醫(yī)學(xué)知識(shí)一M膽堿受體阻斷藥

要求：掌握阿托品的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)熟悉山莨菪堿、東莨菪堿及阿托品的合成代用品的作用特點(diǎn)一、M膽堿受體阻斷藥阿托品阿托品(atropine)[作用機(jī)制]

阿托品與M受體只有親和力，但無內(nèi)在活性，故不能激動(dòng)受體，反而阻斷ACh或其他M膽堿受體激動(dòng)藥與受體結(jié)合，競爭性地拮抗它們對(duì)M受體的激動(dòng)作用。[藥理作用與臨床應(yīng)用]阿托品的作用廣泛，不同效應(yīng)器官對(duì)其敏感性不同。隨著劑量增加，可依次出現(xiàn)：腺體分泌減少瞳孔擴(kuò)大和調(diào)節(jié)麻痹心跳加快胃腸道及膀胱平滑肌抑制大劑量可出現(xiàn)中樞癥狀[藥理作用]1.抑制腺體分泌——小劑量(0.3-0.5mg)

唾液腺、汗腺最敏感→口干、皮膚干燥

支氣管腺體較敏感→呼吸道分泌減少對(duì)胃酸的分泌影響較小

唾液、汗>呼吸道、淚>胃液>>>胃酸

1．抑制腺體分泌

全身麻醉前給藥：減少麻醉藥刺激引起的呼吸道及唾液分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及發(fā)生吸入性肺炎。嚴(yán)重盜汗(如肺結(jié)核)流涎癥(如金屬中毒和帕金森癥)。[臨床應(yīng)用]2.擴(kuò)瞳、升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹

(1)擴(kuò)瞳

（－）瞳孔括約肌上的M受體，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌功能占優(yōu)勢。[藥理作用](2)升高眼內(nèi)壓

瞳孔擴(kuò)大→虹膜退向四周邊緣→前房角間隙變窄→阻礙房水回流。(3)調(diào)節(jié)麻痹

（－）睫狀肌的M受體→睫狀肌松弛→懸韌帶拉緊→晶狀體變扁平→屈光度降低→不能將近距離的物體清晰地成像于視網(wǎng)膜上→視近物模糊不清，只適于看遠(yuǎn)物

2．眼科應(yīng)用：虹膜睫狀體炎：使虹膜括約肌和睫狀肌松弛，活動(dòng)減少，有利消炎和止痛；與毛果蕓香堿交替使用還可預(yù)防虹膜與晶狀體粘連和發(fā)生瞳孔閉鎖。驗(yàn)光配鏡：使睫狀肌的調(diào)節(jié)功能充分麻痹，晶狀體充分固定，可準(zhǔn)確測定晶狀體的屈光度。檢查眼底：擴(kuò)瞳以利檢查。[臨床應(yīng)用]

3．松弛內(nèi)臟平滑肌

當(dāng)平滑肌處于過度活動(dòng)或痙攣時(shí)，其松弛作用最顯著?？梢种莆改c道平滑肌痙攣，降低蠕動(dòng)的幅度和頻率可降低尿道、膀胱逼尿肌的張力和收縮幅度；可解除由藥物引起的輸尿管張力增高對(duì)膽囊、膽道、子宮平滑肌的作用較弱[藥理作用][臨床應(yīng)用]3.解除平滑肌痙攣：內(nèi)臟絞痛胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀，療效較好對(duì)膽絞痛及腎絞痛的療效較差，故常與鎮(zhèn)痛藥哌替啶合用，以增強(qiáng)療效。小兒遺尿癥

4．對(duì)心血管系統(tǒng)的作用興奮心臟

阻斷心臟的M受體，可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，較大劑量時(shí)，能使心率加快和傳導(dǎo)加速。[藥理作用]4．緩慢型心律失常：迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、房室阻滯等。

急性心梗引起的竇性或房室結(jié)性心動(dòng)過緩。[臨床應(yīng)用]5.擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)

治療量：單用無明顯影響。大劑量：擴(kuò)張皮膚血管，出現(xiàn)潮紅、溫?zé)岬劝Y狀原因：與其抗膽堿作用無關(guān)，可能是阿托品升溫后的代償或直接擴(kuò)血管作用)在病理情況下，對(duì)痙攣的小血管有明顯的解痙作用，可改善微循環(huán)，恢復(fù)重要器官的血流供應(yīng)[藥理作用]

