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內(nèi)蒙古自治區(qū)申請(qǐng)開辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)審批表申請(qǐng)企業(yè)名稱：隸屬部門：企業(yè)法定代表人：企業(yè)負(fù)責(zé)人：填表日期年月日內(nèi)蒙古自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局統(tǒng)一印制填表說明本審批表中表一、續(xù)表一及封面內(nèi)容由申請(qǐng)人填寫，表二由審查組現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)后填寫，表三有關(guān)內(nèi)容由經(jīng)辦人填寫。填寫時(shí)用鋼筆、碳素筆、毛筆或打印填寫，字跡清楚。本審批表單體藥店填寫一式三份（盟市局存一份、旗縣分局存一份、企業(yè)存一份）?！敖?jīng)營(yíng)范圍”必須按申請(qǐng)企業(yè)所具有的條件如實(shí)填寫。有關(guān)證明材料連同本表一并裝訂成冊(cè)。表二：現(xiàn)場(chǎng)審查情況審查組人員簽名成員所在單位姓名（簽字）審查項(xiàng)目呼市食品藥品監(jiān)督管理局組長(zhǎng)：呼市食品藥品監(jiān)督管理局組員：組員：參加審查主要人員簽名所在單位姓名（簽字）職稱職務(wù)審查情況及結(jié)論經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)審查驗(yàn)收,其人員、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、設(shè)施設(shè)備、規(guī)章制度及管理狀況基本符合現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)。審查組組長(zhǎng)簽字：年月日表三：食品藥品監(jiān)督管理局審查意見經(jīng)辦人復(fù)核情況：現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收合格,擬核發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證簽名：2013年月日主管部門意見：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見：分管局長(zhǎng)（簽字）：年月日核準(zhǔn)內(nèi)容企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)地址倉(cāng)庫(kù)地址（配送情況）法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)體隸屬單位經(jīng)營(yíng)范圍□中成藥、□中藥飲片、□化學(xué)藥制劑、□抗生素制劑、□生化藥品、□生物制品經(jīng)營(yíng)方式零售許可證編號(hào)蒙DB許可證有效期自2014年月日至2019年月日發(fā)證機(jī)關(guān)：呼和浩特市食品藥品監(jiān)督

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