腰椎間突出癥診療方案

仇湘中全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室腰椎間突出癥診療方案一、概念腰椎間盤(pán)突出癥是因腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根而引起的以腰腿痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征，最常見(jiàn)于腰4~5及腰5骶1間隙。本病相當(dāng)于中醫(yī)病名國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的偏痹，認(rèn)為其發(fā)病乃因本有肝腎虧虛，由于腰部閃挫、負(fù)重勞損等，或寒濕之邪乘虛侵襲腰部，使經(jīng)氣阻痹所致。診斷（一）、癥狀與體征1、腰痛與放射性腿痛特點(diǎn)：①、根性放射痛。②、疼痛與腹壓有關(guān)。③、疼痛與活動(dòng)、體位有明顯關(guān)系。2、跛行：患肢不能正常邁步及負(fù)重，常需扶拐行走。3、腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限。4、棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛。5、神經(jīng)功能損害。①、運(yùn)動(dòng)；受累神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生萎縮。②、感覺(jué)：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏、減退或消失。③、反射：

L4一5脛后肌

L5一S1跟腱

L3一4膝。（二）、常用檢查方法及體征1、直腿抬高試驗(yàn)（lasegue征）2、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)3、屈頸試驗(yàn)（三）、輔助檢查1、X線(xiàn)檢查：腰椎正側(cè)位片①、腰椎外形改變：側(cè)彎畸形、生理前凸減少或消失、嚴(yán)重可后凸。②、椎間隙寬度改變：椎間隙可變窄、間盤(pán)退變。③、椎體前后上下緣骨質(zhì)增生，呈唇樣突出。④、小關(guān)節(jié)突增生肥大硬化；為間盤(pán)退變或突出的繼發(fā)變化。CT

可清楚地顯示間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大，椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。MRI

