慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

COPD重癥醫(yī)學(xué)科毛靜2018年6月24日

慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD)簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD與慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的關(guān)系當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，可視為COPD慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫

（一）、氣道炎癥（二）、蛋白酶與抗蛋白酶的失衡（三）、氧化與抗氧化的不平衡病因與發(fā)病機(jī)制（內(nèi)因）1.吸煙:吸煙為COPD重要發(fā)病因素。2.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)。3.空氣污染:SO2、NO2、Cl等4.感染:重要因素5.其他:社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,氣候。病因與發(fā)病機(jī)制（外因）

慢性過程，進(jìn)行性加重癥狀：“咳”、“痰”、“喘”＋進(jìn)行性呼吸困難咳：慢性咳嗽，以晨起為著痰：白色泡沫狀或粘液漿液性喘：喘息和胸悶炎：反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈，氣短或呼吸困難臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

一般情況：發(fā)紺、前傾坐位、球結(jié)膜水腫、頸靜脈充盈或怒張

1.視

呼吸淺快、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、桶狀胸

2.觸

語顫減弱或消失。

3.叩

過清音；心濁音界縮小或不易叩出，肺肝界下降。

4.聽

心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長；干濕羅音

肺功能檢查

－第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比FEV1/FVC（氣流受限的評價(jià)）

－第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（嚴(yán)重程度分級(jí)評估）

－殘氣量RV↑，肺活量↓，RV/肺總量TLC↑

影像學(xué)檢查：胸部X線、CT

動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥

其他：血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)

輔助檢查（一）急性加重期（AECOPD）短期內(nèi)可出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有發(fā)熱。（二）穩(wěn)定期:患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀減輕。病程分期控制感染控制性吸氧規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑全身使用激素：優(yōu)先口服抗凝藥物呼吸興奮劑機(jī)械通氣

急性加重期的治療教育和勸導(dǎo)戒煙，減少危險(xiǎn)因素支氣管擴(kuò)張藥（β2受體激動(dòng)劑

、抗膽堿藥、茶堿）糖皮質(zhì)激素祛痰藥疫苗長期家庭氧療鼻導(dǎo)管流量1－2L/min，15h以上/天穩(wěn)定期治療1．氣體交換受損

與氣道阻塞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2．清理呼吸道無效

與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無效有關(guān)。3．活動(dòng)無耐力

與心肺功能減退有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退有關(guān)。5．焦慮

與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

主要護(hù)理診斷一般護(hù)理:休息與活動(dòng):急性發(fā)作期有發(fā)熱、喘息時(shí)應(yīng)臥床休息，取舒適坐位或半臥位，衣服要寬松，被褥要松軟、暖和，以減輕對呼吸運(yùn)動(dòng)的限制。

飲食護(hù)理:高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物，同時(shí)避免產(chǎn)氣食物。氧療原則:持續(xù)低流量低濃度鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量1-2L/min,濃度控制在30％以下。心理護(hù)理:針對病情及心理特征給予精神安慰，心理疏導(dǎo)。調(diào)動(dòng)各種社會(huì)關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷。指導(dǎo)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

護(hù)理要點(diǎn)胸部叩擊:通過叩擊震動(dòng)背部，間接地使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律的叩擊背部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊1-3min，叩擊同時(shí)鼓勵(lì)病人做深呼吸和咳嗽咳痰。叩擊15-20min為宜，每日2-3次，餐前進(jìn)行。叩擊時(shí)應(yīng)詢問病人的感受，觀察面色，呼吸，咳嗽，排痰情況.胸部物理療法深呼吸和有效呼吸:指導(dǎo)病人2-4h定時(shí)進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠(yuǎn)端氣道隨氣流移向大氣道。

體位引流:病灶部位開口向下，利用重力，及有效咳嗽或胸部叩擊將分泌物排出體外，引流多在早餐前1h，晚餐前及睡前進(jìn)行，每次10-15min健康教育:（一）戒煙，避免發(fā)病的高位因素。（二）呼吸功能鍛煉:腹式呼吸：病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部或上腹部。用鼻緩慢呼吸時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降?？s唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻呼氣，然后通過縮唇（吹口哨樣）緩解呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸氣與呼氣時(shí)間比為：1：2或1：3?？s唇大小程度于呼氣流量，以能使距口唇15~20cm處，與口唇等高點(diǎn)水平的蠟燭火焰歲氣流傾斜又不至于熄滅為宜?？s唇呼吸法腹式呼吸法（三）體力訓(xùn)練堅(jiān)持康復(fù)治療.以呼吸體操及醫(yī)療體育為主調(diào)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)等方法。

（四）長期家庭氧療:可提高CO