格林巴利綜合征(GBS)

格林-巴利綜合征

(Guillain-Barre

Sydrome,GBS)1916年，三位法國神經(jīng)病學家GeorgesGuillain、Jean-Alexandre

Barré、AndréStrohl

描述二例急性無反射肢體癱瘓，

并注意到CSF蛋白升高而細胞數(shù)正常。GuillainBarre

LandryStrohl1956年，MillerFisher描述三聯(lián)征：急性眼肌麻痹共濟失調(diào)無反射現(xiàn)在稱為：Fisher綜合征每年發(fā)病率0.6～4/100,000。呼吸肌麻痹需呼吸機約25%。病死率4-15%。致殘率約20%。GBS前驅(qū)感染●

急性炎性脫髓鞘周圍神經(jīng)病

AIDP(AcuteInflammatory

Demyelinating

Polyneuropathy)

●

急性運動軸索周圍神經(jīng)病

AMAN

(Ａcute

ＭotorAxonal

Ｎeuropathy)

●急性運動感覺軸索周圍神經(jīng)病

AMSAN(ＡcuteＭotor

Ｓensory

Ａxonal

Ｎeuropathy)

●

Fisher綜合征

●急性全自主神經(jīng)不全性神經(jīng)病GBS的臨床分型GBS的臨床分型Axonal(AMSAN)GBSMFSC.jejuniGQ1bSens.motmotorDemyelinating(AIDP)Demyelinating(AMDN)Axonal(AMAN)CMVGM2GD1aC.jejuniGM1★一個肢體以上的進行性運

動無力。

★腱反射減弱或消失。【診斷必備條件】Ⅰ臨床特征（按主次排列）:

①進行性：運動無力的癥狀和體征發(fā)展迅速，但到4周停止；

2周50％，

3周80％，

4周90％

【強烈支持診斷的特征】從下肢至上肢發(fā)展56%

四肢同時出現(xiàn)32%

從上肢至下肢發(fā)展12%②相對對稱性；

③輕的感覺癥狀和體征；

Ⅰ臨床特征④顱神經(jīng)受累：面肌無力50%，

多為雙側(cè)；眼外肌5%；

⑤2～4周后開始恢復，多數(shù)病

人功能恢復；

Ⅰ臨床特征⑥出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時無發(fā)熱；

⑦植物神經(jīng)功能失調(diào):心動過緩、心律失常、體位性低血壓、高血壓；要排除肺梗塞。

Ⅰ臨床特征①出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時有發(fā)熱；

②嚴重感覺缺失伴疼痛；

③4周后仍進展；

④進展停止后無恢復或遺留永久性神經(jīng)缺失⑤括約肌功能障礙，可出現(xiàn)短暫膀胱麻痹；

⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、小腦性共濟失調(diào)、不確切的感覺平面。

〖變異〗①蛋白：1周后升高；

②細胞；10個或較少的單核細胞。

〖變異〗①無蛋白升高(罕見)；

②11～20個單核細胞。Ⅱ腦脊液特征強烈支持診斷①顯著、持續(xù)的非對稱性運動無力；

②持續(xù)的膀胱直腸功能障礙；

③病初就出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙；

④CSF單核細胞＞50；

⑤CSF存在多核細胞；

⑥有明確的感覺平面?！緫岩稍\斷的特征】大約80％有神經(jīng)傳導減慢或阻滯，速度低于正常的60%。

Ｆ波反應常較好地顯示神經(jīng)干和神經(jīng)根近端的傳導速度。Ⅲ電生理特征

69％脫髓鞘，

3％軸索，

3％不興奮，

2％正常，

23％非特異。根據(jù)運動傳導速度(發(fā)病15d內(nèi))分五組脫髓鞘GBS的脫髓鞘電生理診斷標準2條或以上神經(jīng)至少應該出現(xiàn)下列一項異常：LLN＝正常低限；ULN＝正常高限遠端運動潛伏期>150％ULN。運動NCV<70％LLN。F波潛伏期>150％ULN。異常的CMAP波幅衰減>ULN。異常的遠端一過性離散：遠端CMAP時程>150％ULN。異常的一過性離散：遠端CMAP時程/近端CMAP時程的比值>150％ULN。病理：活檢或尸檢可見脫髓鞘反應。軸索變性軸索變性的電生理標準：遠端刺激時CMAP減低。檢查至少3條神經(jīng)時沒有任何傳導異常的證據(jù)；唯一的例外是在常見的嵌壓性神經(jīng)病部位的傳導速度減慢。檢查至少3條神經(jīng)時沒有任何符合脫髓鞘標準中6項基本點的情況。軸索變性的病理標準：尸檢在神經(jīng)根、神經(jīng)和神經(jīng)末梢的所有節(jié)段均可見軸索變性，而無脫髓鞘反應。（但是活檢所見的軸索變性不能區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性軸索變性，因此不能用來區(qū)分軸索型和脫髓鞘型。）①六碳類藥物濫用史；