可更細(xì)致地顯示間盤(pán)、神經(jīng)很及其神經(jīng)周?chē)挠材つ彝庵镜冉M織。（四）、診

斷1、需解決的問(wèn)題1、1肯定腰腿痛確系由間盤(pán)突出癥引起、確實(shí)能識(shí)別和排除結(jié)核、腫瘤、脊椎滑脫、脊椎裂等疾患。1、2確定突出的平面，明確定位。1、3確定突出的類(lèi)型。1、4有無(wú)合并疾病的存在、椎管狹窄、滑脫。2、診斷要點(diǎn)1、有腰部外傷、勞損或感受風(fēng)寒史，多數(shù)有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹壓增加疼痛加重。3、棘突間有明顯壓痛點(diǎn)，同時(shí)向下肢放射。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。4、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射改變。病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌萎縮。5、X線(xiàn)片排除腰椎其他病變。CT顯示間盤(pán)突出的部位及程度。三、鑒別診斷1腰椎管狹窄癥 該癥多發(fā)于中年人，起病緩慢，主要癥狀為腰痛、腿痛及間歇性跛行，站立行走時(shí)癥狀加重；休息、下蹲時(shí)癥狀可減輕。一般X線(xiàn)片、脊髓造影或CT檢查可明確診斷。2腰椎結(jié)核 部分腰椎結(jié)核患者可出現(xiàn)以腰痛或坐骨神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)，易于腰椎間盤(pán)突出癥相混淆。但結(jié)核常為緩慢發(fā)病，進(jìn)行性加重，無(wú)間歇期，多伴有午后潮熱、全身乏力，身體逐漸消瘦，且實(shí)驗(yàn)室檢查多有血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。X線(xiàn)片可發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有明顯骨質(zhì)破壞及寒性膿腫形成，有時(shí)可見(jiàn)腰椎小關(guān)節(jié)的破壞。3梨狀肌綜合癥 其癥狀與腰椎間盤(pán)突出癥很相似，但患者多無(wú)腰痛及脊柱體征，在梨狀肌處有明顯壓痛及放射痛。直腿抬高試驗(yàn)60°以前疼痛明顯，但超過(guò)60°后疼痛減輕。梨狀肌局部痛點(diǎn)封閉可使癥狀減輕或消失，此乃與腰椎間盤(pán)突出癥的鑒別要點(diǎn)。4骶髂關(guān)節(jié)炎 其壓痛在髂后上下棘及骶髂關(guān)節(jié)處，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)均為陽(yáng)性。X線(xiàn)片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、硬化或狹窄。5馬尾部腫瘤 馬尾神經(jīng)腫瘤初期因侵及一條神經(jīng)根，可出現(xiàn)根性痛，表現(xiàn)為腰痛、腿痛或腰腿痛，類(lèi)似椎間盤(pán)突出的神經(jīng)功能障礙。但腫瘤的生長(zhǎng)是持續(xù)發(fā)展的，故其癥狀多呈漸發(fā)的持續(xù)性加重，無(wú)間歇，不因臥床休息而減輕。后期因腫瘤增大侵及多個(gè)神經(jīng)根，故癥狀由一腿擴(kuò)展到另一腿，出現(xiàn)雙下肢自下而上的疼痛麻木，最終導(dǎo)致馬鞍區(qū)麻木，直腸膀胱功能障礙，這與中央型椎間盤(pán)突出所出現(xiàn)的馬尾神經(jīng)障礙是不同的。馬尾神經(jīng)腫瘤患者腰穿多顯示不完全或完全梗阻，且腦脊液檢查蛋白含量增高，脊髓造影或磁共振檢查可明確病變部位。6．腰椎小關(guān)節(jié)紊亂相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1．5cm處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤(pán)突出癥相混。該病的放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2％普魯卡因5ml，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤(pán)突出癥。四、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制訂：血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重。肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。濕熱證：腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽(yáng)虛者面色光白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)痿、早泄、婦女帶下清稀、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)；偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭。舌紅少苔脈弦細(xì)數(shù)。五、治療規(guī)范（一）、保守治療1、適應(yīng)癥：①、初次發(fā)作，或病程短者。②、病程較長(zhǎng)，但癥狀體征較輕者。③、經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小。④、不能施行或不同意手術(shù)者。2、方法：2.1牽引療法適應(yīng)癥：臨床除用于治療腰椎間盤(pán)突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎假性滑脫、早期強(qiáng)直性脊柱炎。禁忌證：重度腰椎間盤(pán)突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨質(zhì)疏松、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤(pán)的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。方法：一日2~3次，每次0.5~1小時(shí)，重量可達(dá)體重±10%，每3周1療程，牽引應(yīng)配合肌肉鍛煉及理療。2.2物理療法①磁熱療法：可達(dá)到鎮(zhèn)痛、消炎、緩解肌肉緊張之目的。