(zhì)的3b級研究的SR同質(zhì)的3b

級研究的SR3a審計或結(jié)果研究生態(tài)學(xué)研究"結(jié)果研究2c基於臨床敏感的成本或?qū)φ沾敕治龅慕?jīng)濟學(xué)研究；證據(jù)的有限評價或單個研究，納入了多因素敏感性分析回顧性隊列研究；隨訪差的隊列研究回顧性隊列研究；對照組為不治療的單個RCT隨訪

參考標(biāo)準(zhǔn)好的實驗性隊列研究；研究； 臨床實踐指南的推論臨床決策指南的推論2b同質(zhì)的2b級經(jīng)濟學(xué)研究的SR同質(zhì)的2b級研究的SR同質(zhì)的2級診斷學(xué)研究的SR同質(zhì)回顧性隊列研究的SR；對照組為不治療的系列RCT2a絕對更好或更差分析全或無病案系列AbsoluteSpPinsand

SnNouts??全或無病案系列1c基於臨床敏感的成本或?qū)φ沾敕治龅慕?jīng)濟學(xué)研究；證據(jù)的SR，且納入了多因素性分析隨訪好的單個前瞻性隊列研究參考標(biāo)準(zhǔn)好的佇列研究；僅在一個臨床中心驗證的實踐指南單個前瞻性隊列研究（隨訪率>80%）；單一人群的臨床決策指南1b同質(zhì)的1級經(jīng)濟學(xué)研究的SR同質(zhì)前瞻性隊列研究的SR同質(zhì)的1級診斷學(xué)研究的SR；來自不同臨床中心的實踐指南同質(zhì)前瞻性隊列研究的SR不同人群的臨床決策指南1a經(jīng)濟與決策分析鑒別診斷/疾病流行病學(xué)調(diào)查診斷預(yù)後evel新九級證據(jù)來源：Medical

Research

Library

of

Brooklyn

-/ebm/2100.htm14GRADE分級標(biāo)準(zhǔn)2004年

GRADE證據(jù)等級2004年

GRADE推薦強度等級152、EBM實踐四原則基於問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果後效評價、止於至善163、EBM五步法1.

確定擬弄清的問題2.

全面查找證據(jù)3.

嚴格評價證據(jù)4.

得出結(jié)論5.

後效評價，與時俱進人群/病人幹預(yù)

vs.

比較結(jié)局檢索詞檢索策略檢索來源真實性、可靠性、適用性肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用無效或有害：建議停止應(yīng)用尚無證據(jù)：建議進一步研究證據(jù)永遠不夠不斷更新終身教育4、循證醫(yī)學(xué)實踐模式有證查證用證循證實踐指南循證證據(jù)手冊其他證據(jù)無證創(chuàng)證用證原始研究二次研究方法學(xué)研究18有相關(guān)文獻評價文獻品質(zhì)有足夠高質(zhì)量證據(jù)文獻數(shù)量不夠品質(zhì)不高無相關(guān)文獻設(shè)計相關(guān)研究,補充證據(jù)綜合分析，得出結(jié)論推薦臨床或管理使用，進行後效評價，不斷更新提出問題選擇最佳證據(jù)資料庫檢索文獻逐級選擇次佳證據(jù)數(shù)據(jù)庫有證查證用證19臨床問題和衛(wèi)生保健問題設(shè)計和完成高質(zhì)量臨床研究確保證據(jù)的科學(xué)性和真實性生產(chǎn)、保存、傳播高質(zhì)量SR，關(guān)注臨床有效性和安全性生產(chǎn)、保存、傳播高質(zhì)量HTA報告關(guān)注臨床有效性、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟性政府：循證決策和管理培訓(xùn)人才、傳播證據(jù)、推動實踐醫(yī)藥人員循證診治不好效果評價好成為新的證據(jù)，指導(dǎo)新的實踐無證創(chuàng)證用證201

.

關(guān)注主題的發(fā)展決策與管理WHO、UN、APEC……科技部、衛(wèi)生部、SFDA、計生委、中醫(yī)藥管理局……教育改革世界醫(yī)學(xué)教育最低要求、教育部、ICRAM實踐指南中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會臨床指南、技術(shù)指南、藥械指南……臨床試驗註冊系統(tǒng)與報告規(guī)範(fàn)WHO

CTR——入口把關(guān)品質(zhì)CONSORT系列——出口把關(guān)品質(zhì)二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展212

.

理念的發(fā)展EBM循證診斷學(xué)外科學(xué)補充醫(yī)學(xué)……EBHC循證公共衛(wèi)生公共體系公共產(chǎn)品公共服務(wù)……EBS強調(diào)決策的科學(xué)性和成本－效果重視資訊加工和第三方權(quán)威評價關(guān)鍵：建立符合EBM原理，適合特定問題的方法學(xué)223

.

研究方法學(xué)的發(fā)展RCT:大樣本多中心臨床試驗非RCT臨床對照試驗、佇列研究、病例－對照研究、觀察性研究、個案報導(dǎo)等特殊/交叉領(lǐng)域TCM、外科、診斷性實驗、健康教育……基礎(chǔ)研究、政策研究、管理、教育、經(jīng)濟、AE、風(fēng)險管理……間接比較、SR的系統(tǒng)評價、臨床指南的系統(tǒng)評價234

.

實踐規(guī)範(fàn)循證臨床實踐指南：ClinicalPractice

GuidelineClinical

pathway證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)手冊循證決策循證實踐與後效評價資料庫建設(shè)與資訊加工使用245

.

