抗血栓藥物引發(fā)胃腸道出血指南總結(jié)和建議

2022抗血栓藥物引發(fā)胃腸道出血指南總結(jié)和建議（全文）在臨床工作中，抗血栓藥物如維生素K拮抗劑（VKA）、直接服抗凝劑（DOAC）、抗血小板藥物如P2Y12受體抑制劑以及乙酰水楊酸（ASA）被廣泛用于心房纖顫、缺血性心臟病、靜脈血栓等疾病，但服用這些藥物會(huì)增加胃腸道出血（GIB）的風(fēng)險(xiǎn)。近期，美國胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)（ACG）和加拿大胃腸病學(xué)協(xié)會(huì)（CAG）在AJG上刊發(fā)了抗凝和抗血小板藥物的管理指南，指南中分別以急性GIB（AGIB）和內(nèi)鏡操作圍術(shù)期相關(guān)藥物的管理兩個(gè)背景制定了18條指南建議。下面我們就采取表格的形式，帶大家一起來看看?？寡ㄋ幬镆l(fā)AGIB后，還能繼續(xù)使用嗎？正如剛才提到的，臨床上有部分患者需要抗血栓藥物來進(jìn)行原發(fā)病的治療，但是抗血栓藥物的使用會(huì)增加AGIB的風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血。那么如果這部分患者發(fā)生了AGIB，一方面原發(fā)病需要抗血栓治療，另一方面AGIB需要止血，最終的治療方案應(yīng)該如何在這兩個(gè)方面之間進(jìn)行權(quán)衡？患者的抗血栓藥物還能繼續(xù)使用嗎？如果停，什么時(shí)候應(yīng)該停？如果繼續(xù)使用，有哪些注意事項(xiàng)？指南的1-10條建議對(duì)上述疑問進(jìn)行了詳細(xì)的解答，具體建議如表1所示。表1急性消化道出血時(shí)抗血栓藥物的管理拾抗VKA1-對(duì)于正在使用華法林，目因AGIB住院或接受觀察的患者’我們不建議使用新鮮冷康血紫(FFP),由于考慮到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不足、相關(guān)患者話用性及侍染病傳播風(fēng)險(xiǎn)的問題，專家蛆不建議常規(guī)使用FFP但對(duì)于危及生命的GIB或INR嚴(yán)重超出治療范圍的患者「FFP可以考慮.另外’FFP也可用于沒有凝血醇原復(fù)合物液境物(PCC)的情況下「由于對(duì)影響凝血功能或稀釋血液成份不適宜大置輸血治療的患者。很低2.對(duì)于正在使用華法林，且因AGIB住院或接受觀察的患者’專家無法達(dá)成推薦或反時(shí)使用PCC的共識(shí)建虬提出此建設(shè)主要是由于證據(jù)不足，指南中提到，對(duì)于大多數(shù)使用華法林并伴有GIB的患者，PCC是不心要的.但對(duì)于危及生命的GIB或INR嚴(yán)重超出治療范圍的患者，或因其造成凝血障礙或Itl液成價(jià)稀釋而不適宣大雖輸血的患者，可以考慮使用PCC.3.對(duì)于匚在使用華法林j目因AGIB住院或接受觀察的患者，PCC比FFP更值陽推薦.與FFP相比，PCC對(duì)急性GI患者的領(lǐng)期治療作用大于副作用.有條件很低4,對(duì)于正在使用華法林，目因AGIB住院或接受觀察的患者，我們不建議使用維生素L臨床證據(jù)不足.有條件很低拮抗直接雄血菌抑制劑5,對(duì)于正在使用達(dá)比加群目因AGI日住院或接受理察的患者，我們不建議使用伊達(dá)魯珠單抗.伊達(dá)獸珠單抗成本高目證明其有益的證據(jù)有限，因此專宗組不建設(shè)常規(guī)使用此藥物「但對(duì)于在24小時(shí)內(nèi)使用達(dá)比加群的危及生命的GI出血患者，可考慮選擇伊達(dá)魯珠單抗.有條件很低使ffiAndexanetalfa括抗利伐沙班或阿哌婀6,對(duì)于正在使用利伐沙班或阿哌沙班，且因AGI8住院或接受觀察的患者「我們不建議使用andexanetalfa.Andexanetalfa成本高且臨床證據(jù)不足，但時(shí)于在24小時(shí)內(nèi)使用利伐沙班或阿哌沙班的危及生命的GI出血患者，可考慮此藥物『有條件很低使用PCCfSmDOACs7.對(duì)于正在使用DOACs,目因AGIB住院或接受觀察的患者「秘們不建議使用PCC,臨床證據(jù)不足’但對(duì)于過去24小時(shí)內(nèi)服用DDAQ并伴有危及生命的GI出血的患者』選擇使用PCC在臨床上可能是合理的，有條件很低輸注血小板拮抗抗血小板治療8.