方法：腰部，四個(gè)板狀電極可吸盤(pán)電極置于腰部，兩路電流應(yīng)在病灶交叉，如伴有坐骨神經(jīng)痛的患者，電極可沿坐骨神經(jīng)走行交叉放置。每次20~30分鐘，每天1次，急性期可治療兩次，10天為一療程。②紅外線(xiàn)療法：對(duì)神經(jīng)痛、腫脹引起的疼痛，肌痙攣性痛，缺血性痛及炎癥性痛均有一定的鎮(zhèn)痛作用。方法：直接照射腰部，以痛區(qū)為中心，燈距一般為15~20cm，以患者舒適的溫?zé)岣袨闇?zhǔn)，每次照射20~30分鐘，一般每日1次，7~20日為一療程。牽引前用紅外線(xiàn)照射，溫?zé)峤档土思∪獾膹埩?，解除了肌肉痙攣，有利于牽引的療法。③超激光治療。根據(jù)照射目的和部位照射的方法可分為穴位照射、局部照射、痛點(diǎn)照射。穴位照射使用A型透鏡頭,每次選3~4個(gè)穴位，輸出功率80%~100%,照射時(shí)間2s,停3s，每個(gè)穴位5min，每日1次.痛點(diǎn)照射.使用B型透鏡頭,輸出功率100%,每點(diǎn)照射5min，每日1次.2.3推拿療法牽引按壓法：患者俯臥，助手分別于腋下及足跟作對(duì)抗?fàn)恳驒C(jī)械牽引，約10分鐘后術(shù)者立于患者一側(cè)用拇指或手掌按壓椎旁壓痛點(diǎn)，力量由輕到重，迫使神經(jīng)根與髓核位置發(fā)生改變，減少壓迫。顫腰法：患者俯臥，胸及雙髖處墊物使下腰懸空，術(shù)者以雙手重疊壓在病變部位進(jìn)行快速按抖，每次按抖約1分鐘，重復(fù)6~8次。斜扳法：患者側(cè)臥，臥側(cè)下肢伸直，另一側(cè)下肢屈曲。術(shù)者立于背側(cè)，一手扶住髂部后緣，另一手扶住其肩前部，雙手相對(duì)快速用力斜扳，使患者腰部扭轉(zhuǎn)，?？砂l(fā)出響聲。再以同法施于對(duì)側(cè)。上述手法前后應(yīng)輔以按揉、袞壓、拍打、點(diǎn)按等手法。另外手法治療應(yīng)遵循辨證施治原則，不宜千篇一律，必須按患者的病期、腰部受限的方位、X線(xiàn)和CT、MRI情況以及治療過(guò)程和治療后病人的反應(yīng)，對(duì)不同病人采用不同手法。注意在臨床上有過(guò)重手法推拿造成破裂髓核大塊突出壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)或出血引起截癱的慘痛教訓(xùn)，應(yīng)引以為戒。2.4針灸療法常用穴位腎俞、環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉。有根性疼痛者，加夾背穴。再循經(jīng)取穴備用。每次選用3~5個(gè)穴位，以強(qiáng)刺激或中等刺激，使電麻感向遠(yuǎn)端放射。急性期每日1次，癥狀好轉(zhuǎn)后間隔1~2日針刺，10次為1療程。亦可用當(dāng)歸川芎紅花注射液0.4ml作上述穴位注射。2.5喬氏手法治療：用于初次發(fā)作或癥狀較輕或經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小?；颊呷∽?，術(shù)者坐于患者身后并緊貼其背部，助手固定患側(cè)下肢，囑患者將患側(cè)上肢至于頸后，健側(cè)上肢至于術(shù)者背后，術(shù)者一手至于患者腰部，用大拇指向健側(cè)方向緊按偏歪椎體，另一手從患者胸前繞過(guò)，至于其健側(cè)肩膀，用力向健側(cè)方向拉其肩膀，使患者上身向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時(shí)向上端提患者上半身，旋轉(zhuǎn)到位時(shí)，可聞及關(guān)節(jié)彈響，大拇指下可觸及椎體小關(guān)節(jié)移動(dòng)復(fù)位（后附視頻演示）。此法適用于胸9椎體至腰5椎體的復(fù)位。此法在旋轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí)端提患者上半身，減輕了在操作時(shí)患者椎間盤(pán)的擠壓，大幅度減少了椎間盤(pán)突出加重的可能，及操作中胸腰椎椎體壓縮性骨折的可能。2.6中藥電滲療法2.7拔火罐、穴位埋線(xiàn)2.8封閉療法適應(yīng)證：絕大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥可用封閉療法，即便對(duì)需手術(shù)的病人亦可作為臨時(shí)止痛措施緩解術(shù)前疼痛。禁忌證：活動(dòng)性結(jié)核，全身急性感染、封閉部位的皮膚或深部組織有化膿性感染灶、糖尿病體質(zhì)極度衰弱、有嚴(yán)重肝腎功能代償不全等。常用方法：藥物為各種濃度的普魯卡因藥液或利多卡因藥液、類(lèi)固醇藥物。有痛點(diǎn)封閉療法、椎間孔神經(jīng)根封閉、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)封閉、硬膜外阻滯治療。2.9、練功活動(dòng)：飛燕點(diǎn)水、仰臥搭橋、三點(diǎn)或五點(diǎn)支撐法等。2.10、藥物治療：①、辯證施治①寒濕證：腰腿冷痛重著、漸漸加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，畏風(fēng)惡寒、肢體發(fā)涼，陰雨天疼痛加重。舌質(zhì)淡、苔白或膩，脈沉緊或濡緩。治以祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯加制川烏、葛根。②濕熱證：腰部疼痛，腿軟無(wú)力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨天痛增，活動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治以清熱化濕，宣通經(jīng)絡(luò)，方用宣痹湯。如痛甚者加姜黃、桑枝、海桐皮。③血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。治以活血化瘀，舒筋理氣，方用身痛逐瘀湯加獨(dú)活、木爪、蘇木。④肝腎虧虛證：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕，偏陽(yáng)虛者面色咣白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽(yáng)痿早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠無(wú)力，心煩失眠，多夢(mèng)或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)益肝腎，通利筋脈，方用：六味地黃丸加減。②、中成藥