未來循證醫(yī)學(xué)的五個發(fā)展方向①

採用循證醫(yī)學(xué)方法教育醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)人，為制訂指南和提供導(dǎo)向的人提供循證指導(dǎo)②

繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提供循證指導(dǎo)的優(yōu)秀、易讀、實用的醫(yī)學(xué)“教材”25③

深刻理解行為改變策略，加強循證實踐④

研究臨床決策與患者價值觀一致的最佳方法⑤

將循證原則包括SR和Meta分析用於全世界的衛(wèi)生決策——摘自Gordon

Guyatt.《中國循證醫(yī)學(xué)雜誌》2005,5(12):9352627四、循證醫(yī)學(xué)實踐核心：有證查證用證無證創(chuàng)證用證方法：生產(chǎn)證據(jù)傳播證據(jù)查找證據(jù)使用證據(jù)28例1 皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)IainCharlmers

等1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此後10餘年，先後有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致1989年以前，由於沒有針對上述RCT的系統(tǒng)評價發(fā)表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生並未認識到這一療法的顯著療效，導(dǎo)致成千上萬早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費用1、證據(jù)的生產(chǎn)291987年

Iain

Charlmers

根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進行系統(tǒng)評價研究結(jié)果如圖：圖中7條短橫線代表7個RCT結(jié)果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率菱形表示合併後的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率30結(jié)論: 皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死於早產(chǎn)併發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用此法。美國每個嬰兒可節(jié)省3000餘美元，全國每年可節(jié)省15.7億美元意義

: Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響31例2 手術(shù)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)Brian

Haynes中國循證醫(yī)學(xué)雜志

2004,4(6):361-365背景：大腦前動脈（頸內(nèi)A及其分支、大腦前、中A）的狹窄與中風(fēng)有關(guān)，受累部分大腦組織缺血壞死頸平面以上的頸內(nèi)動脈狹窄可用顳淺A

-大腦中A搭橋術(shù)（

STA-MCA）治療32STA-MCA精細、價昂技術(shù)上對大部分病人可行理論上確能改善狹窄頸內(nèi)動脈的供血生理上，供血增加可防止已在該動脈供血範(fàn)圍內(nèi)發(fā)生過輕微中風(fēng)的病人將來復(fù)發(fā)33假說：未進行外科手術(shù)的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險與其狹窄程度成正比，手術(shù)後發(fā)生卒中的風(fēng)險與其狹窄程度無關(guān)34臨床證據(jù)：1985年前，約200例病例佇列研究顯示:該手術(shù)對這類病人有益1985年，一個大樣本RCT結(jié)果顯示：和未接受該手術(shù)的病人相比，術(shù)後中風(fēng)復(fù)發(fā)的幾率並未降低進一步研究顯示：手術(shù)阻礙了初次中風(fēng)者的自然恢復(fù)，因而臨床療效更差35對策：接著開展許多其他針對頸內(nèi)A狹窄的RCT如頸內(nèi)A內(nèi)膜剝離術(shù)開展時間較STA-MCA長，但無足夠CCT證據(jù)證明其療效STA-MCA的負面影響使臨床重新評價該手術(shù)此後幾個RCT顯示：頸內(nèi)A內(nèi)膜剝離術(shù)能使頸內(nèi)A狹窄病人缺血癥狀改善，但對輕度狹窄和無癥狀者無意義歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗：頸動脈狹窄程度與隨訪3年36期末發(fā)生嚴重卒中或死亡的關(guān)係37現(xiàn)實臨床調(diào)查顯示：一些病人依然接受對他們毫無益處的手術(shù)另一些可能獲益的病人卻得不到這種有益的治療38例1

權(quán)威與證據(jù)如：嬰兒睡姿的評估2、證據(jù)的使用39我認為，如果嬰兒願意的話，讓他一開始就習(xí)慣於俯臥位睡眠更可取。之後當(dāng)他學(xué)會翻身了，他就會轉(zhuǎn)過來。40後來的臨床研究發(fā)現(xiàn)：德國2004年發(fā)佈了一項有關(guān)嬰兒意外猝死的研究由德國１７所大學(xué)和２個地方研究機構(gòu)參與的一項跨學(xué)科研究研究分析了近５００名１周歲以內(nèi)嬰兒的突然死亡病例，並與１１００名健康嬰兒比較。結(jié)果顯示，以下幾個因素增加嬰兒猝死風(fēng)險：採用俯臥姿勢睡覺的嬰兒，其發(fā)生猝死的風(fēng)險是正常睡姿嬰兒的６倍與父母在一張床上睡覺而母親吸煙（風(fēng)險６倍）母親懷孕期間吸煙（風(fēng)險３倍）不給嬰兒喂母乳（風(fēng)險２.７倍）早產(chǎn)嬰兒發(fā)生猝死的風(fēng)險是正常嬰兒的10倍低齡母親（不滿２０歲）等因素也使風(fēng)險加大據(jù)報導(dǎo)，每年德國有近４００起嬰兒猝死事件發(fā)生41嬰兒睡眠姿勢與嬰兒猝死綜合征：1940－2002年間觀察性研究的系統(tǒng)評價和推薦意見的歷史回顧42仰睡和俯臥睡姿對嬰兒猝死的影響：meta分析和累積meta分析結(jié)果43

“近半個世紀以來，讓嬰兒處於俯臥位睡眠的建議與1970年可獲得的證據(jù)矛盾,後者認為這對嬰兒有害。”1970年以後對嬰兒猝死綜合征可預(yù)防危險因素的系統(tǒng)評價若更早識別俯臥位睡眠的風(fēng)險，可能使英國10000名嬰兒和歐洲、美國和澳大利亞至少50000名嬰兒免於死亡?！?43、病人參與決策循證臨床決策是個體化的臨床決策治療方案順應(yīng)個體患者的價值觀與意願Devereaux及其同事調(diào)查了63名醫(yī)生和61名患者：100名患者中出現(xiàn)多少例嚴重的消化道出血事件。您仍願意處方或服用華法林，以預(yù)防若100

名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？GordonGuyattMSc,M.D.Evidence-BasedDecision-MakingisIndividualizedClinicalDecision-MakingChinJEvid-basedMed,2007,Vol.7(2)