對(duì)于正在使用抗血小板治療，且因AGIB住院或接受雙察的患者，我們不建議輸注血小板*專家組不建設(shè)對(duì)非血小板減少的抗血小板相關(guān)GI出皿，患者輸注血小板因?yàn)槠淇赡茉斐蒅I出血和其他疾病的死亡率增加，并且沒有在減少GI出血患者誑專出血方面顯示出優(yōu)勢(shì)，有條件很低ASA9.對(duì)于使用抗皿小板藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的GI出血患者’我們不建議停止ASA冶療研究結(jié)果顯示，持續(xù)服用阿司匹林的心肌梗死患者的死亡率有降低的趨勢(shì)，內(nèi)鏡下止血后立即誤復(fù)阿司匹林治療的高危潰痛出血患者的死亡率也是顯著幽氐的?不過基于RCT研究的結(jié)果顯示，高危潰瘍出血患者早期恢復(fù)ASA后再出血可能性增加*有條件很低10.對(duì)于使用抗小板藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防且中斷ASA治療的GI出血患者，我們建議在內(nèi)鏡下確認(rèn)止血的當(dāng)天恢復(fù)ASA.有條件很低注：危及生命的出血定義為嚴(yán)重的、臨床顯著或明顯出血，需要升壓或手術(shù)治療的低血容量休克或低血壓、血紅蛋白下降＞5g/dL、需輸注＞5單位的濃縮紅細(xì)胞或?qū)е滤劳龅腉IB。內(nèi)鏡操作有出血風(fēng)險(xiǎn)，該不該停用抗血栓藥物？對(duì)于AGIB患者而言，盡早的內(nèi)鏡干預(yù)至關(guān)重要，這時(shí)我們又面臨了一個(gè)矛盾點(diǎn)：內(nèi)鏡操作本身是有出血風(fēng)險(xiǎn)的，患者還在服用抗血栓藥物，那么抗血栓藥物要不要停用？如停用藥物，該如何科學(xué)停用？什么時(shí)候可以恢復(fù)使用呢？指南的11-18條建議對(duì)上述疑問進(jìn)行了詳細(xì)的解答，具體建議如表2所示。表2擇期內(nèi)鏡操作中抗血栓藥物的管理推薦等1K1】，對(duì)于正在使用華法林，且需要按受擇期白內(nèi)鏡手術(shù)的患者，琵們理以鯉嵯使用華法林，而不是酉時(shí)中斷-了天）*目前已發(fā)表交靛無法湛逸評(píng)估與學(xué)法林的中斷與否和消化道出向威險(xiǎn)之間的關(guān)系，專家垣建設(shè)碧續(xù)使用華法林，除非患者正在接受出血底1險(xiǎn)校高的內(nèi)情手術(shù)（哀3）,有條件很但12對(duì)于國手術(shù)期停止使用華法林而進(jìn)行揮期GI內(nèi)諷手術(shù)的患音，犢們不建議過渡怛頑治醞目前還肥表明，圍手術(shù)期中BiVKA,且常規(guī)回演性疵用.肝票波少血栓性塞的證據(jù)不足，另外，這一方法可能會(huì)增加患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn).有條件很修13.對(duì)于正在使ffiDOACl目接黨詵攆性/捏期洲內(nèi)鐐手術(shù)的患否.我們建議哲時(shí)中斷DOACs,基于目前有限工用數(shù)據(jù)，專家電認(rèn)為暫時(shí)中KJfDOACs優(yōu)于壅壤DOAE治療，在內(nèi)襦手術(shù)前1至￡天（不包括手術(shù)當(dāng)天J臨時(shí)中斷DQAC是同時(shí)平熊出血和血檢性要風(fēng)瞪的允訐術(shù)前中斷LJOAC的最短時(shí)間.此外，考慮到DOH的起效快速半衰朋垣，其中斷的預(yù)朋血桂形成岡險(xiǎn)是/肝華制的.有條件很但抗血小板治療14A.幼于正在使用雙更抗皿可噬治療（DAPT）進(jìn)行二曜偵防，且需接斃槿期GI內(nèi)境手術(shù)的的患者，我們建議冒的中斷PZVUffl制劑而推緞使用ASA.本巍裁僅適用于捧期內(nèi)竟手術(shù)，而不適用于緊急手術(shù)有條件很低14B.對(duì)于使用P2Y12抑制劑誑行單對(duì)抗皿小板治療且需接黨控期國內(nèi)詭手術(shù)的的患者，我們無法成支持或反刈暫時(shí)中斷P2Y12抑制劑的共識(shí)整議.現(xiàn)有證居表昭，育堡漬用藥的患者相比停用P2Y12KD制劑語行押期內(nèi)曦手術(shù)的患者出現(xiàn)了出皿風(fēng)險(xiǎn)婿』的趨勢(shì)*區(qū)個(gè)結(jié)獎(jiǎng)井不合理，另外’講究的世信區(qū)間較大.說明可信阻非常1氐最豁專家組未能達(dá)成共識(shí)建議.15.對(duì)于使用的山81-325mg/d行單琦抗皿小板進(jìn)行二圾獨(dú)防，且需接嵬掛期或內(nèi)婿手術(shù)的的思者，我們不建設(shè)中斷前A.