可給內(nèi)服舒筋活血膠囊、瘀血痹片、壯骨止痛膠囊、強(qiáng)骨顆粒、骨傷止痛散、藤黃健骨片等，靜點(diǎn)燈盞花注射液、舒血寧注射液、血栓通注射液等活血化瘀類(lèi)藥物。③、外用藥

局部中藥熱敷，外用活血止痛膏、狗皮膏等。④、西藥

癥狀輕者可用非甾體消炎止痛藥物治療，癥狀嚴(yán)重者，可采用脫水療法（20%）甘露醇250毫升日一次靜點(diǎn)，連用三天后停藥）。2.11食療烏蛇酒（《百病食療大全》）組成：烏梢蛇1條高梁酒1000毫升用法：將烏梢蛇放入酒中浸泡1個(gè)月，密封保存。1月后飲用，每次飲10～30毫升，每日1～2次。功用：祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)。主治腰腿痛。五加皮酒（《百病食療大全》）組成：五加皮100克糯米500克用法：將五加皮洗凈，加水適量泡透煎煮，每30分鐘取煎液一次，共取2次，再用煎液與糯米同煮成糯米干飯，待冷卻后加酒曲適量，攪拌均勻，發(fā)酵成酒。佐餐食用。功用：補(bǔ)虛祛濕，治腰腿痛。紅花酒（《百病食療大全》）組成：紅花100克人參10克白酒500毫升用法：將紅花洗凈，人參切成片，放入白酒中，密封儲(chǔ)存，每日搖1次，半月后飲用。每日飲10～20毫升。功用：活血化瘀。治腰腿痛。（二）．微創(chuàng)介入療法1.髓核化學(xué)溶核療法●適應(yīng)證：（1）臨床診斷明確，非手術(shù)綜合治療無(wú)效。（2）急性和亞急性腰椎間盤(pán)突出癥。（3）大型和游離型腰椎間盤(pán)突出癥（盤(pán)內(nèi)法列為禁忌證）。（4）側(cè)型和極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥。（5）合并輕度骨性椎管狹窄未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征?！窠勺C：（1）合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征。（2）嚴(yán)重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄。（2）有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史。（4）嚴(yán)重的代謝性疾病如肝硬化、活動(dòng)性肺結(jié)核、重癥糖尿病。（5）孕婦及14歲以下的兒童。（6）病人對(duì)治療存在明顯的憂(yōu)慮?！裥g(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前口服地西泮5mg。（2）術(shù)前常規(guī)靜滴生理鹽水或葡萄糖液加止血敏500mg。（3）準(zhǔn)備麻醉機(jī)或呼吸急救裝置，備搶救用品。（4）手術(shù)當(dāng)日給抗生素3天，氯苯那敏4mg，每日3次，口服1周。（5）向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)情況，簽字同意后方可操作。（6）患者步入或平車(chē)推入X線(xiàn)室，開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)給予止血敏0.5g靜滴，地塞米松5mg入壺。（7）入室后常規(guī)多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電、血氧飽合度。（8）術(shù)前術(shù)者閱CT或MRI片，確定病變間盤(pán)節(jié)段，必要時(shí)進(jìn)行標(biāo)證定位。（9）患者取俯臥位或側(cè)臥位。（10）護(hù)士打開(kāi)手術(shù)包，術(shù)者清潔洗手，戴無(wú)菌手套，檢查器械有無(wú)缺損，穿刺針、針頭、導(dǎo)管是否通暢?！癫僮鞣椒ǎ簜?cè)隱窩穿刺法，有小關(guān)節(jié)內(nèi)緣穿刺進(jìn)路和椎板外切跡穿刺進(jìn)路。2.臭氧消融療法●適應(yīng)證：1、臨床癥狀明顯，包括持續(xù)性腰腿痛、跛行等。2、脊神經(jīng)受壓體征陽(yáng)性或皮膚感覺(jué)異常，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。3、經(jīng)四周以上保守治療效果不佳。4、經(jīng)CT或磁共振成像等影象學(xué)確診為包容性或單純性椎間盤(pán)突出或膨出,并且影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致.5、經(jīng)外科手術(shù)治療或其他椎間盤(pán)微創(chuàng)治療效果不佳。6、經(jīng)保守治療但久治不愈的腰痛，無(wú)名現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀,但經(jīng)影響學(xué)證明有相應(yīng)平面的椎間盤(pán)病變,如椎間盤(pán)突出,并排出其他原因所致?！窠勺C：1、骨性椎管狹窄。2、小關(guān)節(jié)突肥大合并側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚合并椎管狹窄。3、椎間盤(pán)突出發(fā)生鈣化。4、合并馬尾神經(jīng)壓迫綜合征，如大小便功能障礙。5、重度椎體滑脫。6、嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。●術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前可口服地西泮5mg。（2）術(shù)前常規(guī)靜滴生理鹽水或葡萄糖液加止血敏500mg。（3）準(zhǔn)備麻醉機(jī)或呼吸急救裝置，備搶救用品。（4）手術(shù)當(dāng)日給抗生素，氯苯那敏4mg，每日3次，口服1周。（5）向患者及家屬介紹手術(shù)相關(guān)情況，簽字同意后方可操作。（6）患者步入或平車(chē)推入X線(xiàn)室，開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)給予地塞米松5mg入壺。（7）入室后常規(guī)多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電、血氧飽合度。（8）術(shù)前術(shù)者閱CT或MRI片，確定病變間盤(pán)節(jié)段，必要時(shí)進(jìn)行標(biāo)證定位。（9）患者取俯臥位或側(cè)臥位。（10）護(hù)士打開(kāi)手術(shù)包，術(shù)者清潔洗手，戴無(wú)菌手套，檢查器械有無(wú)缺損，穿刺針、針頭、導(dǎo)管是否通暢?！癫僮鞣椒ǎ和ㄟ^(guò)脊髓外側(cè)方入路椎間盤(pán)內(nèi)和神經(jīng)節(jié)周?chē)⑸?。使?2號(hào)，17.78cmBectonDickinson脊髓穿刺針(QuinckeTypePointBectonDickinson&Co，F(xiàn)ranklinLakes，NJ)，穿刺側(cè)為癥狀所在一側(cè)。使用帶有微孔濾器的聚丙烯注射器注射30ug/ml混合臭氧氣體10~20ml。注射時(shí)間大約15秒。治療結(jié)束后建議患者仰臥位休息2小時(shí)，出院時(shí)告訴患者逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。治療后2周，2月及6個(gè)月隨訪(fǎng)檢查。3.經(jīng)皮射頻髓核成形術(shù)●適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃匝甸g盤(pán)突出癥。●相對(duì)適應(yīng)證：1、腰椎間盤(pán)突出、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；

