電力業(yè)務(wù)許可證申請表

-23-法定代表人聲明本人（法定代表人）：身份證號碼：鄭重聲明，此次填報(bào)的《電力業(yè)務(wù)許可證申請表（供電類—擁有配電網(wǎng)運(yùn)營權(quán)售電公司專用）》及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所作聲明也是真實(shí)有效的。如有虛假，本單位愿接受能源監(jiān)管機(jī)構(gòu)及其它有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)以及《電力業(yè)務(wù)許可證管理規(guī)定》給予的處罰。法定代表人（簽字）：（公章）年月日

一、申請人基本情況企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼企業(yè)所有制經(jīng)濟(jì)類型住所法定代表人姓名法定代表人證件類型法定代表人證件號注：填寫內(nèi)容應(yīng)與法人營業(yè)執(zhí)照上的登記內(nèi)容一致。二、聯(lián)系方式及許可證送達(dá)方式聯(lián)系人傳真移動電話辦公電話電子郵箱郵政編碼通訊地址許可證送達(dá)方式￡郵寄￡自取注：填寫聯(lián)系人及詳細(xì)通訊地址、其他通訊方式，以便許可機(jī)關(guān)在需要時(shí)與申請人聯(lián)系。

三、財(cái)務(wù)狀況注冊資本（萬元）是否為國內(nèi)上市公司￡是￡否至目前持續(xù)盈利年數(shù)（年）近兩年財(cái)務(wù)狀況（見下表）：單位：萬元年度資產(chǎn)總額凈資產(chǎn)負(fù)債主營業(yè)務(wù)收入凈利潤現(xiàn)金及現(xiàn)金等價(jià)物凈增加額年配電量

四、主要負(fù)責(zé)人情況（一）安全負(fù)責(zé)人1.基本情況姓名性別出生年月身份證號職務(wù)2.職稱或崗位培訓(xùn)情況￡￡證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)職稱及級別專業(yè)具體崗位3.相關(guān)工作情況從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷（見下表）：主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)注：1.“安全負(fù)責(zé)人”、“生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人”、“技術(shù)負(fù)責(zé)人”、“財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人”是指公司高層管理人員或廠級領(lǐng)導(dǎo)，即總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總會計(jì)師，或廠長、副廠長、站長、副站長等。其中，“安全負(fù)責(zé)人”指主管安全工作的企業(yè)負(fù)責(zé)人。2.“崗位培訓(xùn)合格證書”應(yīng)由省級及以上政府部門頒發(fā)或授權(quán)頒發(fā)的與所負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)相對應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書（下同）。3.具備專業(yè)技術(shù)職稱證書的，填寫證書名稱、證書編號、發(fā)證機(jī)關(guān)、職稱及級別以及專業(yè)；具備崗位培訓(xùn)合格證書的，填寫證書名稱、證書編號、發(fā)證機(jī)關(guān)、具體崗位。同時(shí)具備與從事業(yè)務(wù)相關(guān)的專業(yè)技術(shù)職稱證書和崗位培訓(xùn)合格證書的，填寫專業(yè)技術(shù)職稱證書即可（下同）。（二）生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人1.基本情況姓名性別出生年月身份證號職務(wù)2.職稱或崗位培訓(xùn)情況￡￡證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)職稱及級別專業(yè)具體崗位3.相關(guān)工作情況從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷（見下表）：主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)注：“安全負(fù)責(zé)人”、“生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人”、“技術(shù)負(fù)責(zé)人”、“財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人”是指公司高層管理人員或廠級領(lǐng)導(dǎo)，即總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總會計(jì)師，或廠長、副廠長、站長、副站長等。其中，“生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人”指主管生產(chǎn)的企業(yè)負(fù)責(zé)人。

（三）技術(shù)負(fù)責(zé)人1.基本情況姓名性別出生年月身份證號職務(wù)2.職稱或崗位培訓(xùn)情況￡￡證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)職稱及級別專業(yè)具體崗位3.相關(guān)工作情況從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷（見下表）：主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)注：“安全負(fù)責(zé)人”、“生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人”、“技術(shù)負(fù)責(zé)人”、“財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人”是指公司高層管理人員或廠級領(lǐng)導(dǎo)，即總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總會計(jì)師，或廠長、副廠長、站長、副站長等。其中，“技術(shù)負(fù)責(zé)人”指主管生產(chǎn)技術(shù)的企業(yè)負(fù)責(zé)人。

（四）財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人1.基本情況姓名性別出生年月身份證號職務(wù)2.職稱或崗位培訓(xùn)情況￡￡證書編號發(fā)證機(jī)關(guān)職稱及級別專業(yè)具體崗位3.相關(guān)工作情況從事與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)工作的年限（年）與供電業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作經(jīng)歷（見下表）：主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)注：“安全負(fù)責(zé)人”、“生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人”、“技術(shù)負(fù)責(zé)人”、“財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人”是指公司高層管理人員或廠級領(lǐng)導(dǎo)，即總經(jīng)理、副總經(jīng)理、總工程師、總會計(jì)師，或廠長、副廠長、站長、副站長等。其中，“財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人”指主管財(cái)務(wù)工作的企業(yè)負(fù)責(zé)人。