85-9845調(diào)查結(jié)果：46醫(yī)生的回答很分散，

60%的患者願意接受22%的出血風(fēng)險以降低8%

的卒中風(fēng)險。醫(yī)患價值觀和意願明顯不同提示：為了確保臨床決策符合患者的價值觀和意願，有必要讓患者參與決策。47）研究證據(jù)用於個體患者時需考慮的因素研究結(jié)果可以用於我的患者嗎？有無可能影響治療效果的生物因素？如性別、併發(fā)癥、種族、年齡、病理等患者對治療措施的依從性好嗎？由於證據(jù)來自具有嚴格入選標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗，與普通人群可能存在很大差異，可能影響患者依從性，如：很多臨床試驗免費。48醫(yī)護人員對治療需求的依從性好嗎？實際治療環(huán)境在下列方面與證據(jù)來源試驗相似性如何：診斷試驗類型、監(jiān)測儀器、干預(yù)可行性、醫(yī)生技能等診療效益是否大於風(fēng)險和價有所值？492）考慮患者偏好或價值取向體現(xiàn)個體化決策醫(yī)生的偏好或價值取向可能與患者不同患者間偏好或價值取向也不盡相同診療決策應(yīng)該和單個患者偏好或價值取向一致50循證決策的本質(zhì)就是高度個體化。一個循證實踐的醫(yī)師會不斷問自己：–相關(guān)研究結(jié)果有多大可能可以運用到我的患者身上–何種治療方法與患者偏好最一致？事實上，醫(yī)療決策中循證醫(yī)學(xué)高度強調(diào)個體的偏好比傳統(tǒng)醫(yī)療決策更有效514、EBM對決策的影響衛(wèi)生部SFDA計生委科技部中管局NSFC教育部國家外專局中國醫(yī)師協(xié)會中華醫(yī)學(xué)會中國藥學(xué)會52青蒿酯治療重癥瘧疾利福平、異煙肼、乙胺丁醇治療Ⅱ型肺結(jié)核先鋒黴素治療感染和手術(shù)預(yù)防評價WHO政策——“藥物公告手冊報告（ReportonDrugBulletin

manual）”WHO循證調(diào)整基本藥物目錄—2007年53例1：青蒿酯治療重癥瘧疾申請者：Global

MalariaProgramme、

WHO目標(biāo)： 增列青蒿酯為WHO治療重癥瘧疾基本藥物背景：疾病負擔(dān)重——WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,

全球約3

－

5億人患瘧疾相關(guān)疾病，每年100萬人以上死於瘧疾耐藥性增加——

近幾年瘧疾死亡率不斷上升，主要因抗瘧藥耐藥性增加所致——出自：WHO申請資料54病情進展迅速——惡性瘧原蟲是引起瘧疾死亡的主要病原，延遲治療或治療不當(dāng)，必致重癥瘧疾死亡率高——重癥瘧疾不治或治療不當(dāng)，死亡率幾近100％多國多年臨床使用結(jié)果證實安全、有效原來的WHO基本藥物目錄中未列入此藥——出自：WHO55評價結(jié)果:1)資料來源比較專案WHO申請材料中國資料資料庫及檢索時間不祥CBMweb,CNKI,VIP,Embase,PUBMED,CL(2006.4),WHO,文獻類型SR,RCT同左目的有效性為主，涉及安全性有效性、安全性，經(jīng)濟性研究方法臨床試驗CSR和HTA方法研究對象重癥瘧疾患者，包括成人和兒童同左納入研究RCTSR,RCT語種不詳，估計不包括中文中文、英文納入試驗數(shù)512個SR,54個RCT(15篇中文)病例數(shù)不詳待統(tǒng)計納入文獻的分類WHO申請材料（個數(shù)、例數(shù)）中國資料（個數(shù)、例數(shù)）HTA00CSR01RCT5（病例數(shù)不詳）14合計5（病例數(shù)不詳）15（2882）562)品質(zhì)評價573)有效性評價效果比較WHO資料中國資料納入研究個數(shù)，病例數(shù)結(jié)果納入研究個數(shù)，病例數(shù)結(jié)果i.v.artesunatewithquinine（病死率）2(113)p>0.059（2147）p<0.05i.v.artesunatewithquinine（退燒時間，F(xiàn)CT）同上同上2（141）p<0.05i.v.artesunatewithartemisininsuppositories(病死率)003

（204）p>0.05i.v.artesunatewith

i.m.artesunate（病死率）002

(107)P

>0.0558有效性評價Artesunatesuppositories

withi.m.

Artemether001

(79)病原蟲清除時間:p<0.05;退燒時間:p>0.05;i.m.ArtesunatewithChloroquine001（82）病死率：p>0.05；昏迷蘇醒時間:p>0.05i.v.+i.m.Artesunatewithi.m.

+i.v.Artesunate001

(28)病死率：p>0.05；Artesunatesuppositorieswithquinine2P<0.0500594)有效性評價i.v.

artesunate（青蒿酯）比奎寧更能降低患者的病死率；fever

clearance

time更短，P<0.05尚不能認為i.v.

artesunate

與

artemisinin

suppositories（青蒿素栓劑）對於降低病死率有差異,P>0.05i.v.

artesunate

與

i.m.

artesunate比較，兩組的病死率無差別,P>0.05對於Artesunate

suppositories（青蒿酯栓劑）的有效性，目缺乏足夠證據(jù)，需要進一步臨床試驗證明。60靜注青蒿酯與奎寧比較615)建議i.v.

artesunate用於治療重癥瘧疾安全有效，建議列入WHO基本藥物目錄。推薦用藥劑量：2

.

4mg/

kg體重靜，注或肌注（

t

i

me＝0h,

12h，24h)

,

然後每天一次，直到病人耐受。Rectal

Artesunate（青蒿酯栓劑）可能治療有效，建議開展進一步研究。5、EBM對臨床研究的影響臨床試驗註冊平臺ChiCTR於7月25日正式成為WHO

ICTRPPrimary

Register全球第4個發(fā)展中國家第1個WHO陳馮富珍總幹事發(fā)來賀信我國中央人民政府官方網(wǎng)站，新華社、健康報等國家媒體報導(dǎo)特點：雙語註冊：中、英文預(yù)註冊臨床試驗後註冊臨床研究跟蹤預(yù)註冊臨床試驗的執(zhí)行情況和結(jié)果、發(fā)表情況提供方法學(xué)支撐和報告寫作指導(dǎo)臨床試驗註冊的意義：多方受益臨床試驗註冊研究資助者受試對象患者研究人員期刊政府從入口把關(guān)臨床試驗品質(zhì)何處註冊WHOICTRP一級註冊庫二級註冊庫WHO鼓勵用最少的註冊庫以滿足全球的需要研究者/資助者1WHO註冊數(shù)據(jù)集（註冊條目）附屬註冊庫一級註冊庫23 檢索入口WHO中心數(shù)據(jù)庫一級註冊庫的臨床試驗必須完整地註冊註冊程式陳馮富珍博士賀信中央人民政府官方網(wǎng)站中國和印度加入世衛(wèi)組織國際臨床試驗註冊平臺

