喉癌完整分享

PAGEPAGE3喉癌一、發(fā)病率喉癌（LaryngealCarcinoma）是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于鼻咽癌。由于不同致癌因素的作用及對(duì)致癌環(huán)境暴露的增加，近年來(lái)喉癌的發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，患者多見(jiàn)于50~70歲，發(fā)病年齡最高者男性為65～69歲年齡組，女性則較早，為55～59歲年齡組。男女發(fā)病率也有差別，男女之比為4∶1。致病因素目前仍未完全明確，其中長(zhǎng)期吸煙與酗酒，人類乳頭狀瘤病毒（HPV），性激素以及放射損傷等可能與喉癌的發(fā)病相關(guān)，另外喉上皮增生癥指喉粘膜白色病變，包括角化癥、過(guò)度角化癥、粘膜白斑及增生性喉炎等有癌前病變之稱。二、喉的解剖結(jié)構(gòu)與淋巴引流（一）解剖結(jié)構(gòu)：喉位于頸前正中，相當(dāng)于第4~6頸椎椎體水平，喉結(jié)構(gòu)主要由骨骼、粘膜和肌肉組成。其上方與口咽相續(xù)，下與氣管相通，兩側(cè)與后方與下咽相連。臨床上將喉腔分為3個(gè)區(qū)，分別是聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)區(qū)、聲門(mén)下區(qū)。圖1.喉的解剖分區(qū)1．聲門(mén)上區(qū)：指喉的上界至聲帶上緣，包括上舌骨上會(huì)厭（會(huì)厭尖、會(huì)厭舌面、會(huì)厭喉面）、杓會(huì)厭皺襞、喉側(cè)緣、杓狀軟骨部、舌骨下會(huì)厭和室?guī)В俾晭В?．聲門(mén)區(qū)：包括聲帶、前聯(lián)合、后聯(lián)合以及前聯(lián)合下0.5cm~1cm。3．聲門(mén)下區(qū)：指聲帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣之間，長(zhǎng)約2cm，包括聲帶游離緣下5mm至第一氣管氣管上緣之間的結(jié)構(gòu)。（二）喉的淋巴引流聲門(mén)上、下區(qū)淋巴引流以聲帶為界限分別引流至不同的淋巴結(jié)組。聲門(mén)下區(qū)淋巴管較豐富，其淋巴管穿過(guò)會(huì)厭前間隙和甲狀舌骨膜后，匯集引流至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，一些淋巴管可直接引流至頸中深、甚至頸下深淋巴結(jié)，因此聲門(mén)上型喉癌轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)于頸深淋巴結(jié)上中組；而聲門(mén)下區(qū)淋巴管相對(duì)較少，其淋巴管穿過(guò)甲狀舌骨膜后，匯集引流至甲狀腺峽部附近的氣管前淋巴結(jié)，或直接引流至頸內(nèi)靜脈鏈中下組，同時(shí)可向后通過(guò)環(huán)狀氣管膜引流至氣管旁淋巴結(jié)，因此聲門(mén)下型喉癌轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于頸中深、頸下深淋巴結(jié)，以及氣管食管周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。最后可至鎖骨上和上縱隔淋巴結(jié)。聲門(mén)區(qū)癌極少見(jiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。三、病理喉部腫瘤鱗狀細(xì)胞癌最多，占90%以上，聲門(mén)區(qū)癌分化程度多較高，聲門(mén)上區(qū)癌分化程度較差，聲門(mén)下區(qū)癌介于兩者之間。少見(jiàn)的是原位癌、腺癌、未分化癌、惡性淋巴瘤、肉瘤等。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1．聲門(mén)上區(qū)癌在喉癌的發(fā)病率中居第二位，約占40%，其癥狀根據(jù)病變所在聲門(mén)上區(qū)的不同部位而不同：病變靠近聲門(mén)時(shí)表現(xiàn)為聲嘶，如有潰瘍，則會(huì)咳嗽伴血絲痰；病變位于舌根、梨狀窩、環(huán)后區(qū)時(shí)，表現(xiàn)為咽喉痛，吞咽疼痛；而病變位于食管入口時(shí)則會(huì)妨礙進(jìn)食，局部晚期時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難。2．聲門(mén)區(qū)癌在喉癌中最常見(jiàn)，其占比例為50%～60%。臨床表現(xiàn)主要為聲嘶，且癥狀出現(xiàn)較早，但是根據(jù)病變所在聲帶部位的不同，聲嘶程度亦不同，在聲帶邊緣聲嘶明顯，而位于聲帶表面聲嘶并不嚴(yán)重，隨著腫瘤的不斷增大，會(huì)出現(xiàn)喉鳴和吸入性呼吸困難。3．聲門(mén)下區(qū)癌相當(dāng)少見(jiàn)，僅占所有喉癌的1%～4%，本病早期癥狀隱匿，少有能早期診斷者，待出現(xiàn)呼吸困難，喉喘鳴時(shí)已是晚期。（二）體征1．