五、運(yùn)營的配電設(shè)施情況配電線路總長度(km）配電設(shè)備總?cè)萘?MVA)各電壓等級線路長度、配電設(shè)備容量情況（見下表）：電壓等級線路長度（km）配電設(shè)備容量(MVA)220（330）kV以上220（330）kV110kV66kV35kV20kV10kV注：“運(yùn)營的配電設(shè)施”是指各企業(yè)直接運(yùn)行維護(hù)的主要配電設(shè)施，包括線路、變電站、開關(guān)站、變壓器等。六、配電網(wǎng)項(xiàng)目情況項(xiàng)目類別￡存量￡增量￡部分存量部分增量配電網(wǎng)資產(chǎn)股權(quán)情況配電網(wǎng)項(xiàng)目納入地方政府能源管理部門編制的配電網(wǎng)規(guī)劃情況配電網(wǎng)審批（核準(zhǔn)）情況：（見下表）項(xiàng)目名稱審批（核準(zhǔn)）機(jī)關(guān)審批（核準(zhǔn)）時(shí)間審批（核準(zhǔn)）文件名稱審批（核準(zhǔn)）文號審批（核準(zhǔn)）建設(shè)內(nèi)容注：此處存量配電網(wǎng)指除電網(wǎng)企業(yè)存量資產(chǎn)外，其他企業(yè)投資、建設(shè)和運(yùn)營的存量配電網(wǎng)。

七、配電區(qū)域及分支機(jī)構(gòu)配電區(qū)域劃分情況說明￡地方政府能源管理部門出具劃分意見￡自行達(dá)成配電區(qū)域劃分協(xié)議配電區(qū)域劃分意見情況：（見下表）文件名稱文件編號簽發(fā)機(jī)關(guān)簽發(fā)時(shí)間配電區(qū)域劃分協(xié)議書情況：（見下表）協(xié)議書名稱協(xié)議書編號（選填）簽訂單位簽訂時(shí)間詳細(xì)區(qū)域分支機(jī)構(gòu)概況：（見下表）序號分支機(jī)構(gòu)名稱注：填寫其所屬的配電營業(yè)分支機(jī)構(gòu)及營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)。告知承諾制申請表附件材料明細(xì)（一）必須提交的材料序號頁數(shù)（份數(shù)）材料名稱1電力業(yè)務(wù)許可證申請表（供電類—擁有配電網(wǎng)運(yùn)營權(quán)售電公司專用）（法定代表人簽署并加蓋單位公章）。2電力業(yè)務(wù)許可告知承諾書（供電類—擁有配電網(wǎng)運(yùn)營權(quán)售電公司申請專用）（法定代表人簽署并加蓋單位公章）。3辦理人不是法定代表人本人的，應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書》。4配電區(qū)域地理平面圖。（二）應(yīng)妥善保存以備核查的材料序號材料名稱1企業(yè)最近2年的年度財(cái)務(wù)報(bào)告；成立不足2年的，企業(yè)成立以來的年度財(cái)務(wù)報(bào)告。2企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)任職資格證書或崗位培訓(xùn)合格證書、任職文件。3配電網(wǎng)項(xiàng)目經(jīng)有關(guān)政府主管部門核準(zhǔn)或?qū)徟募▽?shí)際建設(shè)規(guī)模應(yīng)符合核準(zhǔn)或?qū)徟?guī)模要求）。4配電營業(yè)區(qū)域相關(guān)材料包括有關(guān)主管部門出具的供（配）電區(qū)域劃分意見或企業(yè)間自主達(dá)成的供（配）電區(qū)域劃分協(xié)議。5配電營業(yè)區(qū)域配電網(wǎng)絡(luò)分布概況（配電網(wǎng)絡(luò)分布圖）。6設(shè)立的配電營業(yè)分支機(jī)構(gòu)及相應(yīng)的配電營業(yè)區(qū)域概況。

九、一般程序申請表附件材料明細(xì)（一）必須提交的材料序號頁數(shù)（份數(shù)）材料名稱1電力業(yè)務(wù)許可證申請表（供電類—擁有配電網(wǎng)運(yùn)營權(quán)售電公司申請專用）（法定代表人簽署并加蓋單位公章）。2電力業(yè)務(wù)許可辦理涉及證明材料的承諾書（供電類—擁有配電網(wǎng)運(yùn)營權(quán)售電公司申請專用）（法定代表人簽署并加蓋單位公章）。3辦理人不是法定代表人本人的，應(yīng)當(dāng)提交《授權(quán)委托書》。4配電區(qū)域地理平面圖。5企業(yè)最近2年的年度財(cái)務(wù)報(bào)告；成立不足2年的，企業(yè)成立以來的年度財(cái)務(wù)報(bào)告。6企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的任職文件。7配電營業(yè)區(qū)域配電網(wǎng)絡(luò)分布概況（配電網(wǎng)絡(luò)分布圖）。8設(shè)立的配電營業(yè)分支機(jī)構(gòu)及相應(yīng)的配電營業(yè)區(qū)域概況。其他材料序號材料名稱是否承諾1企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)行負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)任職資格證書或崗位培訓(xùn)合格證書?！晔恰攴?配電網(wǎng)