中央政府門戶網(wǎng)站

.cn

2007年07月25日

來源：新華社【字體：大

中

小】【E-mail推薦】

新華社日內(nèi)瓦７月２５日電（記者

楊伶）世界衛(wèi)生組織２５日宣佈，吸納中國和印度加入其國際臨床試驗註冊平臺，以促進在中印兩國實施的臨床試驗對公眾更加負責(zé)。

世衛(wèi)組織在新聞公報中說，中國臨床試驗註冊中心成立於２００５年，是繼澳大利亞臨床試驗註冊中心等之後的世界第四個一級註冊機構(gòu)。印度臨床試驗註冊系統(tǒng)則於上周剛剛啟動。這些注冊機構(gòu)將向世衛(wèi)組織國際臨床試驗註冊平臺資料庫輸送資訊，以供全球檢索。ChiCTR網(wǎng)站：如何註冊和查詢臨床試驗ChiCTR網(wǎng)址本網(wǎng)址可下載以下文章供各位參考:.

創(chuàng)建中國臨床試驗註冊和發(fā)表機制的聯(lián)合宣言(成都宣言(1))

;.

中國臨床試驗註冊和發(fā)表機制及實施說明;.

實行臨床試驗註冊制度,

提高我國臨床研究質(zhì)量;.

臨床試驗註冊制度與循證醫(yī)學(xué);.

臨床試驗的里程碑事件:

全球臨床試驗制度建成運行同時可在《中國循證醫(yī)學(xué)雜誌》網(wǎng)址下載：/712）

CONSORTSTATEMENTS&CONSORTfor

TCM目標(biāo)：翻譯和傳播

CONSORT

STATEMENTs國際合作，共同研發(fā)CONSORTfor

TCMCONSORT-STRICTAEQUATOR從出口處把關(guān)臨床試驗報告品質(zhì)提出問題證據(jù)的來源和檢索方法循證醫(yī)學(xué)本講主要內(nèi)容一、提出臨床問題臨床問題的定義和範(fàn)圍，提出臨床問題的重要性，臨床問題的“背景”和“前景”問題，臨床問題的構(gòu)建和臨床問題的要素，及如何去構(gòu)建一個“好的臨床問題”（包括舉例）。二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟、證據(jù)的來源和分類三、為使用當(dāng)前最佳的證據(jù)進行檢索（第一部分）示例1：從何處去尋找對肺癌進行治療的證據(jù)一、怎樣提出可回答的臨床問題為什麼要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？為什麼首先要提出問題？提出問題不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個好的，可回答的問題本身就是循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。提出臨床問題的重要性針對臨床研究人員提出一個好的問題，用可靠的方法回答該問題有助於保障臨床研究品質(zhì)。針對臨床第一線的醫(yī)生提出一個好的問題有助於制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問題的針對性。臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，並且可能有進行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險及對臨床經(jīng)濟學(xué)的影響等。臨床問題有哪些類型診斷問題治療問題預(yù)後問題病因問題涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢查、檢測或檢驗方法等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大於弊，價有所值的治療措施等涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等回答各類臨床問題的證據(jù)“金字塔”Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidence

Pyramid:</ebm/2100.htm>.研究證據(jù)的“5S”模型Haynes’5S

modelHaynes,RB

Evidence-based

Medicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecision

supporEvidence-based

textbooksEvidence-basedjournal

abstractSystematic

reviewsOriginaljournal

articles回答各類臨床問題的研究類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeof

StudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagold

standardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>casseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>case

seriesClinical

Examprospective,blindcomparisontogold

standardCosteconomic

analysisFrom:

/Services/Tutorials/ebm/Question.htm

臨床問題的種類和結(jié)構(gòu)

“背景問題”對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個基本成份一個問題詞根（誰、什麼、何處、何時、怎樣為何）加上一個動詞一種疾病或疾病的一個方面“前景問題”對處理病人的特殊知識提出問題具有4（或3種）種基本成分病人和/或問題干預(yù)措施對比措施（必要時）臨床結(jié)局王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．2006Asking

QuestionForegroundQuestionsBackgroundQuestionsNoviceExpertAnnMcKibbon,etal.User’sguidetothemedicalliterature.Part1.

Ⅱ15如何構(gòu)建臨床問題應(yīng)考慮到：FocusedAnswerableRelevant構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素應(yīng)包括：Patient/Populationor

ProblemInterventionComparative

interventionOutcome或應(yīng)回答：Who?What?Alternately?Outcome?Patient/PopulationOR

Problem問：“我怎樣來描述類似於我所治療的一組病人?”注意準(zhǔn)確和簡潔例：擴張性心肌病引起心衰，竇性心律……Intervention問：“哪個是我考慮的主要干預(yù)措施？”注意專指性例：“……增加抗凝劑（warfarin)用於心衰的常規(guī)治療……”Comparison

Intervention問：“什麼是主要用於比較的干預(yù)措施？”注意專指性。例：僅用常規(guī)治療手段治療心衰……Outcomes問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什麼？”

？“什麼是干預(yù)所帶來的真正的影響？”注意專指性。例：導(dǎo)致由於血栓栓塞所致的更低的死亡率或發(fā)病率。這足以值得冒增加出血的風(fēng)險嗎？

如何構(gòu)建臨床問題示意圖

構(gòu)建不好的問題干預(yù)措施 病人類型問題1.

抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？構(gòu)建良好的問題干預(yù)措施 對照措施 病人類型 臨床結(jié)局問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠期死亡或殘疾的風(fēng)險嗎？ 王家良主編，劉鳴副主編《循證醫(yī)學(xué)》人衛(wèi)社．2006對提出的臨床問題評分（示例）Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%

baseline).She isalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis

102/70and withoutorthostatic

symptoms.There

is

no

evidence

of

ischemia, andsheiscompliantwithmedications

anddiet.（CHF＝congestiveheartfailureEF＝ejection

fraction）GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore

0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90InterventionorOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetoher

treatment?(qualityscore

1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90InterventionandOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsfor

CHF?(qualityscore

2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August

2005．486-90優(yōu)先回答的問題和確定問題的範(fàn)圍優(yōu)先回答的問題：關(guān)係生命、健康、臨床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在臨床工作中再次出現(xiàn)的問題等。確定問題的範(fàn)圍提出問題所確定的範(fàn)圍應(yīng)盡可能恰當(dāng)，提出的問題太寬和太窄都會對提供證據(jù)進行研究和使用證據(jù)用於個體病人治療參考帶來不利的影響。針對不同情況提出臨床問題提供證據(jù)進行研究（doer)為解決（單個）證據(jù)結(jié)論不一致的問題，回答尚無確切答案的問題或解釋臨實踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的範(fàn)圍不宜太寬。使用證據(jù)(user)根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要窄窄寬寬提問範(fàn)圍提問範(fàn)圍資訊量多，異質(zhì)性增大資訊量多，異質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大臨床提問（示例1）O—

Outcome能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率“竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICOP— Patients 竇性心律心力衰竭患者I — Intervention 口服抗凝劑C—

Comparison 口服抗凝劑與安慰劑比較引自：Cochrane系統(tǒng)評價臨床提問（示例2）Whataretheeffectsoftreatmentforresectablenon-smallcelllungcancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforunresectablenon-smallcelllungCancer?Whataretheeffectsoftreatmentsforsmallcelllung

cancer?引自《ClinicalEvidence》肺癌治療部分臨床提問（示例3）指南制定最初的關(guān)鍵問題就是確定指南的目標(biāo)

，如：“本指南的目標(biāo)是建議一種在常規(guī)臨床實踐中合理處理急性喉痛的步驟，並且提供被建議行扁桃體切除術(shù)的合理的標(biāo)準(zhǔn)?！碧幚砑毙院硗吹牟襟E是綜合的目標(biāo)，而扁桃體切除術(shù)的合理標(biāo)準(zhǔn)是特殊的目標(biāo)。引自：Scottish

Intercollegiate

GuidelinesNetwork(SIGN)如何撰寫指南的介紹臨床提問（示例3）示例3提出了什麼臨床問題？常規(guī)臨床實踐中應(yīng)怎樣合理地處理急性喉痛？什麼情況下可採用扁桃體切除術(shù)？臨床提問（示例4）Ina65yearoldmanwithastrokeandmoderatecarotidstenosis,canASAdecreasetheriskofanotherstrokecomparedwithnotreatment?Doesacarotidbruitpredictsignificantcarotidstenosis?Howeffectiveisacarotidendarterectomyinsomeonewithmoderatecarotid

stenosis?引自“Centre

for

”

PractisingEBM.UniversityofToronto

Libraries提出臨床問題（小結(jié)）臨床問題來源於臨床，提出問題的目的是為臨床決策服務(wù)。提出一個好的臨床問題：應(yīng)深入臨床實踐，勤於思考，瞭解構(gòu)建良好臨床問題的要素，記下這個臨床問題，弄清這個臨床問題屬於哪類問題，弄清哪類研究能回答此問題，並以此為思路去查找證據(jù)。二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行檢索一般分為5-6個檢索步驟證據(jù)檢索步驟（一）（一）

提出臨床問題並將臨床問題分解為若干要素臨床問題

?P—

PatientsI—InterventionC—ComparisonO—

Outcome提出臨床問題的重要性針對提供證據(jù)（製作系統(tǒng)評價、EBM指南）提出的臨床問題將影響系統(tǒng)評價或指南的制定的全過程如證據(jù)類型和數(shù)據(jù)庫的選擇、檢索策略制定，臨床相關(guān)性和真實性評價及結(jié)果變數(shù)的分析等。針對使用證據(jù)提出的臨床問題除影響檢索策略制定，還可從檢索結(jié)果所涉及的臨床問題來判斷該證據(jù)能否用於臨床決策參考。證據(jù)檢索步驟（二）（二）

選擇檢索方式和選擇可能覆蓋所提臨床問題的資料庫根據(jù)所提臨床問題的類型和現(xiàn)有條件，先檢索最相關(guān)的資料庫，如檢索結(jié)果不能滿足需要再檢索基本相關(guān)資料庫?；蛳葯z索可能相關(guān)的資料庫，當(dāng)結(jié)果不理想，再檢索第二個或多個數(shù)據(jù)庫。獲得可供臨床決策參考用的證據(jù)Generalsearchstrategy證據(jù)檢索步驟（三）（三）

選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞最好列出一組與臨床問題有關(guān)的詞，這些詞應(yīng)包括free

text

word（自由詞）和主題詞（如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編制的medical

subject

headings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡稱MeSH）。MeSH

Search（簡述）主題詞檢索（SubjectSearching）的檢索用詞來自主題詞表，例如美國國立醫(yī)學(xué)圖書館所編制的medicalsubject

headings（《醫(yī)學(xué)主題詞表》，簡稱MeSH）。醫(yī)學(xué)主題詞檢索又稱MeSH檢索。主題詞擴展檢索主題詞來源於分等級的樹狀結(jié)構(gòu)表或範(fàn)疇表，對主題詞進行擴展檢索（explode

searching）可對所選主題詞的全部下位詞進行檢索；利用主題詞的樹狀結(jié)構(gòu)，也可縮小檢索範(fàn)圍，直接對某主題詞的某一下位詞進行檢索。但放棄擴展檢索，也有可能漏檢相關(guān)文獻。關(guān)鍵字檢索

