附件包塊診斷和處理臨床實(shí)踐指南

最新：附件包塊診斷和處理臨床實(shí)踐指南（全文）附件包塊評估手段主要為陰道超聲和血CA125水平，而且CA125對于絕經(jīng)錢婦女惡性腫瘤的預(yù)測價值低于絕經(jīng)后婦女。除陰道超聲提示單純囊腫的情況外，大多數(shù)絕經(jīng)后婦女需要手術(shù)治療，但是附件包塊抽吸術(shù)屬于禁忌范疇。美國婦產(chǎn)科學(xué)會在其ACOGPracticeBulletin上發(fā)表的關(guān)于附件包塊診斷和處理的臨床實(shí)踐指南。文章依次講述了患者個體因素（如年齡、生育狀態(tài)等）、臨床檢查、影像學(xué)結(jié)果和血清標(biāo)志物等在鑒別附件包塊性質(zhì)方面的意義。卵巢癌的高危因素：年齡、有乳腺癌和卵巢癌家族史的婦女，攜帶BRCA1和BRCA2基因的婦女在60歲前發(fā)展成卵巢癌的風(fēng)險是普通人群的60倍和30倍。未生育、原發(fā)不孕、子宮內(nèi)膜異位癥都能增高卵巢癌的風(fēng)險。除預(yù)防性的卵巢切除術(shù)，復(fù)合服避孕藥的使用是唯一的顯示能降低卵巢上皮癌發(fā)生風(fēng)險的手段，這種保護(hù)作用在于使用的持續(xù)時間。BRCA1或BRCA2發(fā)生突變的婦女這種保護(hù)作用相對減弱。盆腔檢查，包括麻醉下的直腸指檢，在發(fā)現(xiàn)附件包塊方面能力有限。尤其是對體重指數(shù)超過30的婦女。觸診惡性腫瘤往往呈不規(guī)則，質(zhì)硬，固定，結(jié)節(jié)，雙側(cè)，并伴有腹水。良性腫瘤，包括子宮內(nèi)膜異位癥，慢性盆腔炎癥，黃體出血，子宮肌瘤等也可出現(xiàn)上述的表現(xiàn)，尤其是絕經(jīng)前婦女。經(jīng)陰道超聲被作為檢查附件包塊的最常見的影像學(xué)手段，主要的局限性在于對癌癥缺乏特異性和較低的陽性預(yù)測值，尤其對于絕經(jīng)前婦女，應(yīng)將經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲結(jié)合起來使用。超聲應(yīng)該對包塊的大小和性質(zhì)（囊性，實(shí)性或混合性），單側(cè)或者雙側(cè)，有無分隔形成，囊內(nèi)壁有無結(jié)節(jié)，有無乳頭狀贅生物和盆腔有無腹水進(jìn)行描述。彩色多普勒超聲可以測定包塊周圍的血流情況，可提高二維灰度超聲的特異性。在評估盆腔包塊的作用仍具有爭議主要因?yàn)橛嘘P(guān)于此的報(bào)道中良惡性包塊的血流測定值如阻力指數(shù)，搏動指數(shù)，最大收縮期血流速度有一定的重疊。CT，MRI，PET不推薦最為附件包塊的首選。在有限的資料中，MRI較超聲對惡性包塊的分型可能有更好的優(yōu)勢。MRI對于鑒別非附件包塊的來源尤其是子宮平滑肌瘤有幫助。CT應(yīng)用在對經(jīng)陰道超聲和其他的檢查結(jié)果，血清CA125等懷疑惡性腫瘤的患者檢測腹腔是否有轉(zhuǎn)移。血清CA125在80%的卵巢上皮癌患者中升高，但僅僅在50%的I期患者診斷時有表現(xiàn)。LDH和AFP水平可能在某些特定的惡性生殖細(xì)胞腫瘤升高，抑制素A和B是卵巢顆粒細(xì)胞瘤的標(biāo)志物。單房的，壁薄，透聲好的囊腫，表面光滑，邊界清楚，不論是否絕經(jīng)和囊腫大小，其惡性發(fā)生率約為0-1%。CA125對絕經(jīng)前婦女惡性腫瘤的預(yù)測價值低于絕經(jīng)后婦女。臨界值是相當(dāng)有用的指標(biāo)。絕經(jīng)前婦女在某些良性疾患時輕度升高，顯著升高則應(yīng)高度懷疑惡性。研究發(fā)現(xiàn)患有癌癥時，CA125會隨著時間的增加而增高。盡管這個研究處于起步階段，但有少量發(fā)表的報(bào)道支持。幾乎所有絕經(jīng)前婦女的盆腔包塊都是良性的，因此最初的評估在于其有無盆腹腔癥狀。