甲狀腺功能減退

先天性甲狀腺功能減退癥

(congenitalhypothyroidism)

呆小病克汀病孫艷萍湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室

1掌握先天性甲狀腺功能減低癥的臨床表現(xiàn),診斷,治療和預(yù)防

2熟悉先天性甲狀腺功能減低癥的病因第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用【妊娠期母親-胎兒的影響】甲狀腺的胚胎發(fā)育1母體TSH不能通過(guò)胎盤，甲狀腺激素很少通過(guò)胎盤

篩查新生兒血清TSH，反映胎兒TSH分泌和代謝2甲亢母親人類甲狀腺刺激免疫球蛋白可輸至胎兒---新生兒突眼性甲亢3抗甲狀腺藥物、放射性碘可透過(guò)胎盤----影響胎兒的甲狀腺功能一甲狀腺的生理二先天性甲狀腺功能減低癥

1分類

2病因

3臨床表現(xiàn)散發(fā)性甲狀腺功能低下癥

(地方性甲狀腺功能低下癥)

多種垂體激素缺乏綜合癥

4實(shí)驗(yàn)室檢查-核素檢查-骨齡測(cè)定

5診斷和鑒別診斷

6治療和預(yù)防[合成]甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞濃集作用→無(wú)機(jī)碘（過(guò)氧化物酶）活性碘酪氨酸碘化酶單碘酪氨酸縮合酶

T3→酪氨酸雙碘酪氨酸T4

T3,T4附著在甲狀腺球蛋白TG分子→膠質(zhì)小滴[分泌]→甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝進(jìn)胞內(nèi)→（溶酶體）水解TG→釋放T3和T4[代謝]→（脫碘酶）I+TG→再利用（大部分）→排泄（小部分）甲狀腺激素的合成、分泌和代謝70%+甲狀腺素結(jié)合蛋白質(zhì)+前白蛋白/白蛋白游離0.03%T40.3%T3

甲狀腺激素合成分泌調(diào)節(jié)

下丘腦分泌

促甲狀腺激素釋放激素TRH

+-

垂體前葉促甲狀腺激素TSH

+-

甲狀腺T4,T3

靶器官

甲狀腺的生理功能1產(chǎn)熱:加速細(xì)胞內(nèi)氧化過(guò)程，促進(jìn)新陳代謝（BMR表示）2促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化促進(jìn)腦細(xì)胞增殖、分化、生長(zhǎng)、分支、遷移；神經(jīng)細(xì)胞興奮性增高促進(jìn)骨、軟骨細(xì)胞分化、發(fā)育,維持肌肉神經(jīng)興奮性3對(duì)代謝的影響促進(jìn)蛋白質(zhì)、核酸合成，增加酶活力促進(jìn)糖吸收、糖原分解和組織對(duì)糖的利用促進(jìn)脂肪的分解和利用，促進(jìn)膽固醇氧化降解為膽汁酸促鈣、磷利用促進(jìn)維生素B1B2B3和C的代謝,vitA的轉(zhuǎn)化4保持循環(huán)系統(tǒng)功能消化系統(tǒng)的功能

分類一原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致1先天性散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良，甲狀腺激素合成酶缺陷，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為1/7000地方性：多見于水、土和食物中碘缺乏的山區(qū)，廣泛使用碘化食鹽后,發(fā)病率已明顯下降2獲得性：甲狀腺疾?。ㄑ装Y，腫瘤）二繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦：中樞性甲低

病因1甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全：原發(fā)性甲低.約占90%

胚胎發(fā)育缺陷(1/3病例缺如),和異位甲狀腺與遺傳素質(zhì)和免疫有關(guān)2甲狀腺素合成途徑酶缺陷：家族性甲狀腺素生成障礙甲狀腺素/甲狀腺球蛋白合成障礙多為常染色體隱性遺傳病3促甲狀腺激素(TSH)缺乏：中樞性甲低(下丘腦-垂體)特發(fā)性垂體功能減退癥:TSH分泌不足多垂體激素缺乏綜合癥:并GH\LH\PRL等激素缺乏下丘腦發(fā)育缺陷,促甲狀腺激素釋放激素(TRH)缺乏分泌不足病因4甲狀腺或靶器官反應(yīng)性低下：較罕見甲狀腺細(xì)胞膜GSα蛋白缺陷,cAMP↓,對(duì)TSH不敏感靶器官β-甲狀腺受體缺陷,對(duì)T3、T4不反應(yīng)5碘缺乏：地方性甲低