（簡述）關(guān)鍵字（Keyword），是指出現(xiàn)在文獻中的具有檢索意義，並能表達信息實質(zhì)內(nèi)容的名詞和術(shù)語。出現(xiàn)在文獻題錄、文摘或是全文中的關(guān)鍵字，通常也被稱為文本詞（text

word）。凡是在文獻中不受詞表約束的能被檢索出的有意義的名詞和術(shù)語也被稱作自由詞(free

text)。採用關(guān)鍵字檢索需要考慮哪些因素?注意篩選同義詞如：heart

attack和myocardialinfarction，

physiotherapy或physical

therapy等注意詞形變化dietordietsor

dietary採用關(guān)鍵字檢索需要考慮哪些因素?注意詞的拼寫差異如：ischemic/ischaemic,paediatric/pediatric,leukaemia/leukemia,behaviour/behavior注意縮寫詞如：EBM

or

evidence

based

medicine,SRorsystematic

review對選擇檢索詞的說明（示例）主題詞（MeSH）LungNeoplasmsstrokeseeCerebrovascularDisordersFibrinolysisPlasminogen-ActivatorsFibrinolytic-Agents自由詞（TextWord）neoplasm,cancer,carcinoma,tumorplasminogen,plasmin,tPA,t-PA,rtPA,

rt-P對選擇檢索詞的說明（示例）（續(xù)）主題詞（MeSH）樹狀結(jié)構(gòu)AllMeSHCategoriesDiseases

CategoryNervousSystem

DiseasesCentralNervousSystemDiseasesBrainDiseasesCerebrovascularDisordersStrokeBrain

InfarctionBrainStemInfarctions

+CerebralInfarction

+證據(jù)檢索步驟（四）（四）

針對所選資料庫特點制定檢索策略應(yīng)針對所選資料庫特點，制定該庫的檢索策略。檢索策略是指在分析資訊需求的基礎(chǔ)上，選擇適當(dāng)?shù)馁Y料庫並確定檢索途徑和檢索詞，確定各詞之間的邏輯關(guān)係與檢索步驟，制定出檢索運算式並在檢索過程中修改和完善檢索運算式。證據(jù)檢索步驟（五）（五）判斷和評估檢索到的證據(jù)能否回答臨床問題如果是為使用證據(jù)而檢索，主要是從證據(jù)的級別和臨床適用性來判斷檢索結(jié)果的品質(zhì)。如果是為製作證據(jù)（如撰寫系統(tǒng)評價）而檢索，還應(yīng)通過流覽檢出文獻所描述的相關(guān)內(nèi)容，鑒別或評估研究設(shè)計的真實性、研究結(jié)局的重要性和該研究對所提臨床問題的適用性。證據(jù)檢索步驟（六）（六）必要時再次檢索，並在檢索過程中不斷修改和完善檢索策略如發(fā)現(xiàn)檢索結(jié)果不能滿足需要，有必要再次檢索已檢索過的資料庫或另行檢索新資料庫。如果是為了使用證據(jù)，應(yīng)更多地檢索二次研究的資料庫。三、證據(jù)的種類和來源（一）證據(jù)來源的各種分類從文獻和各種相關(guān)網(wǎng)站可以發(fā)現(xiàn)：證據(jù)來源的分類形式各種各樣但也可以發(fā)現(xiàn)：最主要的證據(jù)來源管道大同小異證據(jù)來源分類之一國外有的學(xué)者的觀點：如：Dr.Atle

Klavning

：7-stepway

forfindingbest

evidence1TheCochranelibrary2Secondary

JournalsMEDLINEPrimaryJournalsontheweb5Guidelinesonthe

webInternetMailbaseshttp://www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm研究證據(jù)的“5S”模型Haynes’5S

modelHaynes,RB

Evidence-based

Medicine.2006;11(6):162-164summariessynopsessynthesesstudiessystemsExampleComputerizeddecision

supporEvidence-based

textbooksEvidence-basedjournal

abstractSystematic

reviewsOriginaljournal

articles證據(jù)來源分類之二有些醫(yī)學(xué)圖書館將證據(jù)來源分為以下兩類：背景資源(Background

Resources):如：教科書，專題文獻綜述等，書目文獻數(shù)據(jù)庫中的敘述性文獻綜述等。前景資源(ForegroundResources)：二次研究資源：Cochrane

ReviewsClinical

Evidence，

ACP

Journal

Club等原始研究資源：書目文獻資料庫中報道原始研究的文獻等。證據(jù)的種類和來源（參考國外資料修改後的分類）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng)TheCochranelibrary;EBMReviews

…二次研究資源SecondaryJournals;Secondary

Textbooks臨床實踐指南NICE,SIGN,

NGC書目資料庫PubMed,MEDLINE,

EMBASE;

CBMdisc, …EBM多元搜索引擎和資訊經(jīng)評價的搜索引擎SUMsearch,TRIPDatabase…

;原始研究資源PrimaryJournals,NRR

…其他證據(jù)來源三、循證醫(yī)學(xué)實踐中檢索證據(jù)的分類循證醫(yī)學(xué)實踐中證據(jù)檢索的方式，可分為以下兩類：(一).為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索如：快速檢索證據(jù)用於臨床決策作參考(二)

為提供證據(jù)進行相關(guān)研究而檢索如:

為製作系統(tǒng)評價研究檢索證據(jù)Evidence

generator（證據(jù)生產(chǎn)者）EvidenceUsers(證據(jù)使用者）Evidence

Finders（證據(jù)檢索者）Evidence

Ignorer

（忽視證據(jù)者）為什麼可將證據(jù)的檢索分為兩類情況?因各類衛(wèi)生保健從業(yè)人員對證據(jù)的需求有不同（一）為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索如對治療證據(jù)進行檢索，一般：首選Cochrane

Library（CDSR）

不滿意DARE，

ACP

Journal

Club，EBM指南,Bandolier等

仍不滿意MDELINE，EMBASE，CBMdisc等

還不滿意指南、專業(yè)雜誌、會議錄資料庫等檢索示例示例1：在臨床工作中需要快速獲得有關(guān)肺癌治療的當(dāng)前可得的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)例1:

從何處去尋找對肺癌進行診治的證據(jù)1.

檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源庫CochranelibraryOVID循證醫(yī)學(xué)資料庫2（學(xué)校圖書館）(1)

檢索Cochrane

LibraryCochrane圖書館(CLIB)是一個的收集高質(zhì)量衛(wèi)生保健決策證據(jù)的檢索系統(tǒng)，CLIB協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價是基於臨床治療決策的高水準(zhǔn)證據(jù)，除此之外，CLIB圖書館還收集有來自衛(wèi)生技術(shù)評價、經(jīng)濟評價等系統(tǒng)評價的摘要資訊和單個臨床試驗相關(guān)資訊等資源，系統(tǒng)提供的檢索界面可對多個數(shù)據(jù)庫同時進行檢索。Cochrane

Library的出版方式1996年由Update

Software公司出版發(fā)行了第1期CLIB（光碟版）。此後，CLIB又有了網(wǎng)路版，內(nèi)容仍為每季更新，更新後的光碟覆蓋以前的內(nèi)容。從2005年起，CLIB改由Willey公司（JohnWiley&Sons

Ltd.）出版發(fā)行，仍為光碟版和網(wǎng)路版。Cochrane

Library網(wǎng)路版http:Cochrane

Library光碟版Cochrane

Library的流覽和檢索Cochrnae

Library的資料庫DatabaseRecordsTheCochraneDatabaseofSystematic

Reviews(CochraneReviews)（OVID:

CDSR）5546DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects

(DARE)9025TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrails,CENTRAL)（OVID:

CCTR）549,336TheCochraneMethodologyRegister(CMRMethodsStudies)10,973HealthTechnologyAssessmentDatabase

(HTA)7,528NHSEconomicEvaluationDatabase(NHS

EED)24,451AboutTheCochraneCollaboration

(About)94ISSUE4,

2008從Cochrane

Library中檢索肺癌#1 MeSHdescriptorLung

Neoplasms

explodealltrees#2 lungnearcancer*#3 lungnear

neoplasm*#4 lungnear

carcinoma*#5 lungneartumour*#6 lungnear

tumor*#7 #1or#2or#3or#4or#5or

#6MeSH

SearchSearch

HistorySearch

ResultsCochrane

Reviews圖示Show

RecordsCochrnae

Library的部分檢索規(guī)則對多個詞同時檢索，詞與詞間默認有“AND”邏輯運算符；可用","代替OR邏輯運算符，例如：gene,

therapy可替代gene

OR

therapy對片語（短語）進行精確檢索，應(yīng)加上雙引號，例如：

“clodronate

therapy”緊鄰的兩詞之間可使用“next”進行鄰近檢索；使用“near”相鄰位置算符默認狀態(tài)為將兩詞限定在6個詞以內(nèi)，near/後的數(shù)字表示兩詞之間允許有的詞數(shù)。檢索時需要注意的一些問題在檢索中尤其需要將主題詞檢索和關(guān)鍵字檢索結(jié)合起來制定檢索策略；對標(biāo)題、作者字段的限定檢索可針對所有的數(shù)據(jù)庫；對摘要字段的限定檢索可針對DARE和ClinicalTrails(CENTRAL)

；對publication

type（出版物類型）字段的限定檢索僅針對Clinical

Trails

(CENTRAL)

。(2)

檢索EBM

ReviewsEBM

Reviews將多個重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資料庫整合到一個檢索功能豐富的單一的檢索平臺，該平臺可同時檢索多個數(shù)據(jù)庫，並提供有快速、便捷的網(wǎng)路超鏈接功能。EBM

Reviews同樣收錄有Cochrane系統(tǒng)評價資料庫、DARE、Cochrane對照試驗中心註冊資料庫等。從本校圖書館檢索EBM

Reviews2OVID

databaseOVID

databaseOVID

基本檢索（Basic

Search）引文檢索（Find

Citation）字段限定檢索（Search F

i

e

l

ds）提供用於限定檢索詞的字段，包括刊名、文摘、索取號、著者、著者關(guān)鍵字、標(biāo)題文本、文獻類型等。在輸入框內(nèi)輸入檢索詞後，即可在字段列表中選擇所要限定的字段，單選、多選均可。字段限定檢索（Search

Fields）OVID高級檢索（Advanced Ovi

dSearch）關(guān)鍵字檢索（Keyword）著者檢索（Author）篇名關(guān)鍵字檢索（Title）期刊名稱檢索（Journal）OVID高級檢索（Advanced

OvidSearch）多字段檢索（Multi-field

Search)OVID

的Combine——組合功能獲得檢索結(jié)果和鏈接全文獲取全文檢索時應(yīng)注意的一些問題根據(jù)所選資料庫的不同，檢索介面也略有差異應(yīng)選用與各資料庫自身特點有關(guān)的檢索功能即：選擇恰當(dāng)?shù)臋z索系統(tǒng)的“功能模組”如：“Search

Tools”等。點擊“More

limits”（更多限定）檢索圖示按鈕，可進行更全面的限定檢索。例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據(jù)2.

指南類部分網(wǎng)站NGCSIGNhttp://www.sign.ac.uk/guidelinesNICE.ukNGCNGCSIGNNICE例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據(jù)3.循證醫(yī)學(xué)多元搜索引擎SUMsearchTRIPSUMSearch

(1)SUMSearch

(2)TRIP

(1)TRIP

(2)例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據(jù)書目資料庫資源PubMed注意選用“MeSH

database”，“ClinicalQueries”和“Limits”功能檢索CBMdiskPubMed

(1)PubMed

(2)PubMed

(3)例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據(jù)相關(guān)出版機構(gòu)網(wǎng)站及雜誌

ClinicalEvidence與肺癌有關(guān)的雜誌lungcancer中國肺癌雜誌……例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據(jù)6.

學(xué)術(shù)團體的有關(guān)網(wǎng)站AmericanCancerSociety/docroot/home/index.aspAmericanAssociationforCancerResearchAmericanSocietyofClinicalOncologists……例1:

從何處去尋找對肺癌進行治療的證據(jù)7.

醫(yī)學(xué)圖書館篩選過的網(wǎng)路資源Medline Plus/medlineplusMedline PlusHealthTopics:Lung

CancerMedline PlusHealthTopics:Lung

Cancer證據(jù)的來源和檢索方法循證醫(yī)學(xué)上一講提下到以下內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)實踐中證據(jù)檢索的方式，可分為以下兩類：為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索如：快速檢索證據(jù)用於臨床決策作參考為提供證據(jù)進行相關(guān)研究而檢索如:

為製作系統(tǒng)評價研究檢索證據(jù)本講主要內(nèi)容為使用當(dāng)前最佳證據(jù)而檢索示例2:

檢索血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是否能延遲IgA腎病進展的相關(guān)證據(jù)為提供證據(jù)進行相關(guān)研究而檢索檢索臨床研究文獻的檢索策略通過示例說明應(yīng)如何制定檢索策略檢索臨床研究證據(jù)過程中的一些問題通過演示和說明檢索實踐中的一些問題,包括對全文的檢索檢索示例示例2:某住院患者：男，19歲，患IgA腎病，有高血壓、蛋白尿。臨床問題：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是否能延遲IgA腎病進展病例來源：

Spier

B.

