衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范解讀1101課件

“衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范”

及解讀哈醫(yī)大一院王勝發(fā)病歷書寫的意義病歷是醫(yī)生永恒的主題。你選擇了醫(yī)生這職業(yè)就要接觸一輩子。病歷書寫反映一個(gè)醫(yī)生掌握疾病的水平，往大了說是代表一個(gè)醫(yī)院的管理水平。病歷由以往的純醫(yī)學(xué)文書往醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變。病歷書寫的方法病歷的采集就像記者的采訪：詢問患者的病情（癥狀），檢查患者的情況（體征）。采訪者（醫(yī)生）采訪后→看有關(guān)書籍→把遺漏的癥狀、體征再詢問，再查體（再采訪）→通過輔助檢查→綜合一個(gè)基本診斷→最后才能書寫病歷。衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范

-2010年1月22日版衛(wèi)生部-門（急）診病歷書寫門（急）診病歷：→初診→復(fù)診→急診留觀記錄門診手冊封面內(nèi)容：姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史初診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名復(fù)診病歷記錄：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名急診留觀記錄：因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄衛(wèi)生部-住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷：→入院記錄→再次或多次入院記錄→24小時(shí)內(nèi)入出院記錄

→24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄衛(wèi)生部-住院病歷書寫內(nèi)容及要求衛(wèi)生部-入院記錄的要求及內(nèi)容姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者衛(wèi)生部-主訴主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間解讀主訴主訴（三要素）1，導(dǎo)出第一診斷2，不能應(yīng)用診斷名詞（個(gè)別除外）3，與現(xiàn)病史保持一致解讀主訴1，導(dǎo)出第一診斷：咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)心悸、氣短→循環(huán)系統(tǒng)腹瀉、腹痛→消化系統(tǒng)尿頻、尿急→泌尿系統(tǒng)

※盡量避免“呼吸困難”字樣，以“憋悶”代替為好。解讀主訴解讀主訴3，與現(xiàn)病史保持一致衛(wèi)生部-現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史衛(wèi)生部解讀現(xiàn)病史5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。解讀現(xiàn)病史衛(wèi)生部-既往史解讀既往史衛(wèi)生部-體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等解讀體格檢查血壓脈搏→心率呼吸次數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射：淺反射：腹壁反射深反射：腱反射病理反射：Hoffmann、Babinski心音聽診不應(yīng)寫心律不齊、房顫等診斷名詞，應(yīng)寫節(jié)律不整、心音強(qiáng)弱不等。衛(wèi)生部-?？魄闆r?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。衛(wèi)生部-輔助檢查入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。解讀輔助檢查解讀病歷小結(jié)簡明扼要、高度概述對診斷、鑒別診斷有關(guān)的癥狀體征、輔助檢查。入院記錄無病歷小結(jié)，但應(yīng)有?？茩z查。衛(wèi)生部-初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。解讀初步診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。對一時(shí)難以肯定診斷的，可以在病名后加“？”，如：發(fā)熱待查（腸結(jié)核？）。

1.臨床初步診斷

2.臨床確定診斷

3.修正診斷：在病程記錄中一定有副主任醫(yī)師以上查房記錄，說明修正的依據(jù)及治療意見。衛(wèi)生部-病程記錄衛(wèi)生部-首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。衛(wèi)生部-首次病程記錄解讀1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。解讀首次病程記錄衛(wèi)生部-日常病程記錄對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。解讀日常病程記錄輔助檢查出現(xiàn)異常時(shí)，一定有記錄，分析原因并及時(shí)會診，及時(shí)糾正。衛(wèi)生部-上級醫(yī)師查房記錄解讀上級醫(yī)師查房記錄1.盡量避免書寫“同意診斷、治療”無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄2.主治醫(yī)師與副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容應(yīng)有區(qū)別3.三級醫(yī)師查房制在病程記錄中應(yīng)顯示出來

按由下級醫(yī)生往上級醫(yī)生順序書寫。衛(wèi)生部-會診記錄會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。解讀輸血記錄輸血同意書適應(yīng)證掌握輸血記錄：輸血反應(yīng)輸血護(hù)理記錄衛(wèi)生部-搶救記錄解讀搶救記錄1，病情變化過程2，急救方法是否妥當(dāng)3，醫(yī)護(hù)保持一致4，參加人員應(yīng)有護(hù)士衛(wèi)生部-死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。衛(wèi)生部-疑難病例討論解讀疑難病例討論記錄衛(wèi)生部-死亡病例討論記錄解讀死亡病例討論記錄解讀麻醉前（后）查房記錄（1）解讀麻醉前（后）查房記錄（2）衛(wèi)生部-有創(chuàng)診療記錄談話簽字制度(溝通記錄)衛(wèi)生部-出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。解讀出院記錄（小結(jié)）衛(wèi)生部新病案首頁哈醫(yī)大一院王勝發(fā)教授新生兒期：從出生到28天。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。其他診斷：1，住院時(shí)并存的（合并癥）；2，住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）；3，影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況；4，醫(yī)院感染名稱。入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷。

損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼：詳見ICD-10第二十章。病理號：指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。死亡患者尸檢：非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士注：推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士

切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合