孕母缺碘,胚胎期缺碘,甲狀腺素合成障礙6新生兒暫時(shí)性甲狀腺功能減低癥母親患病,抗甲狀腺藥物,抗TSH抗體,影響胎兒7繼發(fā)感染致甲狀腺功能低下,繼發(fā)性甲低ClinicalManifestation

[主要癥狀]1智能落后2生長(zhǎng)發(fā)育遲緩3生理功能低下特點(diǎn):1出生時(shí)無(wú)癥狀胎內(nèi)受健康母親甲狀腺激素的影響2癥狀出現(xiàn)的早晚,輕重與患兒殘留甲狀腺組織多少及功能低下程度有關(guān)

無(wú)甲狀腺組織/酶缺陷的患兒，生后1～3月內(nèi)出現(xiàn)有少量腺體者,6個(gè)月后甲狀腺異位：4-5歲時(shí)才漸顯癥狀3母乳喂養(yǎng)者,癥狀出現(xiàn)較晚

散發(fā)性甲低

一新生兒期癥狀1過(guò)期產(chǎn)、巨大兒、黃疸延長(zhǎng)2體溫低，畏寒，末梢循環(huán)差，皮膚斑紋或硬腫,額頭多皺3多睡，反應(yīng)遲鈍，活動(dòng)少4吸吮慢，喂養(yǎng)困難，便秘，腹脹,臍疝（易誤為巨結(jié)腸）5鼻塞，聲音嘶啞，呼吸困難，紫紺（粘膜粘液性水腫）6心音低鈍，心率緩慢，心臟擴(kuò)大，低電壓

三超:過(guò)期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲四少：吃、哭、動(dòng)、汗五緩：HR、R、腸蠕動(dòng)、反應(yīng)、生長(zhǎng)發(fā)育、六低：體溫低、血壓低、心音低、心電壓低

哭聲低、肌張力低、二典型癥狀（6月后明顯化）1特殊面容：面部粘液水腫，皮膚蒼黃、干燥，頭大，毛發(fā)稀少，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚、舌大而寬厚、伸出口外2特殊體態(tài)：頭大，頸短，四肢短小，軀干相對(duì)長(zhǎng),

上部量/下部量>1.5。腹部膨隆，常有臍疝3神經(jīng)系統(tǒng)：智力低下、反應(yīng)遲鈍、表情呆板、淡漠；

神經(jīng)反射遲鈍、痛閾減低、腱反射減弱或消失4運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩：坐、立、行晚，動(dòng)作笨拙，

四肢肌肉遠(yuǎn)側(cè)端假性肥大、肌張力降低5性腺、第二性征發(fā)育遲緩6生理功能低下

基礎(chǔ)代謝率減低，產(chǎn)熱低，體溫低，怕冷

心率減低，心音低鈍，低電壓，P-R間期延長(zhǎng)，T波平

呼吸緩慢食欲差，腹脹，便秘

特殊面容特殊體態(tài)

三

地方性甲低臨床表現(xiàn)

1“神經(jīng)性”綜合征生后不久出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智能低下身材正常，甲狀腺功能正?；蛏缘?/p>

2“粘液水腫性”綜合征生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育顯著落后，粘液性水腫，智能低下T4降低，TSH增高。25%有代償性甲狀腺腫地方性甲低癥狀的輕重

取決于1缺碘的程度、持續(xù)時(shí)間

2患病的年齡胎兒期:死胎、早產(chǎn)及先天畸形新生兒期:先天性甲狀腺功能低下兒童和青春期:地方性甲狀腺腫地方性甲狀腺功能減低癥單純性聾啞長(zhǎng)期輕度缺碘:亞臨床型甲狀腺功能減低癥亞臨床型克汀?。ㄝp度缺碘）診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）必備條件1出生后居住于低碘地方性甲狀腺腫病流行區(qū)2有智能發(fā)育障礙輕度智能遲緩（二）輔助條件

1、神經(jīng)系統(tǒng)障礙①輕度聽力障礙（電測(cè)聽高頻或低頻異常）②極輕度語(yǔ)言障礙③精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙

2、甲狀腺功能障礙①極輕度的體格發(fā)育障礙②極輕度的體格發(fā)育落后③甲狀腺功能低下（T3、T4降低，TSH升高）

診斷1必備條件2輔助條件中神經(jīng)系統(tǒng)障礙或甲狀腺功能低下中任何1項(xiàng)或1項(xiàng)以上3排除營(yíng)養(yǎng)不良鋅缺乏影響智力中耳炎影響聽力其他因素影響骨齡體格發(fā)育

四多種垂體激素缺乏綜合癥

1癥狀輕，甲狀腺功能部分保留

2伴隨癥狀：促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH缺乏——低血糖促性腺激素Gn

缺乏——小陰莖抗利尿激素AVP缺乏——尿崩癥Lab-examination

-11新生兒篩查：1995年6月"母嬰保健法"生后2~3天新生兒干血滴紙片TSH>15-20mU/L2血清T3、T4、TSH測(cè)定：

T4降低,TSH增高確診原發(fā)性~T3、T4降低，TSH不升高繼發(fā)性~T4降低,TSH降低TRH刺激試驗(yàn)

（T3可降低或正常，新生兒期無(wú)意義）Lab-examination-23TRH刺激試驗(yàn)（替代下丘腦功能）

TRH(7ug/kg)+N.S20ml.iv.

測(cè)定：注射前20~30分鐘——TSH基礎(chǔ)值

注射后20~30分鐘——上升峰、反應(yīng)峰

注射后90分鐘——回歸基礎(chǔ)值判斷:1不出現(xiàn)TSH反應(yīng)峰——垂體功能異常，垂體性甲低2反應(yīng)峰高，持續(xù)長(zhǎng)——下丘腦病變（TRH.TSH負(fù)反饋失調(diào)）4骨齡測(cè)定：骨齡落后5核素檢查甲狀腺大小(發(fā)育情況),形狀(結(jié)節(jié)),位置(異位)

【骨齡判斷】1正常小兒出現(xiàn)數(shù)目骨化中心的年齡（個(gè)體差異較大）左手腕關(guān)節(jié)X光片

6～8歲前腕部骨化中心的數(shù)目=年齡（歲）+12根據(jù)每個(gè)骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間、大小、形狀、密度等與標(biāo)準(zhǔn)圖譜進(jìn)行比較

Greulich和pole圖譜/TW2評(píng)分法

=

每個(gè)骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間、大小、形狀、密度/標(biāo)準(zhǔn)圖譜當(dāng)其骨骼成熟度相當(dāng)于某一年齡標(biāo)準(zhǔn)圖譜時(shí)=該年齡的骨齡骨齡落后：生長(zhǎng)激素缺乏癥、甲狀腺功能低下、腎小管性酸中毒骨齡超前：先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、中樞性早熟【甲狀腺影像學(xué)檢查】核素檢查甲狀腺大小(發(fā)育情況),形狀(結(jié)節(jié)),位置(異位)

臨床綜合診斷1重在早期診斷，新生兒篩查2T3、T4降低，TSH增高(正常值因年齡而異)3x線:骨齡落后4癥狀、體征（明顯化時(shí)，治療已晚）

Diagnosis

DifferentialDiagnosis1佝僂?。河袆?dòng)作發(fā)育遲緩，生長(zhǎng)落后但智力，甲狀腺功能，面容，骨齡均正常，AKP增高

221-三體癥：有特殊面容、智力低下及骨骼和動(dòng)作發(fā)育遲緩但染色體異常，無(wú)粘液水腫3先天性巨結(jié)腸：患兒生后就有便秘、腹脹及臍疝\

但智力、反應(yīng)及哭聲均正常4骨骼發(fā)育障礙的疾?。?/p>

骨軟骨發(fā)育不良——智力正常

粘多糖病——尿液中含有粘多糖

Treatment

一特效治療盡早開始,甲狀腺素終生替代二碘劑治療和預(yù)防

只能阻止癥狀的發(fā)展不可逆轉(zhuǎn)原有癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)損傷三護(hù)理措施1左旋甲狀腺素鈉(T4)50μg/片,100μg/片

2干甲狀腺片(動(dòng)物甲狀腺干粉,T3,T4)40mg/片

(干甲狀腺片60mg=左旋甲狀腺素鈉100μg)