2、腰椎間盤(pán)突出伴有部分鈣化；

3、腰椎間盤(pán)突出物直徑大于10mm；

4、腰椎間盤(pán)突出經(jīng)過(guò)1次治療后癥狀減輕，可酌情作第2次治療?！窠勺C：1、合并骨性椎管狹窄或黃韌帶肥厚；

2、合并有嚴(yán)重的馬尾癥狀；

3、突出的椎間盤(pán)鈣化或骨化；

4、椎體Ⅱ度以上滑脫；

5、有出血傾向；過(guò)敏體質(zhì)；

6、精神病或術(shù)中不能配合的患者；

7、心、肝、肺、腦嚴(yán)重器質(zhì)性疾患?！裥g(shù)前準(zhǔn)備：①仔細(xì)閱片，確定突出物寬度、高度及突出長(zhǎng)度，確定靶點(diǎn)位置，制定穿刺治療計(jì)劃（穿刺途徑及進(jìn)針深度）。

②給患者介紹治療方法，消除術(shù)前緊張情緒，術(shù)前可給予適量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛劑。

●操作方法：1、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路射頻消融術(shù)操作方法：

①定位、局部皮膚消毒：患者腹臥位于透視檢查床上，相應(yīng)椎間隙中線(xiàn)旁開(kāi)0~2cm，用龍膽紫作穿刺點(diǎn)標(biāo)記。以穿刺點(diǎn)為中心作皮膚消毒，鋪消毒巾。

②局麻：由穿刺點(diǎn)用1%利多卡因逐層做局部麻醉，不宜將神經(jīng)根麻醉。

③穿刺：經(jīng)皮膚定位穿刺點(diǎn)，用射頻穿刺針，垂直或傾斜進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下、經(jīng)黃韌帶、椎管，在黃韌帶與硬膜囊之間進(jìn)針，對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)突出物靶點(diǎn)穿刺。盡可能避免穿破硬膜囊。

