培訓(xùn)資料-護理人員職業(yè)暴露與防護措施

護理人員職業(yè)暴露與防護措施湖南博愛康復(fù)醫(yī)院二病區(qū)陳燕華提綱職業(yè)暴露概念及分類1職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因2血源性職業(yè)暴露后的處理3職業(yè)暴露防護與標準預(yù)防4職業(yè)暴露概念

醫(yī)療職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作過程中意外被經(jīng)血液傳播疾病(主要為乙肝、丙肝、艾滋病)感染者或者病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能感染相應(yīng)傳染病的情況。職業(yè)暴露分類物理性職業(yè)暴露化學(xué)性職業(yè)暴露生物性職業(yè)暴露社會、心理因素

物理性職業(yè)暴露

銳器傷

負重傷

輻射傷

銳器傷

銳器傷是造成護士職業(yè)損傷的主要危險因素。全球每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病。我國是HBV、HCV感染高發(fā)區(qū)，銳器傷后發(fā)生血液、體液傳播疾病的危險性高。0．O04ml污染HBV的血液足以使受傷者感染，HIV污染的銳器刺傷后感染幾率為0．3％、HCV污染的銳器刺傷后感染幾率為1．8％。

造成銳器傷的操作種類構(gòu)成比(%)醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生地點構(gòu)成比(%)造成銳器傷的主要醫(yī)療器具構(gòu)成比(%)負重傷

護理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護理人員健康的突出問題。意大利一項調(diào)查顯示，醫(yī)護人員由于負重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8．4％；長期使用計算機引起的腕管綜合征也較多見;護理人員因站立時間過長導(dǎo)致下肢靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于其他人群。輻射傷化學(xué)性職業(yè)暴露化學(xué)消毒劑

麻醉廢氣

水銀體溫計、血壓計細胞毒性藥物

細胞毒性藥物

日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細胞毒性。在殺傷癌細胞的同時，對人體正常組織細胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險。

化學(xué)消毒劑

護理人員每天要接觸化學(xué)消毒劑(甲醛、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等)。不加防護的長期接觸可導(dǎo)致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關(guān)節(jié)病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統(tǒng)疾病。水銀體溫計、血壓計

水銀是醫(yī)院常見而又容易被忽視的毒性物品。處理不當會對人體產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性。

麻醉廢氣

長期暴露于微量麻醉廢氣污染的環(huán)境中，有引起流產(chǎn)、胎兒畸形和生育力降低的可能。生物性職業(yè)暴露我國每年報告發(fā)生法定傳染病450余萬例，其中多數(shù)可經(jīng)呼吸道和血液等途徑傳播。護理人員接觸患者血液、體液機會多，易發(fā)生生物性職業(yè)暴露。HBV、HCV和HIV是最常見的危險因素，其他還有流感病毒、支原體和變異冠狀病毒等。血液及其成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的病毒含量較高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或體液后感染HIV的幾率為0．1％社會、心理因素

護理人員職業(yè)角色與多種生活角色的經(jīng)常性沖突，構(gòu)成了護理工作的應(yīng)激因素。工作中存在的諸多負性因素，如長期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規(guī)律，工作負荷重、心理壓力超負荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護理人員的心理和工作行為。李小妹等報告，護理人員有情緒疲潰感的占59.1％，無成就感者占53.2％，明顯高出國內(nèi)常模(33％)。社會、心理因素TEXTTEXTTEXT職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因護理人員配備不合理化學(xué)性危害知識匱乏教育培訓(xùn)存在漏洞

常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范護理人員配備不合理TEXTTEXTTEXT化學(xué)性危害知識匱乏