喉外形早期喉癌其喉外形無(wú)變化；中、晚期喉癌由于腫瘤壓迫或直接侵犯了甲狀軟骨、甲狀腺、椎前間隙等，使喉外形增寬、變形、甲狀軟骨上切跡消失，甲狀軟骨增厚、壓痛，甲狀軟骨左右推動(dòng)時(shí)與椎前間的摩擦音（亦稱岬嵴音）消失。2．喉腫物可以通過(guò)間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，可以觀察到腫物形狀、部位、甚至隱匿病灶，以及水腫、感染、潰瘍、出血，和聲帶活動(dòng)是否受限。3．頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲門(mén)上、下區(qū)癌早期轉(zhuǎn)移至同側(cè)，晚期則是對(duì)側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)；聲門(mén)區(qū)癌早期極少見(jiàn)轉(zhuǎn)移。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷喉癌常有以下癥狀：聲嘶（尤以聲門(mén)區(qū)病變?yōu)橹鳎?、咽部不適（包括吞咽不適、咽部阻擋感、咽部異物感，多見(jiàn)于聲門(mén)上病變）痰中帶血或呼吸困難則是后期癥狀，故40歲以上凡有原因不明的聲嘶、咽部異物感、咽下疼痛及痰血的病人嗜煙的男性病人是重點(diǎn)檢查對(duì)象。1.臨床檢查：包括觀察喉外形，口底、舌體、舌根和扁桃體、舌會(huì)厭溪等部位的視觸診，檢查雙側(cè)頸部及氣管前有無(wú)腫大的淋巴結(jié)，推移喉部，注意喉摩擦音是否存在。2．間接喉鏡檢查：其是最簡(jiǎn)單而常用的檢查方法，可以觀察病變的部位、表面狀況、累及范圍以及聲帶功能狀態(tài)，并可由上往下，系統(tǒng)觀察喉腔、周?chē)Y(jié)構(gòu)及其腫瘤的喉外侵犯情況。3．纖維喉鏡檢查：其可以觀察病灶的外觀、部位、范圍及器官的活動(dòng)狀況。并具有放大作用，可以更清楚觀察喉黏膜和病灶微細(xì)改變。另外還可以可鉗取活體組織做病理檢查和作涂片細(xì)胞學(xué)檢查。4．病理：包括活檢和脫落細(xì)胞涂片的細(xì)胞學(xué)檢查，了解確切的病理類型，對(duì)于有明顯呼吸困難的病人，宜做氣管切開(kāi)。5．X線檢查：主要包括喉側(cè)位平片、喉正位體層片及鋇膠漿造影檢查6．CT/MRI檢查：可觀察腫瘤的邊緣、部位、局部侵犯的范圍、軟骨侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（二）鑒別診斷主要應(yīng)與良性病變相鑒別，包括喉結(jié)核，聲帶小節(jié)及息肉，喉乳頭狀瘤，喉角化癥及喉白斑和喉淀粉樣變等。五、臨床分期目前臨床上多采用2002年UICC提出的TNM分期：T：原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能確定T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌聲門(mén)上區(qū)癌：T1：腫瘤局限于聲門(mén)上一個(gè)解剖部位，聲帶活動(dòng)正常T2：腫瘤侵犯聲門(mén)上區(qū)一個(gè)以上鄰近解剖結(jié)構(gòu)的粘膜，或聲門(mén)或聲門(mén)上以外區(qū)域如舌根粘膜、會(huì)厭谷、梨狀窩內(nèi)側(cè)壁等受侵犯，不伴有喉固定T3：腫瘤局限于喉內(nèi)，伴有聲帶固定及/或侵犯以下任一結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前組織、聲門(mén)旁間隙，和/或甲狀軟骨輕微受侵，如侵及內(nèi)皮層等T4a：腫瘤侵及甲狀軟骨，和/或侵及喉外組織，如侵及氣管、包括舌深部外側(cè)肌的頸部軟組織、帶狀肌，甲狀腺或食管T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸總動(dòng)脈，或侵及縱隔結(jié)構(gòu)聲門(mén)癌T1：腫瘤局限于聲帶，可以累及前或后聯(lián)合，聲帶活動(dòng)正常 T1a：腫瘤局限于一側(cè)聲帶 T1b：腫瘤侵及雙側(cè)聲帶T2：腫瘤累及聲門(mén)上區(qū)和/或聲門(mén)下區(qū)T3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定，和/或侵犯聲門(mén)旁間隙，伴或不伴甲狀軟骨輕微受侵，如侵及內(nèi)皮層等T4a：腫瘤侵及甲狀軟骨，和/或侵及喉外組織，如侵及氣管、包括舌深部的外側(cè)肌的頸部軟組織、帶狀肌，甲狀腺或食管T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動(dòng)脈，或侵及縱隔結(jié)構(gòu)聲門(mén)下區(qū)癌：T1：腫瘤局限于聲門(mén)下區(qū)T2：腫瘤累及聲帶，聲帶活動(dòng)正?