考虛到RSR在心仰菅疾病二嫁預(yù)防的益處得到肯定，目其導(dǎo)致的非內(nèi)篇外科手木的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)蚣低，因此，專家粗條件住地善議內(nèi)植困手術(shù)期卷玫使mA5A.需蠢主息的是，由于不同內(nèi)譜手術(shù)的心血管風(fēng)瞪也因人而異.所以不應(yīng)對(duì)所有患者提出同一建成，如切除更大、更豆雜的息肉和其他出皿風(fēng)瞼民高的手術(shù)｛例如E5D,膽道或眩版括約肌切開術(shù)志腹切除術(shù)、綬內(nèi)鐐F凱切開木和射頻消融術(shù)）時(shí)，專家蛆iA為可以考慮中ff^ASA,對(duì)于眼SASA作為一紙預(yù)昉的患者，應(yīng)在高風(fēng)瞼內(nèi)祝手術(shù)前停用國為出血風(fēng)除已起過了品座心血骨菠亂」有條件很佐內(nèi)褊橙查后恢垃抗提的時(shí)機(jī)16.對(duì)于中斷華法林,目按受提期白內(nèi)鐐手術(shù)的患.者我們無法對(duì)是吉克持在手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后L7天恢復(fù)華法林治療達(dá)成共識(shí)推薦’無法攏到相關(guān)研究.17..對(duì)于甲斷DOAC的患者旦接受握期國內(nèi)手術(shù)的患者，我們無法對(duì)是否玄持在手術(shù)告天財(cái)后1-7無恢復(fù)DGAC冶井達(dá)成共識(shí)無渤登II相關(guān)研究?jī)?nèi)鏡橙查后聚fipzYizjgM削的時(shí)機(jī)18.對(duì)于中ffirPZVlZ抑制削目接壹擇期GI內(nèi)掩手術(shù)的患者，我們無法對(duì)是否支待狂手術(shù)者天成術(shù)后1J天恢宦P2Y1Z抑制劑治療達(dá)成共禎推苞無法找511相關(guān)研究.注：由于有血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者的內(nèi)鏡干預(yù)應(yīng)推遲，所以指南中的11-18條建議排除了這部分患者。有血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者包括：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性靜脈血栓栓塞（包括下肢深靜脈血栓或肺栓塞）、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)、藥物洗脫支架植入后6個(gè)月內(nèi)或裸金屬冠脈支架植入后1個(gè)月內(nèi)無ACS史的患者;或在ACS事件發(fā)生后放置藥物洗脫支架12個(gè)月內(nèi)或放置裸金屬支架2個(gè)月內(nèi)的患者。此外，由于不同內(nèi)鏡手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)差異較大，為了方便臨床醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，專家組對(duì)常見的經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)鏡手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分層，以2%為閾值，分為了高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，具體可見表3。表3經(jīng)驗(yàn)性內(nèi)鏡手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分層高出血臉手術(shù)天嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)“羚中/憤出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（30天嚴(yán)函出血風(fēng)險(xiǎn)克倒息肉切除術(shù)帶/個(gè)帶活檢的胃十二指腸境檢查經(jīng)皮內(nèi)鐐下胃/空腸造廢術(shù)（PEG/PEJ）制不帶活檢的結(jié)腸鎮(zhèn)檢查有膽原才舌約月幾切開術(shù)的ERCP帶/不帶活檢的柔性乙狀結(jié)新鏡橙查EMR/ESDERCP聯(lián)合膽管或胰管支架置入成乳頭球查擴(kuò)張,無括約肌切開術(shù)EUS-FNAEUS椅查，無FNA內(nèi)撩止血（不包括APC）推進(jìn)式電子小腸鏡