【原則】小量開始：因年齡而異8-10μg/kg.d(見P432表17-3）

逐漸加量:加1次劑量/1~2周

摸索出維持量終生替代:臨床癥狀緩解,T4,TSH正?！颈M早開始】生后1～2月開始治療者，80%可避免神經(jīng)系統(tǒng)功能損害

6個(gè)月開始治療者，有嚴(yán)重智能損傷，僅可以改善生長(zhǎng)狀況，

【終生替代】中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高特效治療盡早開始，終生替代

甲狀腺素治療反應(yīng)1劑量恰當(dāng)6~8周：食欲增加，大便正常，腹脹消失，心率增加并維持兒童110次/分，嬰兒140次/分各種癥狀改善2~3月：癥狀消失，智力、體格發(fā)育明顯進(jìn)步1~2年：智力進(jìn)步，身高、牙、骨齡達(dá)同齡兒水平2劑量不足（增量不及時(shí)）

癥狀改善不明顯，骨、生長(zhǎng)緩慢3過(guò)量反應(yīng)（導(dǎo)致甲亢）發(fā)熱、多汗、煩躁、心悸、消瘦、嘔吐、腹痛、腹瀉4過(guò)敏反應(yīng)：頻發(fā)早搏甲狀腺素治療過(guò)程的隨訪【定期隨訪】開始治療q2wTSH，T4恢復(fù)正常：q3m治療1-2年后：q6m【隨訪內(nèi)容】TSH濃度正常，血T4正?；蚱?；臨床表現(xiàn)：大便次/日、食欲好轉(zhuǎn)、腹脹消失、心率110-140次/分，智能進(jìn)步

#新生兒1-2w：血T4正常或偏高6-9w：血TSH濃度正常疑有暫時(shí)性甲低者：正規(guī)治療2年，停藥1個(gè)半月復(fù)查甲狀腺功能二碘劑治療

1指征：（1）地方性甲低（2）家族性攝碘、脫碘酶缺陷（一）治療性補(bǔ)碘只能阻止癥狀的發(fā)展，不可逆轉(zhuǎn)原有癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)損傷1復(fù)方碘溶液每日l(shuí)－2滴（約含碘3.5mg）2碘化鉀（鈉）每日10－15mg，連服2周為1療程兩個(gè)療程之間停藥3個(gè)月,反復(fù)治療1年碘性甲亢:缺碘伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者,長(zhǎng)期大量補(bǔ)碘,引起重度彌漫型甲狀腺腫大,甲亢甲亢和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人,避免吃海帶等富碘的食物和碘鹽(二)(預(yù)防性補(bǔ)碘)地方性甲低的預(yù)防1補(bǔ)充生理需要量的碘:

＜6月40μg.d7－12歲120μg.d7－12月50μg.d＞13歲150μg.d1–7歲70μg.d孕婦及乳母200μg.d2多吃海帶等富含碘的食物3碘鹽（按1：10萬(wàn)的比例加入碘酸鉀）4碘油(每毫升含碘475mg)成人l次肌肉注射lml，小兒0.5ml，作用可維持5年左右5積極治療患甲狀腺病婦女6改善土壤、水含碘量護(hù)理措施

保暖:注意室內(nèi)溫度，適時(shí)增減衣服，避免受涼防止感染:避免接觸感染性或傳染性疾病患者保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)對(duì)吸吮困難、吞咽緩慢者要耐心喂養(yǎng)，必要時(shí)用滴管喂奶或鼻飼經(jīng)病因治療后，患兒代謝增強(qiáng)，生長(zhǎng)發(fā)育加速，必須供給高蛋白高維生素、富含鈣及鐵劑的易消化食物，保證生長(zhǎng)發(fā)育需4．保持大便通暢:提供充足液體入量,早餐前半小時(shí)喝1杯熱開水，可刺激排便每日順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)適當(dāng)引導(dǎo)患兒增加活動(dòng)量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣必要時(shí)使用大便軟化劑、緩瀉劑或灌腸

5.加強(qiáng)訓(xùn)練作好日常生活護(hù)理,防止意外傷害發(fā)生加強(qiáng)智力和體力訓(xùn)練,以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，使其掌握基本生活技能

疾病致病基因染色體定位臨床及生化特點(diǎn)下丘腦—垂體—甲狀腺軸缺陷

下丘腦—垂體發(fā)育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血清TSH↓或輕度↑，多種垂體激素缺乏，視-中隔發(fā)育不良，垂體后葉異位，MRI或X線示垂體發(fā)育不良TRH受體缺陷(單一TRH缺乏或TRH無(wú)反應(yīng))TRHR8q23血清TSH正常，PRL對(duì)TRH刺激無(wú)反應(yīng)家族性遺傳性TSH缺乏