；蚴芟轙3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定T4a：腫瘤侵及環(huán)狀軟骨，或甲狀軟骨，和/或侵及喉外組織，如侵及氣管、包括舌深部的外側(cè)肌的頸部軟組織、帶狀肌，甲狀腺或食管T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸總動(dòng)脈，或侵及縱隔結(jié)構(gòu)N：區(qū)域淋巴結(jié)N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤3cmN2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞3cm但≤6cm，或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大直徑均≤6cm，或雙側(cè)/對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大直徑均≤6cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞3cm但≤6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大直徑均≤6cmN2c：雙側(cè)/對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大直徑均≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大直徑＞6cmM：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX：有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未能確定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期組合0期：TisN0MⅠ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0M0Ⅲ期：T3N0M0，T1~3N1M0ⅣA期：T4aN0~1M0，T1~4aN2M0ⅣB期：T4bN0~3M0，T1~4N3M0ⅣC期：T1~4N0~3M六、治療原則喉癌的治療方案不僅要治愈腫瘤，獲得最高的腫瘤局部控制和治愈率，而且最理想的是要盡可能的保存喉的生理功能，提高患者的生存質(zhì)量。放療和手術(shù)都是治療喉癌的主要手段，早期喉癌單純放療和單純手術(shù)都可以獲得較高的局部控制率和長(zhǎng)期生存率，總的5年生存率相似。但早期喉癌還被認(rèn)為首選放療，主要理由有：（1）有較高的治愈率，療效不亞于手術(shù)；（2）保留了喉的呼吸和發(fā)音功能；（3）放療后局部復(fù)發(fā)或未控，可用手術(shù)治療來(lái)補(bǔ)救。七、放射治療（一）治療原則早期（I期、II期）采用單純根治性放射治療；中、晚期（III期、IV期）計(jì)劃性術(shù)前和/或術(shù)后放射治療。低分化鱗癌或未分化癌首選放射治療，晚期病人姑息放射治療。術(shù)后放射治療的指征：手術(shù)后切緣陽(yáng)性，腫瘤殘留或安全邊界不夠；廣泛性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)包膜受侵；軟骨、神經(jīng)受侵；頸部軟組織受侵。（二）照射范圍T1/T2早期聲門(mén)癌僅包括全喉；T3/T4晚期聲門(mén)癌和各期的聲門(mén)上區(qū)癌，除全喉，同時(shí)包括頜下和頸深上的淋巴引流區(qū)；頸淋巴結(jié)包括轉(zhuǎn)移下頸、鎖骨上區(qū)；各期聲門(mén)下區(qū)癌除全喉，同時(shí)包括下頸、鎖骨上區(qū)、食管入口、氣管和上縱隔。（三）照射劑量及布野方法1．T1/T2早期聲門(mén)癌給與兩側(cè)水平野對(duì)穿照射，根治劑量為66～70Gy。兩側(cè)水平對(duì)穿野的布野方法：上界：舌骨水平；下界：環(huán)狀軟骨下緣；前界：開(kāi)放；后界：頸椎椎體前、中1/3交界處（如下圖）2．T3/T4晚期聲門(mén)癌和各期的聲門(mén)上區(qū)癌先用兩側(cè)對(duì)穿大野照射至36~40Gy后，后界移至頸椎體1/2，以避開(kāi)脊髓。頸后區(qū)改用6~12MeV電子線照射?？偭空丈渲?0~60Gy后，上、中頸的預(yù)防照射可結(jié)束，繼續(xù)縮野照射原發(fā)灶至總量70Gy。兩側(cè)對(duì)穿大野的布野方法：上界：乳突水平與下頜骨水平1/2的下緣上1cm連線；下界：環(huán)狀軟骨水平；前界：開(kāi)放；后界：垂直于棘突（如下圖）3．各期聲門(mén)下區(qū)癌先用高能X射線照射單前大野至36~40Gy后，中間用鉛擋3cm繼續(xù)照射至50Gy，中間擋鉛部分用8~12MeV電子線照射10Gy。然后改為雙側(cè)水平野避開(kāi)脊髓對(duì)穿照射喉和氣管上段至總量70Gy。開(kāi)始照射單前大野時(shí)，注意用鉛擋保護(hù)上縱隔兩側(cè)肺部。單前大野的布野方法：上界：舌骨水平；下界：接近隆突；兩側(cè)界：鎖骨中、外1/3交界（如下圖）。（四）放射源的選擇早期聲門(mén)癌的雙側(cè)對(duì)穿野采用Co60-γ射線或直線加速器4MV-X射線；其他的兩側(cè)對(duì)穿大野或單前大野用Co60-γ射線或直線加速器6~8MV-X射線；頸后區(qū)電子線野直線加速器6~12MeV電子線；下頸、鎖上區(qū)前分割野用Co60-γ射線或直線加速器4~8MV-X射線，及10~15MeV