J,

Feldstein

D.

A.

Clinicaluseof:

searching.WisMedJ,2006,

105(5):9-11名詞簡要解釋（供參考）IgA腎病：2006年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會學(xué)術(shù)年會探討IgA腎病後認為，與其將IgA腎病看做一個單一體，不如說它是一組綜合征。並且根據(jù)臨床特徵、病理、免疫病理特點、治療反應(yīng)及預(yù)後等因素，可將其分為單純性鏡下血尿型、尿檢異常型、反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型、新月體型、大量蛋白尿型、高血壓型、終末期腎衰型等7型。檢索策略之一1.

檢索Cochrane系統(tǒng)評價資料庫，效果評價文摘庫（DARE），“ACP雜誌俱樂部資料庫。檢索策略式為:Nephropathyornondiabeticrenal

diseaseaceinhibitoror angiotensinconvertingorramiprilorcaptoprilorlisinoprilaAND

b(注:此檢索策略中黃體字是針對目前資料庫的檢索情況加上去的)檢索結(jié)果所獲結(jié)果中，其中1篇適合此病例的是Jafar

TH等2001年發(fā)表在《Annals

ofInternalMedicin》的文獻：“Angiotensin-convertingenzymeinhibitorsandprogressionofnondiabeticrenaldisease:ameta-analysisofpatient-level

data”，DARE和ACP

Journal

Club也收錄了此文獻，並對該文獻進行了評論。檢索策略之二2.

檢索MEDLIN

檢索策略式為:IgA

GlomerulonephritisAngiotensin-converting enzymeinhibitorsaAND

b在“Clinical

Queries”檢索項下選“Therapy（specificity）”進行限定。通過PubMed的Clinical

Queries檢索檢索結(jié)果所獲結(jié)果中，其中適合此病例的1篇是PragaM等2003年發(fā)表在《AmSocNephrol》的文獻：“Ttreatment

of

IgAnephropathywithACEinhibitor:Arandomized

and

controlled.trials”。這兩篇文獻的研究特徵：Jafar

TH等的文獻為隨機對照試驗的meta-分析的系統(tǒng)評價；非糖尿病的腎病患者；納入研究包括ACEI與非ACEI的抗高血壓劑進行對照的評價。Praga

M等的文獻為前瞻，單盲，隨機對照試驗；活檢證明患者患IGA腎?。坏鞍啄颉?.5g/d

並且血肌酐（SCr）≤1.5mg/dl；對依拉普利與非ACEI的抗高血壓劑進行對照做了評價。Study

Results將證據(jù)用於實踐該文作者發(fā)現(xiàn)，他的患者與Praga等研究中所涉及的患者類似；Jafar等的系統(tǒng)評價研究涉及的個體病例差異更大，但可推斷可能適用他的患者，因系統(tǒng)評價研究對象都是有蛋白尿的非糖尿病的腎病患者；作者認為將ACEI用於他的患者是可行的，並且他的患者不存在使用該藥的禁忌癥。該文作者最後的結(jié)論之一同時檢索CDSR，DARE，ACP雜誌俱樂部用時較少並有效地檢索出了Jafar

TH的文章，該文顯示使用ACEI在降低非糖尿病的腎病患者終末期腎?。‥SRD）方面是有意義的。在MEDLINE中使用檢索過濾器“ClinicalQueries”，能幫助臨床醫(yī)生快速檢索所需相關(guān)文獻，並把漏檢潛在的有用的文獻降低到最小限度。該例正是使用這種檢索方法獲得了與觀察病例最相似的Praga

M的文獻，這篇小規(guī)模，高品質(zhì)顯示ACEI可更好地控制篩選更嚴的有蛋白尿的腎病患者的血肌酐，即可預(yù)防50%的此類患者基線血肌酐升高。該文作者最後的結(jié)論之二ACEI在延緩非糖尿病的腎病患者進展到ESRD有充分的證據(jù)支持，在該例使用ACEI的益處超過了使用該藥可能帶來的風(fēng)險，所以應(yīng)使用ACEI來治療該患者。二、為提供證據(jù)進行相關(guān)研究而檢索從一“檢索實例”開始介紹Anticoagulantsversusantiplateletagentsforacuteischaemicstroke

(Cochrane Review)抗凝劑對照抗血小板製劑治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性按PICO策略解析這一臨床問題P

—

為缺血性腦卒中患者而非出血性腦卒中；I

—

抗凝劑、抗血小板製劑；C

—

對抗凝劑和抗血小板製劑進行比較研究；O

—

療效及不良反應(yīng)該文作者（Berge

E等）的目的是要評價抗凝劑是否優(yōu)於抗血小板製劑對缺血性腦卒中的治療。針對本例系統(tǒng)檢索臨床試驗的思路如果是為了進行研究而檢索，如為完成系統(tǒng)評價、臨床實踐指南或衛(wèi)生技術(shù)評估等而進行檢索，盡可能提高查全率比強調(diào)精確性更為重要。以下通過此篇Cochrane

Review檢索實例的部分內(nèi)容，簡要說明對所關(guān)注臨床問題的分解、檢索詞的選擇和檢索策略的制定。檢索缺血性腦卒中cerebrovascular

disorders/carotidartery

diseases/carotidartery

thrombosis/expstroke/exphypoxia-ischemia,

brain/intracranialarterial

diseases/expcerebralarterial

diseases/exp“Intracranialembolismandthrombosis”/注:

exp為擴展檢索原檢索式中的“cerebrovascular

accident”已改為stroke

（因MeSH增加了stroke主題詞）檢索缺血性腦卒中

（續(xù)）

(stroke$orapoplex$orcerebralvasc$orcerebrovasc$orcvaortransientisch?emicattack$or

tia$).tw(brainorcerebr$orcerebell$orvertebrobasil$orhemispher$orintracran$orintracerebralorinfratentorialorsupratentorialormiddlecerebr$ormca$oanteriorcircul