醫(yī)學知識一口服降糖藥的機制

第四講口服降糖藥的降糖機制和合理使用Tahranietal.Lancet2011;378:182-97高血糖β細胞

細胞胰高糖素分泌增加肝糖輸出增加神經(jīng)遞質(zhì)功能異常糖的攝入減少葡萄糖重吸收增加脂肪分解增加和葡萄糖攝入減少腸促胰素效應(yīng)減弱胰島素分泌減少2型糖尿病的病理生理機制現(xiàn)有口服降糖藥的種類和作用特點噻唑烷二酮二甲雙胍胰島素抵抗

(胰島素應(yīng)答受損)AdaptedfromDeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis.2003;3(suppl1):S24-S40腸

-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物的吸收

非胰島素促泌劑胰島素促分泌劑胰島分泌功能缺陷胰島素分泌不足(β細胞功能缺陷)磺脲類藥物格列奈類藥物對胰高糖素抑制的不足(

細胞功能缺陷)DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑高血糖治療路徑中口服降糖藥的地位一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑

或

-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療中國2型糖尿病防治指南2010年版一線單藥起始的口服降糖藥一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療中國2型糖尿病防治指南2010年版二甲雙胍激活腺苷酸激酶，肝臟葡萄糖生產(chǎn)用藥經(jīng)驗豐富；無體重增加；無低血糖；可能心血管事件（UKPDS）胃腸道副作用（腹瀉、腹痛）；乳酸酸中毒（罕見）；維生素B12缺乏；多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脫水作用機制：優(yōu)點：缺點：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)3.藥物說明書磺脲類關(guān)閉胰島β細胞細胞膜KATP通道，胰島素分泌用藥經(jīng)驗豐富；微血管風險（UKPDS）低血糖；體重增加；？減弱心肌缺血預(yù)處理；耐用性低作用機制：優(yōu)點：缺點：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)3.藥物說明書格列奈類關(guān)閉胰島β細胞細胞膜KATP通道，胰島素分泌餐后血糖偏離；次數(shù)靈活低血糖，但發(fā)生頻率和程度較磺脲類輕；體重增加；？減弱心肌缺血預(yù)處理；頻繁用藥作用機制：優(yōu)點：缺點：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)3.藥物說明書

-糖苷酶抑制劑抑制小腸

-葡萄糖苷酶，延緩腸道碳水化合物的消化/吸收無低血糖；餐后血糖偏離；？CVD事件（STOP-NIDDM）；非全身HbA1C療效一般不高；胃腸道副作用（脹氣、腹瀉）；頻繁用藥作用機制：優(yōu)點：缺點：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)3.藥物說明書若單藥治療血糖不達標，可聯(lián)合二種口服降糖藥治療一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑

或

-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑胰島素促分泌劑或

-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療中國2型糖尿病防治指南2010年版兩種口服降糖藥聯(lián)合方案主要聯(lián)合方案：二甲雙胍+磺脲類/格列奈類/

-糖苷酶抑制劑備選聯(lián)合方案：二甲雙胍+噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑若患者不適合二甲雙胍治療，可采用其他種類口服降糖藥聯(lián)合治療：磺脲類/格列奈類+

-糖苷酶抑制劑磺脲類/格列奈類+噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑

-糖苷酶抑制劑+噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑中國2型糖尿病防治指南2010年版同一類藥的不同藥物之間避免同時應(yīng)用不同類型的藥物兩種聯(lián)用，如需要也可三種聯(lián)用1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指南基層版（征求意見稿）.絕大多數(shù)患者最終需要聯(lián)合用藥治療基本原則：不同機制藥物之間的聯(lián)合才能獲得最大的受益口服降糖藥的聯(lián)合治療原則迅速控制血糖達標單藥劑量低不同機制口服降糖藥物聯(lián)合，機制互補BaileyCJetal.IntJClinPract.2005;59(11):1309–1316.早期聯(lián)合口服降糖藥治療的益處二線備選藥物介紹：噻唑烷二酮類作用機制：優(yōu)點：缺點：激活核轉(zhuǎn)錄因子PPAR-γ，

胰島素敏感性無低血糖；耐久性；HDL-C；甘油三酯（吡格列酮）；？心血管事件（ProACTIVE，吡格列酮）體重增加；水腫/心衰；骨折；LDL-C（羅格列酮）；心肌梗塞（薈萃分析，羅格列酮）；膀胱癌（吡格列酮）1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)3.藥物說明書DPP-4抑制劑抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP的濃度胰島素分泌（葡萄糖依賴），胰高糖素分泌（葡萄糖依賴）無低血糖；耐受良好HbA1C療效一般不高；蕁麻疹/血管性水腫；？胰腺炎1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)3.藥物說明書作用機制：