細(xì)菌耐藥性的流行趨勢(shì)及控制措施 胡云建

細(xì)菌耐藥性的流行趨勢(shì)及控制措施12細(xì)菌耐藥性的流行趨勢(shì)衛(wèi)生部要求：開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施32011年CHINET參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院浙江邵逸夫醫(yī)院4臨床分離細(xì)菌２０１１年１—１２月收集各醫(yī)院臨床分離菌共５９２８７株。其中革蘭陽(yáng)性菌１６８７２株，占２８.５％革蘭陰性菌４２４１５株，占７１.５％5CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布菌種分布：不動(dòng)桿菌屬＞銅綠假單胞菌；沙門(mén)菌屬；伯克霍爾德菌；6人們最關(guān)注哪些多藥耐藥革蘭陰性桿菌？產(chǎn)ESBL-的腸桿菌科菌(2010年以前）碳青霉烯耐藥的革蘭陰性桿菌Enterobacteriaceae腸桿菌科(CRE)P.aeruginosa綠膿桿菌Acinetobacterbaumannii鮑曼不動(dòng)桿菌其它對(duì)所有或幾乎所有常規(guī)藥物均耐藥的革蘭陰性桿菌。72011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率8頭孢菌素折點(diǎn)舊折點(diǎn)新折點(diǎn)所有產(chǎn)ESBL菌株當(dāng)檢測(cè)出對(duì)超廣譜頭孢菌素*“敏感”時(shí)，報(bào)告為以下藥物“耐藥”:

頭孢噻肟

頭孢他啶

頭孢曲松

頭孢吡肟產(chǎn)ESBL菌株可能不會(huì)檢測(cè)出對(duì)所有超廣譜頭孢菌素*“耐藥”產(chǎn)ESBL菌株會(huì)檢測(cè)出對(duì)至少一種超廣譜頭孢菌素*“耐藥”對(duì)于產(chǎn)ESBL菌株的預(yù)期結(jié)果

20010年版CLSI的判斷標(biāo)準(zhǔn)有變化

CourtesyofDr.JeanPatelCDC*頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，頭孢吡肟910腸桿菌科細(xì)菌-----碳青霉烯酶的檢測(cè)(KPC、NDM-1的檢測(cè))112011年15家醫(yī)院11860株大腸埃希菌耐藥率（%）對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升對(duì)哌拉西林、氟喹諾酮類(lèi)、慶大霉素和頭孢噻肟的耐藥率高（50%以上）對(duì)碳青霉烯類(lèi)、兩種酶抑制劑復(fù)方、磷霉素和阿米卡星的耐藥率低122011年15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升132011年15家醫(yī)院1271株變形桿菌屬耐藥率（%）142011年15家醫(yī)院2519株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）對(duì)3種碳青霉烯類(lèi)的耐藥率上升對(duì)阿米卡星、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟和環(huán)丙沙星的耐藥率＜20%152011年15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南4.892.3美羅培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0哌拉西林/他唑巴坦9.681.1頭孢哌酮/舒巴坦10.373.1頭孢他啶30.763.8頭孢吡肟22.769.8慶大霉素38.759.3對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率為4-6%；對(duì)阿米卡星、磷霉素和兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率≤10%16銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌

臨床最常見(jiàn)的兩類(lèi)非發(fā)酵菌

銅綠假單胞菌：革蘭陰性桿菌寬0.5~1.0μm，長(zhǎng)1.5~3.0μm。無(wú)芽孢，有單鞭毛。臨床分離的菌株常有菌毛和微莢膜。賈文祥主編.醫(yī)學(xué)微生物學(xué).人民衛(wèi)生出版社2005.不動(dòng)桿菌為革蘭氏染色陰性、無(wú)芽孢、兩端鈍圓、散在或個(gè)別成雙排列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的桿狀(球桿狀)細(xì)菌。圖中顯示的是鮑曼不動(dòng)桿菌。陳翠珍等.海洋水產(chǎn)研究2005年8月第26卷第4期172011年15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率（%）182011年15家醫(yī)院6723株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)88.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)多黏菌素的耐藥率低對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率＞60%（

）對(duì)兩種舒巴坦合劑的耐藥率

（40%-60%）對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率＞60%192011年15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）20CHINET各醫(yī)院銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率＞40%21CHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率＜50%222011年15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦28.552.7美羅培南45.252.2阿米卡星35.360.9頭孢他啶39.651.2頭孢吡肟41.951.5哌拉西林/他唑巴坦41.454.5亞胺培南48.649.0環(huán)丙沙星43.750.723什么是多重耐藥菌株（MDRO）？

目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)定義!