②卟啉代謝異常；

③近期白喉病史；

④鉛中毒；

⑤純感覺障礙；

⑥脊髓灰質(zhì)炎、肉毒中毒、癔病性麻痹、中毒性神經(jīng)病?！九懦\斷的特征】鑒別診斷格林－巴利綜合征（軸索型）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━發(fā)病機制與空腸彎曲桿菌有關(guān)，神經(jīng)節(jié)苷脂（GM）胃腸道外給藥可誘發(fā)發(fā)病年齡小，平均7.3歲發(fā)病季節(jié)多在夏季病前胃腸道癥狀（發(fā)熱、腹痛、腹瀉）病情相對嚴重顱神經(jīng)受累多見呼吸肌麻痹出現(xiàn)比例多呼吸機依賴時間長肌萎縮明顯、恢復不完全恢復時間相對長預后相對差電生理動作電位波幅明顯下降，傳導速度減慢不明顯血清抗體抗GM抗體陽性比例高病理軸索Wallerian變性，很少炎性細胞反應，無髓鞘脫失超微結(jié)構(gòu)郎飛氏結(jié)是巨噬細胞作用的主要部位━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Hughes’Scale0.

健康輕微神經(jīng)癥狀和體征，仍能夠勝任日常工作能獨立行走，不需要外界扶助，但不能勝任日常工作需要在外界扶助下行走活動受限，需輪椅或臥床需要機械通氣支持死亡治療---支持治療在GBS病人的治療過程中非常重要，尤其是以運動受累為主的病人。呼吸情況：如果出現(xiàn)頸肌力弱，頭不能對抗重力，此時膈肌也通常受累；出現(xiàn)缺氧癥狀，肺活量〈20~25ml/kg,動脈氧分壓〈70mmHg,應機械通氣球部癥狀自主神經(jīng)的穩(wěn)定性預防深靜脈血栓、肺栓塞：穿彈力襪，皮下注射低分子肝素，2次/日

①發(fā)病7天內(nèi)（OR2.51）；

②不能咳嗽（OR9.09）；

③不能站立（OR2.53）；

④不能抬肘（OR2.99）；

⑤不能抬頭（OR4.34）；

⑥肝酶升高（OR2.09）。

預測需要機械換氣的六個臨床指標具有1個以上項指標的病人，應該在IUC監(jiān)測；具有4個指標以上，85%以上的病人需要機械換氣?；蚓哂邪l(fā)病7天內(nèi)、不能抬頭、肺活量<60%3個項指標，85%以上的病人需要機械換氣。(CritCareMed2003;31:278–283)美國神經(jīng)病學會質(zhì)量標準委員會報告

（Neurology2003;61:736-740）血漿交換（PE）：發(fā)病4周內(nèi)臥床的成年病人（推薦）；發(fā)病2周內(nèi)可行走的成年病人（也應該考慮）。靜脈免疫球蛋白（IVIg）：發(fā)病2周或可能4周內(nèi)臥床的成年病人（推薦）。PE和IVIg等效，不推薦兩者序貫應用。PE和IVIg兒童重癥GBS的治療選擇。單獨給予激素無益處，不推薦。血漿交換血漿交換過程中一些體液因素如抗體、免疫復合物、補體、其他炎性介質(zhì)等被機械清除。每次交換血漿量一般40ml/kg6個大的隨機對照試驗證明血漿交換在Hughes’scale

提高1級所需時間，1~6月后Hughes’scale

提高1級的病人比例以及需要機械通氣的時間等方面均明顯優(yōu)于對照組。1年隨訪，肌力完全恢復的病人數(shù)目高于對照組。PE組病人疾病復發(fā)率高于對照組，PE治療幾周內(nèi)應仔細觀察病情變化血漿交換---亞組分析：