④針尖位置：正位透視針尖位于椎間盤(pán)內(nèi)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。側(cè)位透視針尖位于椎間突出物內(nèi)，使穿刺針絕熱漆的前端正好位于突出物后緣。也可用公式計(jì)算：A=B-0.5CM其中A為針尖于上下椎體后緣的距離，B為突出物與上下椎體后緣連線(xiàn)的距離，0.5cm為穿刺針的裸露端長(zhǎng)度。

⑤神經(jīng)測(cè)試：取出針芯，放入電極，行感覺(jué)運(yùn)動(dòng)測(cè)試：如果出現(xiàn)強(qiáng)烈麻木或肌肉抽搐反應(yīng)，可調(diào)整針尖位置。阻抗值測(cè)試，一般在150-250之間。

⑥升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。

在升溫過(guò)程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調(diào)整針尖位置，重新加溫。多個(gè)靶點(diǎn)可重復(fù)多次。

⑦治療結(jié)束，用創(chuàng)可貼貼敷針眼處。

⑧術(shù)后體位：保持平臥或俯臥位，12～24h。2、盤(pán)內(nèi)射頻消融術(shù)操作方法：

①定位、局部皮膚消毒：患者腹臥于檢查床上，腹部墊一枕頭，相應(yīng)椎間隙中線(xiàn)向患側(cè)旁開(kāi)6～10cm，穿刺點(diǎn)用龍膽紫作標(biāo)記。皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。

②麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。

③穿刺：由皮膚標(biāo)記點(diǎn)、針身與腰骶部呈45o～60o角，對(duì)準(zhǔn)相應(yīng)椎間隙穿刺。L5～S1椎間盤(pán)穿刺，針身向頭側(cè)傾斜20o～25o左右，針尖刺破纖維環(huán)時(shí)有澀韌感。

④透視針尖位置：正位針尖達(dá)患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于椎間盤(pán)中后1/5交界處。

⑤神經(jīng)測(cè)試：取出針芯，放入電極，行感覺(jué)運(yùn)動(dòng)測(cè)試：如果出現(xiàn)強(qiáng)烈麻木或肌肉抽搐反應(yīng)，可調(diào)整針尖位置。阻抗值測(cè)試，一般在150-250之間。

⑥升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。

在升溫過(guò)程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調(diào)整針尖位置，重新加溫。多個(gè)靶點(diǎn)可重復(fù)多次。

⑦體位：保持平臥或俯臥位，12-24h。

●術(shù)后處理:①術(shù)后回病房保持所要求的體位休息，觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、心率，有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

②術(shù)后要求患者平臥或俯臥12-24h。

③術(shù)后下床要佩戴腰圍，可根據(jù)術(shù)后反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理?！癫l(fā)癥及處理:術(shù)后疼痛反應(yīng)

①程度：輕重不一，因人而異，盤(pán)內(nèi)注射反應(yīng)比盤(pán)外注射反應(yīng)重，采用鎮(zhèn)痛藥及對(duì)癥處理尚不能緩解癥狀的情況下，需作椎間盤(pán)開(kāi)窗減壓術(shù)。

②規(guī)律：靶點(diǎn)注射術(shù)后，癥狀?？删徑猓g(shù)后2～3天癥狀有所加重，1周后逐漸緩解。

③時(shí)間：部分患者術(shù)后癥狀即可減輕，有的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應(yīng)加重，一般持續(xù)1周左右，自行緩解。個(gè)別患者疼痛反應(yīng)可持續(xù)3周左右。

④疼痛反應(yīng)較重的患者，術(shù)后口服止痛藥，腰部濕熱敷，靜滴甘露醇、復(fù)方丹參注射液等措施，改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，減輕神經(jīng)根水腫等來(lái)緩解癥狀。

2、下肢麻木：一般麻木區(qū)域在原疼痛區(qū)域，可能與熱效應(yīng)對(duì)神經(jīng)的損傷，多持續(xù)3-7天，自行消失。可以加用甲鈷胺、維生素B1等。