毛秀英等報告，調(diào)查167家醫(yī)院腫瘤化療藥物配置，僅8家醫(yī)院(占4．78％)采用了集中式管理，其余159家(占95．2l％)均采用分散式管理；僅12．15％的醫(yī)院使用全密閉式輸液系統(tǒng)。護士操作時，很少穿防護服、戴護目鏡，正確戴手套者僅為9．58％；還有62．26％的醫(yī)院護士操作時沒有穿隔離衣；136家醫(yī)院使用了不符合要求的敞口容器存放化療廢棄物。教育培訓(xùn)存在漏洞常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范

美國CDC調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后進行暴露后預(yù)防(PEP)可使HIV感染率降低79％，同時PEP具有保護作用，可減少81％的HIV傳播的危險。護理人員在被針刺傷的當時，約86％的人采取一般的消毒措施(碘酒加酒精)，能較規(guī)范處理的僅占4％左右，有0．33％的護士未做任何處理；防護評估不到位的占94％;孫伯英等調(diào)查22所二、三級綜合醫(yī)院，僅有9所醫(yī)院有上報制度，1499名發(fā)生針刺傷后的上報率為21．15％。注射后針頭處理不當(收廢棄針、毀形浸泡、取下針頭及重套針帽)所致針刺傷占刺傷總數(shù)的62．68％

；毛秀英報告：432名發(fā)生針刺傷的實習(xí)護士，在操作不同環(huán)節(jié)的刺傷率分別為操作前25．6％，操作中20．0％，操作后54．4％。王紅紅報告護生實習(xí)6個月就有72．6％的人被刺傷，其中79．4％的是被用過的針頭刺傷。說明護理人員既缺乏管理，又缺乏主動報告意識。職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)職業(yè)暴露操作環(huán)節(jié)吸痰氣管插管咽拭子取樣胃腸鏡纖支鏡口腔科操作等經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)感染途徑針刺、銳器傷粘膜或破損的皮膚具有傳染性血液、體液皮膚粘膜損傷直接接觸血源感染性疾病●血源性病原體職業(yè)暴露可能導(dǎo)致疾病有：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。經(jīng)血液傳播的感染性疾病據(jù)美國CDC統(tǒng)計：每年污染銳器經(jīng)皮損傷醫(yī)務(wù)人員每年約60-80萬例次，護士是針刺傷害的主要群體。一組艾滋病職業(yè)損傷的調(diào)查報告顯示：

6135例針刺損傷，有20例發(fā)生感染（0.33%)；粘膜接觸1143例，1例感染（0.09%）；皮膚接觸2712例,，未發(fā)現(xiàn)感染（0）。職業(yè)暴露血源性感染性疾病發(fā)生率含病毒濃度高的體液:

血液、血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水、胸腹腔積液、腦脊液、滑膜液。含病毒濃度低的體液:唾液、鼻腔分泌物、母乳汗液、淚液、尿液、糞便危險體液職業(yè)暴露的危險概率醫(yī)務(wù)人員因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：

HBV：6%—30%；

HCV：0.4%—1.8%，

HIV：0.3%，血源性職業(yè)暴露后的處理銳器傷后處理流程圖

醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過的銳器損傷預(yù)防用藥沖洗消毒向主管部門報告并填寫職業(yè)暴露表定期追蹤風險評估清洗：及時在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，（禁止進行傷口的局部擠壓）在流動水下清洗傷口10分鐘以上；用洗手液和流動水清洗污染的皮膚；粘膜的暴露以流動水或生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖洗）。消毒：用消毒液，進行傷口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。必要時包扎傷口。