5．抗休克——感染中毒性休克大劑量阿托品：解除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)，增加重要器官組織的血流灌注量。對(duì)休克伴高熱或心率過快者不用阿托品阿托品副作用較多，多用山莨菪堿取代之。[臨床應(yīng)用]6．中樞興奮作用

興奮延腦和高位的大腦中樞:常用量(0.5-1.0mg)：輕度興奮迷走神經(jīng)中樞，使呼吸速率加快，偶見呼吸深度增加劑量增加至2-5mg：興奮作用增強(qiáng)，焦躁不安、多言、譫妄；中毒劑量(10mg以上)：常產(chǎn)生幻覺、定向障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)和驚厥等。嚴(yán)重中毒時(shí)，可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷及延髓麻痹而死亡

6.解救有機(jī)磷酸酯類中毒

[臨床應(yīng)用]不良反應(yīng)及中毒一般反應(yīng):口干、視物模糊、擴(kuò)瞳(畏光)、心動(dòng)過快、皮膚干燥潮紅等(阿托品化:面紅,興奮,脈速,瞳孔輕度擴(kuò)大)中毒:

散瞳,心悸,煩躁,發(fā)熱,譫妄,小便困難,腸脹氣──幻覺,驚厥──昏迷,呼吸麻痹(最低致死量80-130mg，兒童10mg)禁忌癥:青光眼,前列腺肥大，阿托品中毒解救清除藥物（洗胃、導(dǎo)瀉）,可用擬膽堿藥（毛果蕓香堿、新斯的明）對(duì)抗外周癥狀。中樞興奮癥狀明顯者，可用地西泮對(duì)抗。用冰袋、乙醇擦浴降低體溫，尤其對(duì)兒童特別重要

東莨菪堿（scopolamine）特點(diǎn)

1.抑制腺體較阿托品強(qiáng)；

2.散瞳和調(diào)節(jié)麻痹作用快、強(qiáng)、消失快

3.中樞抑制作用較強(qiáng)（可通過BBB）臨床用于

1.麻醉前給藥

2.防暈止吐

3.帕金森?。埩?qiáng)直，運(yùn)動(dòng)減少，震顫，體位不穩(wěn)）山莨菪堿（anisodamine）

天然品654,人工合成品654-2特點(diǎn)：1.對(duì)平滑肌和心血管的作用比阿托品稍弱2.解除血管痙攣，改善微循環(huán)3.中樞興奮作用弱不易通過BBB4.對(duì)眼和腺體的作用僅為阿托品的1/20～1/10

臨床取代阿托品治療內(nèi)臟絞痛和各種感染性休克禁忌癥同阿托品合成擴(kuò)瞳藥：后馬托品（hoatropine）擴(kuò)瞳作用與調(diào)節(jié)麻痹作用短暫合成解痙藥：溴丙胺太林胃復(fù)康伴焦慮潰瘍患者胃壁細(xì)胞M1受體阻滯藥：哌侖西平（prienzepine）二、阿托品的合成代用品2024/3/226二、N膽堿受體阻斷藥N1膽堿受體阻斷藥

(神經(jīng)節(jié)阻滯藥)N膽堿受體阻斷藥

N2膽堿受體阻斷藥

(骨骼肌松弛藥)

（一）神經(jīng)節(jié)阻滯藥（ganglionicblockingdrugs）能選擇性競爭性與N1-R結(jié)合，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)的傳導(dǎo)。代表藥：美加明（mecamylamine），樟磺咪芬（trimetaphancamsilate）

所有的交感、副交感神經(jīng)全部被阻斷心血管：心輸出量降低、血管舒張，血壓胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺體：便秘，口干，擴(kuò)瞳、尿潴留重度高血壓藥理作用臨床應(yīng)用（二）骨骼肌松弛藥

除極化型肌松藥：琥珀酰膽堿非除極化型肌松藥：筒箭毒堿、泮庫溴銨一、除極化型肌松藥與骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與Ach相似但較持久的除極，使N2受體不能對(duì)Ach起反應(yīng)。琥珀酰膽堿（succinylcholine）肌松作用作用快、短，易于控制。靜脈注射10~30mg琥珀膽堿后，1min出現(xiàn)作用，2min達(dá)高峰，5min作用消失。琥珀膽堿在體內(nèi)被血漿AchE水解。臨床應(yīng)用藥理作用1.氣管內(nèi)插管、氣管鏡、食道鏡等短時(shí)的操作2.淺麻