3、神經(jīng)損傷：未見(jiàn)神經(jīng)根損傷的報(bào)道，但在穿刺過(guò)程中針尖觸及神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛反射，這時(shí)不能強(qiáng)行穿刺，應(yīng)調(diào)整針尖的方向，再行穿刺。

4、血管損傷：未見(jiàn)血管損傷引起死亡的報(bào)道。操作中可能損傷小靜脈血管，少量出血無(wú)需特殊處理，但需調(diào)整穿刺方向。

5、硬膜囊損傷，少數(shù)病人有頭暈及惡心，輸液對(duì)癥治療后消失，但目前尚無(wú)明確報(bào)道與此有關(guān)。椎間孔鏡手術(shù)治療1、脊柱側(cè)路操作技術(shù)

A:單純椎間盤(pán)突出和部分脫垂型病例，首選后外側(cè)安全三角區(qū)入路。B:遠(yuǎn)外側(cè)水平入路適用于中央巨大型突出。C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者D:適用于幾乎所有類(lèi)型椎間盤(pán)突出及部分骨性狹窄病例第一步術(shù)前準(zhǔn)備麻醉體位定位

術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予少量鎮(zhèn)靜劑，麻醉可以采用局麻、連續(xù)硬膜外麻。體位采用俯臥位或“袋鼠”位。建議用“袋鼠”位專(zhuān)用脊柱手術(shù)床。無(wú)專(zhuān)用袋鼠位脊柱手術(shù)床者患者應(yīng)采用俯臥位腹部墊薄枕。穿刺點(diǎn)選擇脊柱中線(xiàn)旁開(kāi)12-14cm處稍微偏向頭側(cè)的方向，用龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。L5/S1突出者應(yīng)用龍膽紫標(biāo)記髂骨，在旁開(kāi)脊柱中線(xiàn)12-14cm處標(biāo)記穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)盡量貼近髂骨用引導(dǎo)針穿刺。極少數(shù)髂骨較高的患者，可以采用彎曲導(dǎo)桿。

第二步建立工作通道

用1%利多卡因于標(biāo)記穿刺點(diǎn)處進(jìn)行局麻，注意勿將麻藥注入椎管內(nèi)。用尖刀片于標(biāo)記處作一約0.6mm的皮膚切口，用穿刺引導(dǎo)針進(jìn)行穿刺。

穿刺到位的標(biāo)志是引導(dǎo)針X線(xiàn)影像顯示正位近脊柱中線(xiàn)，側(cè)位X影像位于椎體后緣終板后角位置。拔出引導(dǎo)針針芯，置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)桿后置入工作套管。

椎間孔較狹窄者，需要進(jìn)行椎間關(guān)節(jié)打磨椎間孔成型。特別是L5/S1突出的患者，椎間孔直徑本身就小于其它節(jié)段的椎間孔，加上退變等因素，往往使手術(shù)變得異常困難。

建議的椎間孔成型步驟是無(wú)論椎間孔是否狹窄，在置入逐級(jí)導(dǎo)桿后都放置工作套管，用內(nèi)窺鏡觀(guān)察椎間孔外口、椎間關(guān)節(jié)及神經(jīng)血管分布情況后再進(jìn)行椎間關(guān)節(jié)打磨。第二代椎間孔鏡設(shè)置了環(huán)鋸?fù)馓坠埽梢詫⒅匾Y(jié)構(gòu)進(jìn)行阻隔。打磨深度不宜超過(guò)椎間孔內(nèi)口。

第三步調(diào)節(jié)影像摘除髓核

工作套管應(yīng)該安放的位置是纖維環(huán)外面，髓核附近。從工作套管置入椎間孔鏡，調(diào)焦椎間孔鏡水流速度至影像清晰。脫垂游離的髓核鏡下可以清楚的分辨取出。包容性的突出，鏡下不能直接觀(guān)察到，應(yīng)刺破后縱韌帶后才能將其取出。第四步術(shù)畢縫合皮膚切口2、脊柱后入路（經(jīng)椎板間隙入椎管）操作技術(shù)

第一步術(shù)前準(zhǔn)備麻醉體位定位

術(shù)前應(yīng)常規(guī)給予少量鎮(zhèn)靜劑，麻醉可以采用局麻、連續(xù)硬膜外麻。體位采用俯臥位或“袋鼠”位。建議用“袋鼠”位專(zhuān)用脊柱手術(shù)床。無(wú)專(zhuān)用袋鼠位脊柱手術(shù)床者患者應(yīng)采用俯臥位腹部墊薄枕。