一、局部處理二、報告與記錄發(fā)生職業(yè)暴露報告護士長、科主任、科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護士醫(yī)院感染管理科填寫銳器傷登記報告表3-6份，[自留一份、科室、院感科、護理部（護士）、藥房（需藥物治療者）、防?？疲ㄐ桀A(yù)防接種者）】組織評估風險醫(yī)務(wù)科報告記錄內(nèi)容1、暴露人個人資料2、時間、地點、經(jīng)過3、暴露方式與經(jīng)過4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等）6、損傷器具類型7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療8、處理方法及處理經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；報告記錄內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，風險評估的步驟：1、暴露程度分級：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時間、部位等分三級；2、暴露源分級：病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。3、確定是否實施預(yù)防性用藥方案。醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）2004.6職業(yè)暴露于HIV后危險程度評估確定暴露級別一級暴露二級暴露三級暴露（部位、深度、暴露時間）確定暴露源級別低傳染性高傳染性情況不明決定是否用藥與用藥方案（病毒載體量、CD4水平）四、血源性職業(yè)暴露后預(yù)防性治療暴露后如需預(yù)防性治療愈早愈好一、暴露于HBV醫(yī)務(wù)人員HBSAb（-）HBSAg(-)未接種乙肝疫苗HBsAb（-）HBsAg(-)接種后無抗體產(chǎn)生HBSAb（+）定量＜

100iu/ml,①肌注HBIG200u

（24h內(nèi)）②一周后完成乙肝疫苗全套注射①肌注HBIG200u

（24h內(nèi)）②強化注射乙肝疫苗一次HBSAb（+）定量＞100iu/ml,；或HBSAg(+)不需進一步處理

目前尚無統(tǒng)一預(yù)防用藥標準。

有專家建議：可酌情應(yīng)用干擾素+利巴韋林聯(lián)合治療。二、暴露于HCV可預(yù)防性注射長效青霉素240萬U/次，每周1次，連續(xù)2～3周。暴露后三個月追蹤TP梅毒初篩試驗（UCR）

[快速血漿反應(yīng)素試驗（RPR）]梅毒確診試驗（TPPA）

[梅毒螺旋體特異抗體測定（凝集、印跡法）]三、暴露于梅毒根據(jù)暴露級別及暴露原的病毒載量，選用預(yù)防方案。四、暴露于HIV※暴露后HBV感染的監(jiān)測：半年內(nèi)每月查肝功、乙肝二對半?！┞逗驢CV感染的監(jiān)測：暴露后1、3、6、9個月、1年定期追蹤肝功、丙肝抗體（Anti-HCV）職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測※暴露后HIV感染的監(jiān)測：暴露后的0、4、8、12周及6個月和12月后檢測HIV抗體，有條件時可作HIVP24抗原和HIVRNA測定。并監(jiān)測所用藥物不良反應(yīng)，如血常規(guī)、肝腎功能等.職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測暴露于HIV后預(yù)防用藥評估暴露級別

暴露源級別

一級暴露暴露源輕度

不需預(yù)防用藥

二級暴露暴露源輕度

一級暴露暴露源重度

基本用藥程序

二級暴露暴露源重度

三級暴露暴露源輕度、重度強化用藥程序

暴露級別不明暴露源級別不明基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天強化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天。HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性治療一旦決定預(yù)防性用藥應(yīng)當在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應(yīng)當實施預(yù)防性用藥。五、提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測發(fā)生職業(yè)暴露，感染管理部門要對血清學(xué)結(jié)果進行跟蹤隨訪，并做好隨訪登記。每半年對全院醫(yī)護人員職業(yè)暴露情況（特別是HIV）匯總上報。每年對職業(yè)暴露資料進行分析總結(jié)，找出危險因素，提出安全防范建議。

標準預(yù)防是指認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染，是否接觸黏膜與非完整的皮膚，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施

手衛(wèi)生：洗手和手消毒；戴手套；適時戴口罩、穿隔離衣、防護服、鞋套；醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時，應(yīng)當戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；處理所有的銳器時應(yīng)當特別注意，防止被刺傷；對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當采取正確的消毒措施標準預(yù)防的具體措施洗手

控制感染最有效、最方便、最經(jīng)濟的方法但要能夠經(jīng)常適時的洗手什么時候洗手?直接接觸病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不論是否戴手套，進行侵入性操作前；接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后；

護理病人從污染部位移到清潔部位時；接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設(shè)備）；

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法——

洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦

第