正確的評估包括病史的詢問和體格檢查、定量?-HCG監(jiān)測、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和陰道超聲。很少情況下惡性腫瘤表現(xiàn)為急腹癥，急癥多數(shù)由于癌腫急性出血或者腫瘤驟然長大而導(dǎo)致的急性失血，這些情況往往見于青春期或20多歲婦女好發(fā)的生殖細(xì)胞腫瘤。絕經(jīng)后婦女附件包塊的評估手段主要為陰道超聲和血CA125水平。若發(fā)現(xiàn)CA125升高并且超聲提示包塊存在實(shí)性成分，囊內(nèi)有贅生物，伴有腹水或盆腔積液等均應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤。除了陰道超聲提示單純囊腫外，大多數(shù)絕經(jīng)后婦女需要手術(shù)治療。卵巢還是子宮，結(jié)腸，乳腺，胃等處惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位。所有絕經(jīng)后婦女若近12個月未做乳房x光片檢查，出現(xiàn)附件包塊后均應(yīng)進(jìn)行乳腺檢查和直腸指診。陰道超聲提示子宮內(nèi)膜厚或有陰道流血的婦女應(yīng)該行子宮內(nèi)膜活檢。若患者貧血，大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性，年齡在50歲以上，則應(yīng)該進(jìn)行全胃腸道檢查以除外原發(fā)性胃癌或結(jié)腸癌。絕經(jīng)后婦女是進(jìn)行附件包塊抽吸術(shù)的禁忌，原因如下：囊液的細(xì)胞學(xué)檢查對于惡性腫瘤的診斷具有很低的敏感性，波動于25%-82%；即使是良性腫瘤，抽吸術(shù)也不能作為最終治療方案，大約有25%的囊腫不論絕經(jīng)前后都會在抽吸術(shù)后一年復(fù)發(fā)；惡性腫瘤的抽吸會導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹膜上的播散和種植，而改變疾病的分期和預(yù)后。盡管缺乏確切的證據(jù)證實(shí)這個觀點(diǎn)，但是卻有證據(jù)表明確實(shí)有腫瘤細(xì)胞沿著抽吸的針尖路徑轉(zhuǎn)移播散。也有強(qiáng)有力的證據(jù)支持手術(shù)時的播散導(dǎo)致了I期患者的總的生存率較直接拿出腫塊的患者低。對于高度懷疑晚期卵巢癌而不適合手術(shù)的婦女，進(jìn)行腫瘤抽吸可以確定診斷，以便開始進(jìn)行新輔助化療。重復(fù)的影像學(xué)檢查被推薦用于良惡性腫瘤診斷不確定時。對于某些需要手術(shù)干預(yù)的附件包塊的婦女，若存在潛在的增加圍手術(shù)期患病率和死亡率的風(fēng)險，則重復(fù)的檢查較立即手術(shù)相對安全，盡管重復(fù)的頻率尚未知。卵巢癌患者應(yīng)該就診于婦科腫瘤醫(yī)師，可提高總的生存率。妊娠合并附件包塊的發(fā)生率為0.05-3.2%（活產(chǎn)數(shù)）。最常見的類型為卵巢成熟畸胎瘤，卵巢黃體囊腫。惡性腫瘤僅僅占有3.6-6.8%。最常見的腫瘤為生殖細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞或者低度惡性的上皮腫瘤。評估妊娠期附件包塊的方法類似于絕經(jīng)前婦女采用的方法。除陰道超聲外，應(yīng)根據(jù)孕周，結(jié)合經(jīng)腹部超聲，因?yàn)槁殉部赡茈S著孕周而在盆腔外。MRI是一個很好的檢查手段，對胎兒無放射線損傷。在早孕期，CA125達(dá)到高峰，波動在7-251單位/毫升，此后逐步下降。孕期低水平的CA125升高并不預(yù)示著惡性腫瘤。盡管缺乏足夠的證據(jù)，為了避免囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)，在中孕期進(jìn)行手術(shù)是最常用的方式。