右圖為一L5/S1突出的患者。C臂X線(xiàn)定位椎板間隙。

穿刺點(diǎn)定位在該椎板間隙髓核突出側(cè)離中線(xiàn)約0.5cm處。用龍膽紫作標(biāo)記。

A:單純椎間盤(pán)突出和部分脫垂型病例，首選后外側(cè)安全三角區(qū)入路。B:遠(yuǎn)外側(cè)水平入路適用于中央巨大型突出。C:后路或椎板間入路適用游離或鈣化型患者D:適用于幾乎所有類(lèi)型椎間盤(pán)突出及部分骨性狹窄病例第二步建立工作通道

用1%利多卡因于標(biāo)記處進(jìn)行局麻，注意勿將麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。用尖刀片于標(biāo)記處作一約0.6mm的皮膚切口，用擴(kuò)張導(dǎo)桿穿刺至黃韌帶。順導(dǎo)桿置入工作套管至黃韌帶處。

第三步調(diào)節(jié)影像咬除黃韌帶進(jìn)入椎管

調(diào)節(jié)灌注速度至影像清晰，清理工作套管內(nèi)的殘留組織顯露黃韌帶。出血可以使用雙極射頻止血。用專(zhuān)用黃韌帶咬切鉗咬除黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)。硬膜囊、神經(jīng)根為硬膜外脂肪覆蓋可以用髓核鉗清除。

將工作套管旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)，將硬膜囊擋在工作套管外只顯露神經(jīng)根。分離神經(jīng)根和髓核，雙極電凝儀止血，修復(fù)破損纖維環(huán)。

第四步髓核摘除射頻消融髓核

分離神經(jīng)根與粘連的髓核。髓核一般位于神經(jīng)根下部，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。咬穿后縱韌帶，鉗取髓核。也可選用臭氧進(jìn)行髓核消融，并消除神經(jīng)根水腫、無(wú)菌性炎癥，預(yù)防椎間盤(pán)感染。

工作套管將神經(jīng)根和硬膜囊擋在外面只顯露髓核，可以方便的應(yīng)用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔(dān)心損傷神經(jīng)根和硬膜囊，這也是傳統(tǒng)后路鏡（MED）難以做到之處。

上圖后縱韌帶咬開(kāi)后、髓核暴露于鏡下、髓核鉗鉗取髓核、臭氧消融髓核上圖探查纖維環(huán)裂口鉗取盤(pán)內(nèi)髓核第五步術(shù)畢縫合皮膚切口

注意事項(xiàng)

1、如果是局麻，咬除黃韌帶及工作套管進(jìn)入椎管時(shí)觸及神經(jīng)根會(huì)產(chǎn)生疼痛，可以用穿刺針刺穿黃韌帶注射1%的利多卡因數(shù)毫升到硬膜外腔神經(jīng)根附近；

2、建議采用連續(xù)硬膜外麻醉；

3、旋轉(zhuǎn)工作套管時(shí)應(yīng)輕柔，切勿損傷硬膜囊和神經(jīng)根。

說(shuō)明：

采用經(jīng)皮穿刺逐級(jí)擴(kuò)張法是椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)的另一后路操作方法。該方法除了進(jìn)入椎管的操作步驟不同于黃韌帶咬切法外，進(jìn)入椎管后的操作完全相同。

經(jīng)皮穿刺逐級(jí)擴(kuò)張法是采用多級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張進(jìn)入椎管的方法。在C臂X線(xiàn)或CT引導(dǎo)下將硬膜外穿刺針穿入硬膜外腔髓核附近，取出穿刺針芯、換成導(dǎo)絲。將導(dǎo)絲留在原位，拔出硬膜外穿刺針。順導(dǎo)絲插入外徑2mm的空心導(dǎo)桿，逐級(jí)擴(kuò)張后順擴(kuò)張?zhí)坠苤萌牍ぷ魈坠?。神?jīng)根和硬膜囊被擋在工作套管外，只有髓核位于工作套管前端視野。余下操作步驟同黃韌帶咬除法。

經(jīng)皮穿刺逐級(jí)擴(kuò)張