國(guó)際上正努力對(duì)以下定義進(jìn)行標(biāo)化：MDR

–多藥耐藥(如對(duì)≥3類(lèi)藥物耐藥)XDR

–extensivelydrug-R

廣泛藥物耐藥如對(duì)幾乎所有藥物耐藥但對(duì)至少一類(lèi)藥物敏感PDR–pandrug-R所有藥物耐藥(如，對(duì)所有類(lèi)型藥物耐藥)這些定義用于”獲得性“（相對(duì)于”天然“）耐藥以及可能治療這些菌株感染用到的藥物24泛耐藥泛耐藥(PDR)：銅綠假單胞菌

鮑曼不動(dòng)桿菌G-b

第三、四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)(ClinicalinfectiousDiseases,2006,43(suppl2):s41-121)

具體指：頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林-三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星、252011年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)*：包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌屬、黏質(zhì)沙雷菌等262011年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)27各種革蘭陰性桿菌中泛耐藥菌株所占比例

28對(duì)多重耐藥陰性菌感染的治療方案在未來(lái)幾年中，不會(huì)有新藥上市耐藥情況只會(huì)越來(lái)越嚴(yán)峻29301.肺炎鏈球菌及溶血性鏈球菌自1967年第一株P(guān)RSP（耐青霉素的肺炎鏈球菌）發(fā)現(xiàn)以來(lái)，在世界范圍內(nèi)有關(guān)青霉素不敏感肺炎鏈球菌流行的報(bào)道在不斷增多。Alexander研究,表明其發(fā)生率在非洲、美洲超過(guò)30%,亞洲地區(qū)病原監(jiān)測(cè)網(wǎng)（ANSORP）[4]的研究報(bào)道顯示，同時(shí)期韓國(guó)為85%、臺(tái)灣為91.3%、香港為59%、日本為65%、越南為61%、泰國(guó)為58%。31肺炎鏈球菌

青霉素(μg/ml)CLSIM100-S19.Table2G.表2G對(duì)每個(gè)類(lèi)型均提供了治療建議。32標(biāo)本：血

診斷：肺炎

肺炎鏈球菌

頭孢曲松(腦膜炎) 0.5S

頭孢曲松(非腦膜炎) 0.5S

紅霉素 >1R

左氧氟沙星 1S

美羅培南 ≤0.25S

青霉素(腦膜炎) 1R

青霉素(非腦膜炎) 1S

青霉素(口服青霉素V)1I

萬(wàn)古霉素 0.5SMIC(μg/ml)

FinalReport終報(bào)告33肺炎鏈球菌的分布兒童2008200920102011PSSP79.168.970.373.6PISP9.717.415.913.5PRSP11.213.713.812.9成人20082009）20102011PSSP94.395.092.293.1PISP2.33.83.34.8PRSP3.41.34.42.134兒童和成人患者肺炎鏈球菌的耐藥率（%）35362.金黃色葡萄球菌:

MSSA

MRSA

37

MSSA對(duì)主要抗菌藥物的耐藥性統(tǒng)計(jì)

38金黃色葡萄球菌的主要耐藥問(wèn)題是對(duì)甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率:

不同醫(yī)院檢出率有較大的不同。

39萬(wàn)古霉素和金葡菌VSSA–vancomycin-susceptibleS.aureusVSSA-萬(wàn)古霉素敏感的金葡菌VISA–vancomycin-intermediateS.aureusVISA-萬(wàn)古霉素中介的金葡菌VRSA–vancomycin-resistantS.aureusVRSA-萬(wàn)古霉素耐藥的金葡菌hVISA–heteroresistantVISAhVISA-異質(zhì)性耐藥的VISA40CaseStateYearAgeSourceDiagnosisUnderlyingConditions1MI200240Plantarulcers&

CathetertipPlantarsofttissueinfectionDiabetes,dialysis2PA200270PlantarulcerOsteomyelitisObesity3NY200463UrinefromanephrostomytubeNoinfectionMultiplesclerosis,Diabetes,kidneystones4MI200578ToewoundGangreneDiabetes,vasculardisease5MI200558SurgicalsitewoundafterpanniculectomySurgicalsiteinfectionObesity6MI200548PlantarulcerOsteomyelitisMVA,chroniculcers7MI200643TricepswoundNecrotizingfasciitisDiabetes,dialysis,chroniculcers8MI200748ToewoundOsteomyelitisDiabetes,obesity,chroniculcers9MI200754SurgicalsitewoundafterfootamputationOsteomyelitisDiabetes,hepaticencephalopathy10MI200953PlantarfootwoundPlantarsofttissueinfectionDiabetes,obesity,lupus,rheumatoidarthritis11DE201064WounddrainageProstheticjointinfectionDiabetes,end-stagerenaldisease,dialysis4142什么是VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)腸球菌是人類(lèi)腸道和女性生殖道的常見(jiàn)菌，并且廣泛存在于自然界。這些細(xì)菌有時(shí)也會(huì)引起感染。萬(wàn)古霉素是一種常用于治療腸球菌感染的抗生素。在部分病例中，腸球菌已經(jīng)開(kāi)始產(chǎn)生對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性，被稱為耐萬(wàn)古霉素腸球菌或VRE。大部份VRE感染發(fā)生在住院病人中。

43

vanA從VRE轉(zhuǎn)至金葡菌Ferber,D.2003.Science302:1488.vanA4445預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離定植患者患者9嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專(zhuān)家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非定植4控制抗菌藥物應(yīng)用5參考當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料10及時(shí)停用抗菌藥物46綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%

三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警接受限制使用級(jí)抗