妊娠期急腹癥的發(fā)生率小于2%。妊娠期的附件包塊發(fā)生惡性和急癥的風(fēng)險都很小，可期待治療。據(jù)報(bào)道，有51-70%的附件包塊可在妊娠后自行消失。對于經(jīng)過術(shù)前充分評估考慮良性腫瘤的患者，腹腔鏡是最好的選擇。一般情況下術(shù)前懷疑惡性腫瘤的患者腹腔鏡手術(shù)應(yīng)視為禁忌，盡管有報(bào)道腹腔鏡用于卵巢癌的分期和治療。一些回顧性研究報(bào)道了腹腔鏡治療附件包塊僅有0%-10%的輕微并發(fā)癥。而當(dāng)包塊為惡性時，伴嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。開腹手術(shù)和腔鏡相比，腔鏡在降低住院天數(shù)、減輕術(shù)后疼痛、減少恢復(fù)期方面有顯著意義。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前診斷，患者年齡及對卵巢和生育功能保留的期望來確定的。絕經(jīng)前婦女的手術(shù)選擇傾向于囊腫切除術(shù)。當(dāng)卵巢組織無法保留時，就需要作單側(cè)卵巢切除或輸卵管卵巢切除?；颊弑仨毐桓嬷獙?cè)卵巢也可能同時累積，良性漿液性腫瘤累積對側(cè)高達(dá)25%，良性畸胎瘤為15%，良性黏液性腫瘤為2-3%。不推薦剖視活檢外觀看來正常的對側(cè)卵巢，因其可能損傷生育功能。圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女可以選擇囊腫切除術(shù)或單側(cè)附件切除術(shù)。對于完成了生育功能的婦女，子宮切除或雙側(cè)附件切除或子宮+附件切除被認(rèn)為是最正確的選擇，因其可避免以后發(fā)生卵巢癌，子宮，宮頸癌的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)在39歲前切除卵巢的婦女發(fā)生冠心病和髓骨骨折的風(fēng)險增高。目前對于保留卵巢所帶來的潛在益處是否超過其風(fēng)險的問題尚無定論。一旦確定為卵巢癌，包括低度惡性腫瘤，不論絕經(jīng)狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式均是全子宮加雙附件切除，并由經(jīng)過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)分期，除了個別絕經(jīng)前婦女要求保留生育功能者例外。當(dāng)絕經(jīng)前婦女患有生殖細(xì)胞腫瘤，1期間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，具有潛在的低度惡性腫瘤細(xì)胞，la期，1-2級的浸潤性癌癥，保守性手術(shù)包括單側(cè)附件切除，甚至是卵巢囊腫剝除術(shù)，看起來與不良的預(yù)后無關(guān)。但這些患者仍需進(jìn)行完全的手術(shù)分期，復(fù)發(fā)率相對來說較低，生育結(jié)局普遍還是可樂觀的。但是該項(xiàng)參與研究的患者數(shù)目較小。手術(shù)醫(yī)師經(jīng)常依賴冰凍結(jié)果來確定手術(shù)方式，冰凍切片的診斷吻合率為72%-88.7%。在包塊大于10厘米的時候，診斷的吻合率降低，因?yàn)榇蟮臉?biāo)本可能存在的樣本誤差。推薦診療策略：（B級證據(jù)）伴有盆腔包塊的無癥狀的婦女，經(jīng)陰道超聲是常規(guī)的影像學(xué)檢查的選擇。；CA125的特異性和陽性預(yù)測價值在絕經(jīng)后婦女高于絕經(jīng)前婦女；單純性囊腫超聲發(fā)現(xiàn)直徑超過10厘米幾乎都是良性腫瘤，可安全隨訪而不干預(yù)；保守性手術(shù)如單側(cè)附件切除