工傷賠償協(xié)議書樣本(電子版)

第頁共頁工傷賠償協(xié)議書樣本(電子版)[工傷賠償協(xié)議書]甲方：（被害人姓名）身份證號碼：聯(lián)系電話：住址：乙方：（雇主或單位名稱）法定代表人：聯(lián)系電話：住址：根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方自愿在友好協(xié)商的基礎(chǔ)上，就甲方因工作而導(dǎo)致的工傷事故，達成如下協(xié)議：一、事故情況1.事故發(fā)生時間、地點及經(jīng)過（詳細描述事故發(fā)生的日期、時間、地點以及導(dǎo)致工傷的具體原因等）：2.工傷認定結(jié)果（附上工傷認定書或醫(yī)院出具的鑒定證明材料）：3.醫(yī)療費用（詳細列出甲方因工傷所發(fā)生的醫(yī)療費用，包括住院費用、手術(shù)費、藥品費用等）：4.傷殘等級（根據(jù)工傷認定的傷殘等級確定甲方的傷殘情況，如有評定函請附上評定函）：二、賠償金額1.工傷醫(yī)療費用由乙方負責(zé)支付，共計人民幣（大寫）_____________元整（￥_________）。2.甲方的工傷賠償金根據(jù)工傷認定的傷殘等級和社會統(tǒng)籌的支付標(biāo)準(zhǔn)計算（或根據(jù)雙方友好協(xié)商確定，下同），共計人民幣（大寫）_____________元整（￥_________）。3.甲方的一次性傷殘補助金根據(jù)工傷認定的傷殘等級計算（或根據(jù)雙方友好協(xié)商確定，下同），共計人民幣（大寫）_____________元整（￥_________）。4.甲方因工傷而致使工資收入減少的部分，由乙方支付工傷期間職工實際應(yīng)得工資的100%；甲方醫(yī)療期間、康復(fù)期間半工作日工資由乙方支付。5.如甲方后續(xù)因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費、誤工費等費用，由乙方負責(zé)支付，具體金額根據(jù)實際情況而定。三、支付方式1.乙方應(yīng)當(dāng)在收到本協(xié)議書后7個工作日內(nèi)一次性支付給甲方上述所列明的工傷醫(yī)療費用、工傷賠償金以及一次性傷殘補助金。2.如發(fā)生分期支付情況，則在本協(xié)議生效之日起，乙方應(yīng)在每月（或其他約定的時間）的（日期）支付給甲方部分工傷醫(yī)療費用、工傷賠償金和一次性傷殘補助金。四、終止協(xié)議1.若甲方違反本協(xié)議項下的任何條款，乙方有權(quán)終止本協(xié)議，并不再支付任何賠償金額。2.若因甲方身故或其他原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行，由雙方友好協(xié)商解決。五、爭議解決本協(xié)議的解釋、變更、作廢及糾紛解決均應(yīng)遵循中華人民共和國的相關(guān)法律法規(guī)。六、生效與附件1.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲方和