PE的有效性不受年齡影響發(fā)病7天內(nèi)接受PE將更有效，發(fā)病30天接受PE仍將受益病情嚴重程度（0～2級）：2次PE；（3～6級）：4次PE；重度病人接受4次與6次PE的有效性未見明顯差異血漿交換液：應用白蛋白+晶體與膠體液交替優(yōu)于使用新鮮冰凍血漿（有效性相似，但易于疾病傳播）腦脊液濾過法在GBS病人的血清及腦脊液中發(fā)現(xiàn)許多炎性介質(zhì)水平升高，如：TNF-α、IL-6、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，補體激活產(chǎn)物C3aC5a，五肽(Gln-Tyr-Asn-Ala-Asp,關(guān)閉鈉通道等，它們通過血-腦脊液屏障，造成神經(jīng)損害。通過腦脊液濾過機械清除這些致病因子，應當理論上有效。腦脊液濾過法2001，Wollinsky通過37例臨床隨機對照試驗比較CSFF與PE的療效發(fā)現(xiàn)：CSFF同樣有效，且并發(fā)癥少于PECSFF與IVIG聯(lián)合應用作為新的、更為有效的方法，有待進一步研究。靜脈免疫球蛋白（IVIG）大規(guī)模隨機對照試驗證實IVIG與PE同樣有效，各自單一治療與二者聯(lián)合治療，療效無顯著差異目前的臨床試驗使用劑量為400mg/kg*5天，但尚無隨機對照試驗比較不同劑量IVIG的療效IVIG的副作用〈5%，常見為：低熱、寒戰(zhàn)、肌痛、皮疹、過敏反應、無菌性腦膜炎等。尤應注意嚴重并發(fā)癥：急性腎衰。其發(fā)生機制認為是造成腎小管高容量負荷，發(fā)生ATN，尤其對患有其他導致腎功能不全疾病的病人。為避免少見的IgA缺乏病人發(fā)生過敏反應，使用IVIG前應做IgA定量檢測靜脈免疫球蛋白（IVIG）IVIG的副作用〈5%)常見：低熱、寒戰(zhàn)、肌痛、皮疹、過敏反應、無菌性腦膜炎等。尤應注意嚴重并發(fā)癥：急性腎衰。其發(fā)生機制認為是造成腎小管高容量負荷，發(fā)生ATN，尤其對患有其他導致腎功能不全疾病的病人。為避免少見的IgA缺乏病人發(fā)生過敏反應，使用IVIG前應做IgA定量檢測皮質(zhì)類固醇激素GBS目前被認為是一種急性炎性多神經(jīng)根病，理論上皮質(zhì)類固醇激素被認為可減輕炎癥反應，在炎性神經(jīng)病中減輕神經(jīng)損害。GBS的動物模型實驗性自身免疫性神經(jīng)炎，應用激素可加速康復。另一方面，激素使用過程中有發(fā)生多種副作用的可能，應用激素的利弊應仔細評估。皮質(zhì)類固醇激素另人失望的是6個設計良好的隨機對照試驗證實使用激素或安慰劑治療的兩組間臨床療效未見顯著差異。其中最大的隨機對照試驗（1993GBSTrialGroup）包括242例入組病人，隨機接受靜脈甲基強的松龍（IVMP）500mg（124例）或安慰劑（118例）用5天，兩組間臨床療效未見顯著差異。直接抑制雪旺細胞增生，影響髓鞘再生(HughesRAC,1990)阻礙 Ts細胞產(chǎn)生，Ts細胞可以控制免疫反應，允許髓鞘再生(HughesRAC,1990)激素干擾巨噬細胞功能，阻礙髓鞘降解產(chǎn)物的清除，而其清除是髓鞘再生的先決條件（GriffinJW,1990）為什么激素對于治療GBS無效？慢性炎性脫髓鞘周圍神經(jīng)病

(Chronicinflammatorydemyelinating

polyradiculoneuropathy,CIDP)

亦稱:

CIDP綜合征

慢性格林－巴利綜合征

激素依賴性多發(fā)性周圍神經(jīng)病

Austin-Dyck綜合征。慢性炎性脫髓鞘周圍神經(jīng)病【診斷標準】A．所有病人必須具備的特征：①進行性肌無力2個月；②上或下肢對稱性近端和遠端無力；③腱反射消失或低下。①純感覺周圍神經(jīng)病、肢體殘缺、色素性視網(wǎng)膜炎、鱗癬、orange-tonsils、藥物或中毒性周圍神經(jīng)?。?/p>

②低皮質(zhì)醇、卟啉代謝異常、血清維生素Ｂ12降低、甲狀腺低功、重金屬沉積、血糖≥7.7mmol/L、CSF細胞數(shù)＞50；③神經(jīng)活檢有血管炎、軸突神經(jīng)絲水腫、髓鞘內(nèi)大皰、炎淀粉樣沉積；腎上腺白質(zhì)萎縮、球狀細胞腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、Refsum氏病。

④神經(jīng)肌肉傳導障礙、肌病、前角細胞病。B．所有病人必須排除的疾?。孩偕窠?jīng)活檢：